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Manejo anestésico del paciente con quemaduras
El Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica reportó que para el 2013 se presentó un total de 126,786 nuevos casos de quemaduras en México, siendo el Instituto Mexicano del Seguro Social el que atendió el 65.5%, Secretaría de Salud el 21.4% y el resto se lo repartió el ISSSTE, PEMEX y otras instituciones. Los grupos más afectados son de 25 a 44 años con 43,000 casos aproximadamente, seguido de los niños de uno a cuatro años con 13,864 casos. La mayoría de las quemaduras son accidentes prevenibles con un alto grado de mortalidad, costos y discapacidad1.
El objetivo de este trabajo es poner a consideración de los anestesiólogos interesados los conceptos actuales relacionados con la fisiopatología y manejo perioperatorio del paciente quemado, con la finalidad de obtener el mejor resultado y el menor número de secuelas.
1. Valoración preoperatoria
a) Fisiopatología de las quemaduras
La respuesta inflamatoria que se produce ante una quemadura extensa (mayor de 30% superficie corporal SCQ) produce la exposición continua y por mucho tiempo a mediadores inflamatorios (Tabla 1). El efecto sistémico de esta exposición progresa de la siguiente manera: fase de choque por quemaduras (fase aguda o Ebb), que corresponde a las primeras 48 a 72 horas2. La fase hipermetabólica (fase Flow), que inicia en la primera semana y puede durar varios años, dependiendo de la extensión y complicaciones3. Por último, esta fase de secuelas de una quemadura acompañan al paciente para toda su vida. Es por eso que durante la valoración preoperatoria debemos enfocarnos en la fase de evolución, interrogatorio y exploración para determinar qué otras enfermedades o traumas acompañan al paciente4.
Tabla 1: Mediadores inflamatorios y cardiovasculares en quemaduras.
| Mediador | Efecto central y tisular |
| Histamina, prostaciclina, prostaglandinas, tromboxanos bradicinina, serotonina | Hipotensión, aumento de permeabilidad, vasodilatación |
| Leucotrienos | Hipertensión pulmonar |
| Catecolaminas | Disfunción cardíaca y daño tisular |
| Angiotensina, vasopresina y factor agregante de plaquetas | Elevación de presión, isquemia gastrointestinal y vasoconstricción |
b) Lesión por inhalación
La lesión por inhalación representa un aumento de la probabilidad de muerte de más del 30%. El estudio diagnóstico por excelencia es la broncoscopía, que evidenciará diferentes grados de daño (Tabla 2)5. Por otro lado, el número de comorbilidades tiene una asociación con la estancia hospitalaria y sobrevida (Tabla 3)6.
Tabla 2: Grados de lesión por inhalación por broncoscopía.
| Grado | Clasificación | Daño |
|---|---|---|
| 0 | No hay lesión | Sin alteraciones |
| 1 | Lesión leve | Eritema |
| 2 | Lesión moderada | Eritema, broncorrea, depósitos carbonáceos |
| 3 | Lesión severa | Broncorrea, úlceras |
| 4 | Daño masivo | Necrosis |
c) Evaluación clínica
El choque por quemaduras es mixto (hipovolémico, distributivo y cardiogénico). Lo esperado en la valoración durante la fase aguda sería encontrar paciente con bajo gasto cardíaco, hematocrito elevado, oliguria, acidosis metabólica, disminución de la saturación venosa de oxígeno, síndrome compartimental, mioglobulinuria, alteración del estado de alerta, falla respiratoria y renal4.
Durante la fase hipermetabólica, el paciente presentará aumento del gasto cardíaco, frecuencia cardíaca y presión arterial, también observamos aumento de la gluconeogenia, hígado graso, alteración del metabolismo hepático, disminución de la hematopoyesis, tiempos de coagulación prolongados, anemia, inmunosupresión, edema pulmonar, neumonía, falla renal, catabolismo muscular acelerado, hipoalbuminemia, desnutrición, resistencia a la insulina, sepsis, falla orgánica múltiple4. La valoración de esta etapa debe enfocarse en los posibles tratamientos administrados para mitigar la respuesta hipermetabólica: beta-bloqueador, infusión de insulina, hipoglucemiantes orales, uso de anabólicos, alfa 2-agonistas, antibióticos, analgésicos, etcétera7,8. Así también, los procedimientos quirúrgicos son frecuentes con alto grado de sangrado, por lo que debe tomar precauciones solicitando un número adecuado de derivados sanguíneos, basado en un cálculo de sangrado esperado (Tabla 4)9.
2. Vía aérea (VA) en quemaduras
Durante una quemadura grave, el abordaje de la VA es prácticamente obligatorio, y la dificultad estará asociada directamente al trauma y en modo secundario al tratamiento y a las complicaciones asociadas al abordaje continuo; es decir, que los pacientes gran quemado pasarán por vía aérea difícil (VAD) en algún momento del largo tratamiento9,10.
a) Valoración de vía aérea
El trauma directo en cabeza, las quemaduras en cara o vía aérea, lesión por inhalación, el sangrado, vómito, exudado, inestabilidad hemodinámica y el edema asociado a la resucitación de líquidos son los primeros factores por los que se debe realizar una intubación4. El término intubación profiláctica11 está diseñado para aquellos pacientes con riesgo de edema, en donde lo que se busca es colocar el tubo endotraqueal del tamaño y características más adecuadas antes de que el calibre de la VA disminuya. Los factores para predecir probabilidad de edema son: a) quemaduras mayores del 50% SCQ, b) quemadura en cara, cuello, tórax y abdomen circunferencial, c) necesidad de altas dosis de opioide, d) traslados de larga distancia a unidad de quemados y e) dificultad para la deglución o respiración12. Actualmente, existe evidencia de que sólo utilizar indiscriminadamente los criterios clínicos anteriores lleva a intubación innecesaria de más de un tercio de todos los pacientes que actualmente se les coloca un tubo endotraqueal13. Se sugiere actuar más prudentemente e iniciar con un apoyo con oxígeno por mascarilla facial con reservorio y sólo realizar la intubación al primer dato de dificultad respiratoria en aquellos pacientes con los factores de riesgo y/o inestabilidad hemodinámica13.
b) Manejo de vía aérea
La intubación repetida de la vía aérea para todos los eventos quirúrgicos aumenta el riesgo de desarrollar estenosis traqueal4. El vaciamiento gástrico está disminuido en los pacientes con lesión extensa; se consideran estómago lleno. La VAD está asociada a ventilación difícil por todos los factores relacionados a no poder hacer sellado de la mascarilla facial (Figura 1) como son: quemaduras, exudado, apósitos, vendajes, cremas, sondas, sangrado, deformidad, etcétera11. Con el paso del tiempo, las contracturas hacen aparición y la extensión del cuello, subluxación mandibular y la apertura oral generan el punto crítico de la VAD; la intubación difícil tiene mayor relación con las contracturas de las heridas. Usar los predictores para diagnosticar VAD puede generar error, ya que la VA se encuentra distorsionada. Use los criterios diagnósticos con precaución y ponga énfasis en la historia clínica, enfóquese en las intubaciones más recientes para predecir el grado de dificultad con base en complicaciones previas o posible mejoría en el manejo4,11.
Recuerde que los dispositivos supraglóticos de rescate pueden ser difíciles de colocar, principalmente cuando la apertura oral es muy limitada. Siempre que sea necesaria la intubación de la VA de un gran quemado, pida ayuda de inicio y cuente con diversas habilidades para realizar intubación (despierto, retrógrada, etc.) así como de varios equipos para resolver las dificultades (cánulas de Guedel, laringoscopios con varios tipos de hojas, guía metálica, videolaringoscopio, fibroscopio)4,9.
3. Cambios farmacológicos en el paciente quemado
a) Farmacocinética y farmacodinamia
Después de una lesión por quemadura, la farmacocinética y farmacodinamia serán diferentes a las de los pacientes no quemados. Existen alteraciones en compartimentos, cambios en el gasto cardíaco, variabilidad en la perfusión de los órganos, alteración de función renal y hepática, cambios en los niveles de proteínas séricas, tolerancia y nuevas vías de eliminación14.
Las respuestas de los pacientes quemados a los fármacos es irregular. Los pacientes que llegan a la sala de forma aguda después de una quemadura pueden estar en choque hipovolémico con depresión miocárdica, y debe tomar en cuenta estos factores para calcular los fármacos y dosis a administrar; por lo general, deberá disminuir las dosis, ya que existe alto riesgo de empeorar el estado hemodinámico4.
El estado hipermetabólico es la fase de mayor contacto entre el anestesiólogo y el paciente. Múltiples procedimientos hacen esta fase la más complicada. Hablando de farmacocinética, el volumen de distribución se modifica de una manera importante: aumenta igualmente la vía de eliminación a través de la zona de trauma; la falla renal y hepática, alteración de la actividad enzimática de fase 1 (oxidación, reducción, desmetilación e hidoxilación) y sangrado generan un segundo punto que altera el cálculo del decaimiento de una concentración plasmática4,9,14. Estos cambios hacen difícil la tarea de predecir o calcular dosis de carga o mantenimiento de los anestésicos. Por otro lado, la farmacodinamia nos dice que se presenta una marcada hipoalbuminemia y elevación de la alfa 1 glicoproteína ácida, factor relacionado con la fracción libre del fármaco y razón importante que afecta la duración de acción del mismo4,14.
b) Opioides
La tolerancia está muy marcada y esto dificulta el manejo del dolor. El manejo transoperatorio obliga a dos medidas, por una parte, al uso de dosis mayores y, por otra, a considerar agregar coadyuvantes como dexmedetomidina o ketamina4,14.
c) Relajantes musculares
Existe un franco daño de los receptores acetilcolina de la placa neuromuscular. La presencia de receptores denervados en gran cantidad a partir de las 48 horas de la lesión, con la conformación de cinco subunidades 7 alfa, hacen al receptor muy afín por acetilcolina, alterando el tiempo y flujo del potasio. Estos receptores presentarán una regulación a la alza. La respuesta es una hipersensibilidad a la succinilcolina con alto riesgo de hipercalemia, generando contraindicación absoluta para su uso después del segundo día de quemadura y una baja respuesta a los relajantes no despolarizantes, lo que implica aumentar la dosis entre tres a cinco veces para observar su efecto. Esta alteración puede durar hasta dos años4,9,14.
d) Ketamina
Excelente por su acción en receptores NMDA para generar analgesia, debe ser manejada junto con benzodiacepinas para reducir la incidencia de disforia. Los persistentes niveles altos de catecolaminas en los quemados genera una desensibilización y regulación a la baja de los beta adrenorreceptores y, como resultado, un efecto de depresión miocárdica directa4.
e) Anestésicos inhalados
Su vía de administración facilita y asegura la dosificación; sin embargo, pueden causar vasodilatación y depresión miocárdica.9
4. Monitoreo
Los valores obtenidos por el monitoreo transoperatorio son básicos para realizar el manejo hemodinámico durante el tratamiento de una quemadura, nos ayudan a tomar adecuadas decisiones para el manejo de líquidos, uso de anestésicos y dosis, así como para la administración de aminas o tratamiento de complicaciones, como el paro cardíaco4.
La obtención de los valores del monitoreo no es sencilla. La distorsión, las quemaduras, amputación y la necesidad de realizar tratamiento quirúrgico en la zona de colocación de los dispositivos generan la necesidad constante de estar modificando su ubicación4,9. El trazo eléctrico se ve afectado por la colocación de apósitos con plata, uso de electrocauterio y soluciones, generando interferencia y pérdida de señal. Use grapas, vendas o suturas para fijar aquellos dispositivos que necesitan adherirse (electrocardiograma, BIS, entropía)4,9.
No olvide revisar temperatura; la hipotermia es uno de los puntos a evitar durante el tratamiento4,9. Recuerde que todo el monitoreo utilizado se ensucia fácilmente, convirtiéndose en fómite4.
El monitoreo invasivo es indispensable, principalmente en las quemaduras muy extensas o con inestabilidad hemodinámica. Los valores de lectura obtenidos a través de ellos hacen más fácil la tarea de dirigir los líquidos. Actualmente, uno de los principales orígenes de la sepsis en quemaduras son los accesos vasculares, por lo que deberá colorarlos con base en el riesgo-beneficio (Figura 2)4,9,15.
5. Control de temperatura
La fisiopatología del estado hipermetabólico produce una alteración a nivel hipotalámico, elevando la temperatura central. Las pérdidas por evaporación se incrementan directamente relacionado con la extensión de la lesión; es fácil observar hipotermia durante un procedimiento quirúrgico. Este proceso es mal tolerado, pues aumenta el consumo de oxígeno y exacerba la respuesta catabólica. El proceso de calentamiento debe realizarse por múltiples vías: calentar las soluciones intravenosas, utilizar filtro de humidificador nariz, elevar la temperatura del quirófano (32 a 38 oC)4,9, uso de calentadores de radiación, minimizar las zonas de exposición, cubrir cabeza y extremidades con calentadores o sabanas térmicas. Asegurar que todas las compresas y soluciones de infiltración se calienten y cambien constantemente4.
6. Accesos vasculares
Su manejo es complicado y delicado por el trauma y el edema. Debe tomar en cuenta que son fuente de infección, y deberá considerar su reemplazo, así como la zona a colocar. El uso del ultrasonido es una buena guía para colocación en casos difíciles4,9.
7. Manejo de líquidos
Es uno de los retos más importantes durante el perioperatorio. Actualmente, la tendencia más marcada nos dice que el manejo de los líquidos guiado por objetivos individualizado es una de las mejores formas de garantizar la adecuada perfusión tisular (Tabla 5)9,15. El grado de mediciones dependerá del tiempo quirúrgico y del estado crítico del paciente. Evite el uso de coloides, y, en caso de ser necesario, use albúmina. Durante el transoperatorio existe un alto riesgo de sangrado. Considere el uso de un protocolo de transfusión masiva como opción a la reposición4. Recuerde que cada paquete puede aumentar el riesgo de muerte hasta en un 13% y de desarrollar lesión pulmonar asociada a trasfusión, por lo que buscar valores de hemoglobina entre 7 a 9 g/dL es considerable y seguro, a menos que el paciente tenga riesgos de seguir sangrando15.
8. Técnica anestésica
La sedación se deja para procedimientos pequeños como cambios de apósitos en pacientes estables. El control del dolor y la disminución del consumo de opioides brindado por la anestesia regional no tienen comparación; sin embargo, las alteraciones en la coagulación, infecciones cerca del sitio de punción y quemaduras extensas limitan su aplicación. Por lo que la vía se centra a dos modos: general balanceada y anestesia total endovenosa (TIVA). Ninguna de las dos manifiesta superioridad estadísticamente significativa sobre la otra y deberá individualizarse cada caso para determinar los beneficios que podría obtener el paciente por alguna de ellas; sin embargo, los problemas del acceso vascular y los grandes cambios farmacológicos complican la administración de la TIVA4.
9. Cuidados postoperatorios
El paciente quemado constantemente deberá salir a la Unidad de Terapia Intensiva. La técnica de cirugía de control de daños nos dice que el paciente pasará varias veces por la fase 4 y 5 (cirugía y estabilización en Terapia Intensiva). El control del dolor debe ser multimodal a base de uso de paracetamol, AINE, opioides, ketamina, alfa 2 agonistas, neuromoduladores, siempre y cuando la situación clínica lo permita4,9.
Conclusión
El manejo multidisciplinario de las quemaduras involucra de forma importante al anestesiólogo. Los pacientes con quemadura requieren varias cirugías. Los cambios fisiopatológicos afectan importantemente el cuidado perioperatorio3. La anticipación a la presentación de complicaciones es de suma importancia, por lo que el tratamiento temprano con cobertura cutánea lo antes posible siempre será la mejor forma de resolver una quemadura9. Los cambios farmacológicos, la VAD, los retos de un adecuado manejo de líquidos, grandes pérdidas sanguíneas, riesgo de sepsis e hipotermia son los grandes retos que un anestesiólogo enfrentará ante aquellas personas con gran extensión de quemaduras4.
