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Introducción
La fractura supracondílea humeral se define como la pérdida de solución de continuidad en la metáfisis distal del húmero, por encima de los cóndilos y proximal a la línea fisaria; sitio que es más delgado por la localización de la fosa coronoidea y olecraneana.1 Es la fractura más frecuente del codo en los niños y comprende del 50 a 70% de los casos.1,2 Se presenta más comúnmente en los niños de entre cuatro y siete años. El codo representa la segunda fractura más frecuente de la población pediátrica, hasta un 18% de incidencia.2
Las fracturas supracondíleas constituyen el 3% de todas las fracturas pediátricas.3 Su prevalencia es el doble en varones y el brazo izquierdo es afectado con mayor frecuencia. El mecanismo de lesión típico es la caída con el codo en hiperextensión, que se presenta clínicamente con edema, dolor y limitación de los arcos de movimiento del codo.1,2,4 El diagnóstico se realiza con radiografías anteroposterior y lateral de codo; que muestran un trazo de fractura en la región metafisaria distal del húmero. (Imagen 1)
Fotografía tomada del sistema de Rayos X del ISSSTE Zaragoza (Autor: Dr. Félix Gustavo Mora Ríos)
Imagen 1 Fractura supracondílea
La clasificación más usada para las fracturas supracondíleas es la de Gartland que indica tipo I para las fracturas no desplazadas,1 tipo II para fracturas anguladas y desplazadas con pared posterior intacta y tipo III para fracturas que presentan completo desplazamiento con pérdida de contacto de corticales.1,2,5
El tratamiento de las fracturas supracondíleas del húmero tiene como meta la reducción estable de la fractura con adecuada alineación hasta la consolidación del hueso para evitar complicaciones.3 Las fracturas tipo I de Gartland pueden ser tratadas con inmovilización durante tres a cuatro semanas. Sin embargo, las fracturas tipo II o III requieren reducción con fijación interna por vía abierta o percutánea.2,6,7
El tiempo adecuado de tratamiento de estas fracturas aún no se ha determinado, no obstante, algunos autores recomiendan su reducción y fijación dentro de las primeras ocho a doce horas; de lo contrario aumenta la dificultad de reducción cerrada y por lo tanto la necesidad de reducción abierta se incrementa hasta un 33%.2,7-9
Son numerosas las formas de tratamiento, van desde la reducción y aplicación de un yeso, uso de tracción, reducción cerrada y osteosíntesis con agujas en diferentes configuraciones, hasta la reducción abierta. La reducción cerrada y osteosíntesis con agujas de Kirschner es la que más se utiliza actualmente, fue descrita por Swenson en 1948 y popularizada por Casiano en 1961. Tiene resultados superiores a los no quirúrgicos en las fracturas supracondíleas de húmero desplazadas.10-12
La reducción cerrada con clavillos percutáneos de Kirschner en disposición lateral o cruzada se ha popularizado hasta convertirse en el método más ampliamente aceptado en la actualidad (Imagen 2 y 3).1,12-14
Fotografía tomada en el transoperatorio de paciente pediátrico en el ISSSTE Zaragoza (Autor: Dr. Félix Gustavo Mora Ríos)
Imagen 2 Colocación de clavillos Kirschner de forma cruzada
Fotografía tomada del sistema de rayos X del ISSSTE Zaragoza (Autor: Dr. Félix Gustavo Mora Ríos)
Imagen 3 Colocación de clavillos Kirschner de forma lateral
Las lesiones asociadas generalmente son causadas por las relaciones anatómicas cercanas, por ejemplo; el edema que puede ocasionar lesiones vasculares (0.5%) o nerviosas.15 El riesgo de lesión neurovascular asociado a las fracturas supracondíleas desplazadas se ha reportado hasta el 49%, presentando compromiso vascular en el 3-19% principalmente cuando presenta desplazamiento posterolateral. Tan solo la reducción anatómica temprana permite que regrese el pulso y los signos de perfusión adecuados en el 53-72% de estos pacientes.2,16,17 En forma inicial estas fracturas se inmovilizan con una férula provisional con el codo flexionado a 20-30 grados. Es importante evitar la flexión o la extensión excesiva en esta inmovilización, porque puede provocar un deterioro neurovascular añadido.10
La reducción y enclavado percutáneo con dos clavillos de Kirschner introducidos por el lado externo acompañado de un yeso braquipalmar a 90°, proporciona mejor estabilidad sin riesgo de lesiones en el nervio cubital, el cual puede producirse con la colocación de clavillos cruzados.3,18
La Guía de Práctica Clínica recomienda para la elección del tratamiento de las fracturas cerradas tipo II y III de Gartland usar clavos percutáneos y protección con férula braquipalmar,19 y para las fracturas irreductibles con lesión neurovascular o fracturas abiertas se recomienda la reducción abierta con fijación.15,19
El cúbito varo es la complicación angular más frecuente de la fractura supracondílea de húmero, y se reporta hasta en el 58% de los pacientes no operados.2 Sin embargo, las técnicas modernas de tratamiento han disminuido de manera sustancial las tasas de consolidación defectuosa y de síndrome compartimental1. En consecuencia, las fracturas supracondíleas de codo Gartland tipo II y III en pacientes pediátricos se deben considerar como urgencias quirúrgicas.14,15,20
El presente estudio fue realizado con el objetivo de evaluar y demostrar que la colocación de clavillos Kirschner en forma lateral presenta diferente evolución en comparación con los clavillos utilizados en forma cruzada en el manejo de las fracturas supracondíleas de codo en pacientes pediátricos. Tomando en cuenta las complicaciones inmediatas y tardías posquirúrgicas en los pacientes tratados con ambas técnicas.
Material y métodos
Se realizó un estudio prospectivo, observacional, en donde se evaluó a 44 pacientes operados con colocación de clavillos Kirschner, secundario a una fractura supracondílea humeral, realizado en el periodo comprendido de mayo del 2018 a mayo de 2022, siendo aleatoria la técnica quirúrgica utilizada en cada uno de los pacientes.
Los criterios de inclusión involucraron a todos los pacientes menores de 17 años que presentaron una fractura supracondílea Gartland tipo II y III. En cuanto a los criterios de exclusión fueron todos aquellos pacientes que recibieron un manejo conservador, con fractura expuesta o con datos de infección activa.
Previo consentimiento informado por escrito y explicado de forma verbal a los familiares responsables de los pacientes, se llevó a cabo la recolección de datos mediante la exploración física a las 24 horas posquirúrgicas y a los 6 meses posteriores al tratamiento quirúrgico (Tabla 1).
Tabla 1 Sábana de datos
| Número de Paciente | Sexo F/M | Edad | Extremidad derecha si/no | Extremidad Izquierd si/no | Gartland Tipo II Si/no | Gartland Tipo III Si/no | Clavos Lateral Si/no | Clavos Cruzado Si/no | Evolució pos qx buena | Evolució regular | Evolució mala |
Posteriormente se dividió la muestra en dos grupos: Grupo 1 correspondiente a los pacientes con inserción de clavillos Kirschner de forma cruzada y Grupo 2 representado por los pacientes con tratamiento e inserción de clavillos Kirschner de manera lateral. De esta manera se realizó una evaluación posquirúrgica a cada uno de ellos por medio de una escala ya determinada. Dependiendo de los puntajes obtenidos se pudieron clasificar en evolución buena (1-4 puntos), regular (5-8 puntos) y mala (9 a 15 puntos) (Tabla 2) [Tabla de evaluación propuesta por el Dr. Félix Gustavo Mora Ríos en su tesis del 2020].
Tabla 2 Sistema de captación de la información
| Hoja Individual | Paciente # | |||
| Nombre: | ||||
| Cédula RFC: | ||||
| Edad: | ||||
| Sexo: | Masculino | Femenino | ||
| Fractura Supracondílea | Extremidad Afectada | |||
| Tipo II | Tipo III | Derecha | Izquierda | |
| Clavillos | Clavillos Kirschner | |||
| Kirschner | Cruzados | |||
| Laterales | ||||
| Factores de evolución posquirúrgica/ Tempranos. | Categoría | Puntaje | ||
| Afección del nervio cubital | Lesión nerviosa Sunderland IV-V =2 | Lesión nerviosa Sunderland I-III =1 | Ausente=0 | |
| Afección del nervio radial | Lesión nerviosa Sunderland IV-V =2 | Lesión nerviosa Sunderland I-III =1 | Ausente=0 | |
| Afección del nervio mediano | Lesión nerviosa Sunderland IV-V=2 | Lesión nerviosa Sunderland I-III=1 | Ausente=0 | |
| Afecciones vasculares | Presentes=1 | Ausentes=0 | ||
| Síndrome compartimental | Presente=1 | Ausente=0 | ||
| Total: | ||||
| Factores de evolución post quirúrgica/Tardíos. | Categoría | Puntaje | ||
| Dolor | Escala Visual Análoga 7-10=2 | Escala Visual Análoga 4-6=1 | Escala Visual Análoga 0-3=0 | |
| Movilidad a la extensión | Completa 0°-10°=0 | Limitada >10°=1 | Ausente=2 | |
| Movilidad a la flexión | Completa 140°-150°=0 | Limitada <140°=1 | Ausente=2 | |
| Cubito varo | > 20°=2 | 11-20°=1 | <10°=0 | |
| Cubito valgo | >14°=2 | 8-14°=1 | <7°=0 | |
| Afección del nervio cubital | Lesión nerviosa Sunderland IV-V=2 | Lesión nerviosa Sunderland I-III=1 | Ausente=0 | |
| Afección del nervio radial | Lesión nerviosa Sunderland IV-V=2 | Lesión nerviosa Sunderland I-III=1 | Ausente=0 | |
| Afección del nervio mediano | Lesión nerviosa Sunderland IV-V=2 | Lesión nerviosa Sunderland I-III=1 | Ausente=0 | |
| Tipo II de Gartland | Si=1 | No=0 | ||
| Tipo III de Gartland | Si=2 | No = 0 | ||
| Total: | ||||
| Puntaje Total: | ||||
| Evolución pos qx Buena | Puntaje: 1 a 4 | |||
| Evolución pos qx Regular | Puntaje: 5 a 8 | |||
| Evolución pos qx Mala | Puntaje: 9 a 15 | |||
Herramienta de Evaluación posquirúrgica propuesta con el Dr. Mora Ríos Félix Gustavo en su tesis “Evolución Postquirúrgica de la colocación de clavillos Kirchner en fracturas supracondíleas de húmero en pacientes pediátricos” en el año 2020.
Al desarrollar dicho estudio, se realizó una comparación de ambas técnicas quirúrgicas de acuerdo con su evolución y presencia de complicaciones posquirúrgicas tempranas y tardías, para la evaluación de la mejoría clínica de los pacientes intervenidos. Por lo que se determinó que la mejor prueba a utilizar es la de Mann-Whitney que no toma en cuenta la igualdad en la cantidad de datos obtenidos para una u otra variable.
Se establece como hipótesis que la colocación de clavillos Kirschner en forma lateral para el tratamiento de las fracturas supracondíleas de húmero en pacientes pediátricos presenta mejores resultados funcionales y menos complicaciones y estableciendo como hipótesis nula que los resultados se deben al azar y no a la técnica.
Resultados
Al realizar la comparación de los datos obtenidos, se observa que se puede rechazar la hipótesis nula con una inferencia menor de 0.05 y con un valor de 0.00244 de Z según Mann-Whitney, indicando que las diferencias encontradas entre los 2 tipos de posicionamiento de clavillos Kirschner no se deben al azar. Esto significa que la diferencia de puntajes obtenidos para la evolución quirúrgica si se puede atribuir al posicionamiento de los clavillos, y dado a que es un método no paramétrico podemos decir que la variable que presenta una mejor mediana es la técnica de posicionamiento de los clavillos en forma lateral, indicando que este tipo de posicionamiento es mejor que el cruzado.
Al comparar los miembros operados y los dos tipos diferentes de posicionamiento de los clavillos Kirschner, ambos miembros rechazan la hipótesis nula con un valor de 0.03 para el miembro izquierdo y 0.045 para el miembro derecho, es decir que la mejoría encontrada en la evolución posquirúrgica no se debe al azar sino al posicionamiento de los clavillos en ambos miembros. Por lo tanto, fue mejor en aquellos miembros operados con la colocación de los clavillos en forma lateral con una mediana de 1 para el miembro izquierdo y derecho, en contra de aquellos colocados de manera cruzada con mediana de 2 para los miembros izquierdos, y 2.5 para los miembros derechos.
Al comparar los géneros en cada tipo de colocación de los clavillos, en cuanto al posicionamiento de forma lateral no se pudo rechazar la hipótesis nula con valor de 0.58 mientras que en el posicionamiento de forma cruzada si se rechaza la hipótesis nula con un valor de 0.02088, es decir, que por el posicionamiento cruzado de los clavillos las mujeres tuvieron una mejor evolución posquirúrgica con una mediana de 2. Se incluyeron 44 pacientes que se encontraban dentro de las edades de 1 a los 17 años. De esta muestra, el 70% eran hombres y 30% mujeres. (Figura 1). Sin embargo, al realizar una comparación de la evolución posquirúrgica entre las edades, no hubo diferencia significativa entre ellas con un valor de p de 0.128.
Figura 1 Población de participantes operados con clavillos Kirschner cruzados y laterales posoperados de fractura supracondílea humeral
Igualmente se comparó por género la evolución posquirúrgica del método de colocación, en donde no se pudo observar diferencia significativa en cuanto al género femenino y la colocación de los clavillos con una p de 0.111. (Figura 2)
Figura 2 Diferencia de evolución posquirúrgica según el género por colocación de clavillos Kirschner de manera cruzada
En cuanto al género masculino si hubo diferencia significativa con el posicionamiento de los clavillos, con una p de 0.003. Demostrando que la evolución posquirúrgica era mejor en aquellos del género masculino en donde los clavillos estaban colocados de manera lateral (Figura 3).
Figura 3 Diferencia de evolución posquirúrgica según el género masculino por colocación de clavillos Kirschner
En cuanto a los miembros operados y el puntaje de evolución posquirúrgica se pudo observar que el posicionamiento de los clavillos si hacia diferencia significativa con la evolución, observándose que la colocación de los clavillos de forma lateral fue mejor para ambos miembros, izquierdo y derecho, con una p de 0.03 y 0.045 respectivamente y con una mediana de 1 para ambos (Figura 4).
A: miembro izquierdo, B: miembro derecho.
Figura 4 Diferencia de evolución posquirúrgica según el miembro lesionado por colocación de clavillos Kirschner
Dentro de las complicaciones tempranas posquirúrgicas se presentó la afección del nervio cubital, afección del nervio radial y afección del nervio mediano. Sin embargo; al hacer una comparativa entre los posicionamientos de los clavillos, se pudo observar la afección del nervio cubital con mayor incidencia en la posición cruzada con 33.3% y la afección del nervio mediano con una mayor incidencia en la posición cruzada con el 16.67% (Figura 5).
Figura 5 Evolución posquirúrgica en aquellos pacientes con diferente posicionamiento de clavillos Kirschner y con clasificación Gartland III
Aparte de las complicaciones tempranas también se presentaron complicaciones tardías que incluyeron la presencia de dolor, limitación de la movilidad en extensión, cúbito valgo, cúbito varo, afección del nervio cubital, afección del nervio radial y afección del nervio mediano. Al realizar la comparativa entre estas complicaciones y el posicionamiento de los clavillos, la única que obtuvo diferencia significativa fue la presentación de cúbito varo con un valor de p de 0.00596, presentando mayor incidencia con el posicionamiento cruzado mientras que una menor con el posicionamiento de forma lateral (Figura 6).
Discusión
Las fracturas supracondíleas humerales representan una entidad de gran importancia, tanto por su frecuencia como por el hecho de que condiciona a los pacientes pediátricos a realizar sus actividades diarias y mantener un desarrollo locomotor adecuado de la extremidad. Al mismo tiempo, las secuelas residuales resultantes de esta lesión alteran la biomecánica normal del codo y predispone al desarrollo de cambios degenerativos y funcionales en dicha articulación. Las fracturas supracondíleas de húmero que requieren manejo quirúrgico se resuelven mediante la reducción cerrada o abierta y colocación de clavillos Kirschner en forma cruzada o lateral, siendo la forma cerrada la de elección; dichas técnicas pueden ocasionar lesión nerviosa al momento de la colocación percutánea del clavillo hasta en el 63% de los casos, siendo reportada la colocación en forma cruzada la que tiene mayor porcentaje de presentación y además se reportan resultados tardíos desfavorables en cuanto a la angulación , siendo la deformidad en valgo la más frecuente.
Los resultados obtenidos se relacionan y apoyan lo reportado por la literatura internacional: que la colocación de clavillos Kirschner como tratamiento quirúrgico es el tratamiento de elección pero que de acuerdo con su posicionamiento condicionan una variante en los resultados, corroborando que en ambas técnicas se presentan las mismas complicaciones, pero con menor frecuencia cuando se colocan de manera lateral.
Pese a lo reportado en un artículo de la revista Acta Ortopédica Mexicana por el Dr Humberto Delgado en el 2004 en cuanto a la estabilidad en el tratamiento con colocación de clavillos cruzados y que por ellos se prefería esta técnica, en este estudio se observa que no otorga mayor estabilidad versus a su colocación lateral y que pone en riesgo la integridad nerviosa de la extremidad tratada.
Conclusiones
Para el presente estudio, se considera que una colocación de clavillos Kirschner de forma lateral sin importar el miembro, edad, género o clasificación, lleva una mejor evolución posquirúrgica con menos complicaciones tempranas y tardías, mostrando resultados favorables en la consolidación, angulación e integridad nerviosa.
