Introducción

La tos es una respuesta fisiológica ante una amenaza dentro de la vía aérea¹. Se desencadena por la estimulación de receptores de dolor ubicados en la tráquea. El administrar un anestésico local para inhibir estos receptores reduce su incidencia². Estudios de imagen demuestran que la tos puede alcanzar una velocidad aérea máxima de ocho metros por segundo³.

La extubación se considera un procedimiento generador de aerosoles⁴; actualmente es una prioridad controlar la tos y expectoraciones de secreciones y aerosoles potencialmente infectantes, durante la misma.

La tos tras la extubación es el efecto adverso más frecuente, con una incidencia de 50%, aproximadamente²,⁵,⁶; ocasiona aumento de la presión intratorácica, lo cual incrementa la presión venosa y abdominal, además puede ocasionar hemorragia, hipertensión arterial, taquicardia, arritmias, laringoespasmos y broncoespasmos². Los procesos quirúrgicos con una duración superior a tres horas se asocian a un mayor riesgo de complicaciones respiratorias, entre ellas tos⁵.

Existen varias técnicas descritas para abolir el reflejo tusígeno, una de ellas consiste en la administración de lidocaína intravenosa a dosis de 1 mg/kg, cinco minutos antes de realizar la extubación⁷-¹¹. Otra técnica es el bloqueo del nervio laríngeo superior. El nervio laríngeo superior se origina en el ganglio inferior del nervio vago, inerva la parte superior de la glotis, da sensibilidad a la base de la lengua, valécula, epiglotis, aritenoides y zona aritenoepiglótica. La técnica para realizar el bloqueo guiado por ultrasonido consiste en localizar el asta de hueso hioides, se administra en plano anestésico depositando dos mililitros de lidocaína simple al 2% bilateral¹²-¹⁸; con ello es posible evitar el reflejo nauseoso y tusígeno¹⁴,¹⁹.

Con relación a la aerolización en la extubación, el número de partículas emitidas depende de la fuerza vocal, se ha utilizado un medidor aerodinámico para calcular el tamaño de las partículas, emisiones de partículas más grandes se han encontrado en personas que cantan, en comparación con las que hablan, con base en esto, en términos cuantificables a mayor número de decibeles, existe mayor propagación de aerosoles²⁰.

Es importante buscar alternativas para realizar una extubación más segura y con menos riesgo para el personal de la salud y el paciente²¹. A la fecha no existen estudios metodológicamente apropiados que comparen la administración de un bolo intravenoso de lidocaína simple contra el bloqueo del nervio laríngeo superior guiado por ultrasonido en la disminución de la tos y/o de sus efectos.

Nuestro objetivo fue comparar cuál de los dos procedimientos es más eficaz, lidocaína intravenosa a dosis de 1 mg/kg o el bloqueo del nervio laríngeo superior guiado por ultrasonido, para disminuir la presentación y potencia de la tos.

Material y métodos

Con la aprobación del Comité de Ética y de Investigación del Hospital Central «Dr. Ignacio Morones Prieto», San Luis Potosí, S.L.P. (con número de registro: COFEPRIS 17CI24028093, Registro CONBIOETICA-24-CEI-001-20160427), se realizó un ensayo clínico aleatorizado controlado. Se seleccionaron pacientes entre 18-60 años, programados para cirugía electiva con anestesia general balanceada, ASA 1, 2 y 3, índice de masa corporal (IMC) < 30, con un tiempo de intubación igual o menor a tres horas y que aceptaron participar en el estudio.

Se excluyó a los pacientes con antecedente de tabaquismo, diagnóstico de asma y/o enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), enfermedad de reflujo gastroesofágico y los programados para cirugía con abordaje en cuello, así como aquellos a quienes no se les administró el tratamiento en el tiempo establecido.

Mediante un muestreo no probabilístico, consecutivo y definido, de acuerdo con los criterios de selección, se aleatorizó a los pacientes para recibir un bolo de lidocaína intravenoso vs el bloqueo del nervio laríngeo superior guiado por ultrasonido. Mediante sobres con números generados por computadora. Las personas encargadas de medir la presencia de tos a la extubación no conocieron el grupo de estudio asignado al paciente. De igual manera, el paciente nunca conoció el grupo asignado, ya que se encontraban bajo anestesia general balanceada.

Debido a que no se cuenta con datos acerca de la frecuencia real de tos y a que estaba siendo un proceso dicotómico poco cuantificable, se decidió realizar un cálculo del tamaño de la muestra, con base en la variable potencia de la tos, en decibles. Al tomar en cuenta que la diferencia mínima clínicamente significativa sería una media de 10 decibeles de diferencia, con un poder de 80% (0.20) y un alfa de 0.05, se estimó que se requerían 38 pacientes por grupo para mostrar la diferencia.

Una vez asignado el paciente a su grupo correspondiente, en la sala de quirófano se realizó el monitoreo de forma rutinaria con electrocardiografía DII y V5, oximetría de pulso y presión arterial no invasiva. Se preoxígeno durante tres minutos y se realizó la inducción intravenosa con fentanilo 3 μg/kg, lidocaína 1 mg/kg, propofol 2 mg/kg, rocuronio 600 μg/kg e intubación mediante laringoscopía directa. Se colocó tubo endotraqueal tipo Murphy con balón, mantenimiento anestésico con sevoflurano a 2 volúmenes %, ventilación mecánica con volumen corriente de 6 mL/kg, relación inspiración-espiración 1:2, frecuencia ventilatoria para normocapnia (29-35 mmHg, en San Luis Potosí, México). Administración de fentanilo 1-2 μg/kg/h IV en bolo.

Para la emersión se aspiraron las secreciones de boca y faringe en plano profundo, se suspendió el flujo de sevofluorano, al presentar el paciente automatismo respiratorio, frecuencia respiratoria y volumen corriente adecuado para él (60% de lo normal), se le administró el tratamiento correspondiente.

Al grupo 1 se le administró lidocaína simple al 2% a 1 mg/kg por vía intravenosa a peso real, y se realizó la extubación en el minuto cinco, después de la aplicación de la lidocaína endovenosa; cuando el paciente ya obedecía la orden verbal de apertura ocular.

Al grupo 2 se le realizó el bloqueo del nervio laríngeo superior guiado por ultrasonido, se tuvo al paciente en posición supina, con la cabeza ligeramente extendida. Para la realización de la técnica, utilizamos el ecógrafo Mindray modelo Z6 con sonda lineal 7-13 MHz. Se exploró el área con la sonda en posición transversal, que localizó en línea media el cartílago tiroideo como una línea hiperecogénica con sombra acústica posterior. Deslizamos la sonda cranealmente hasta dejar de visualizar el cartílago y hallamos la membrana tirohioidea. A ambos lados podemos identificar la musculatura anterior del cuello (esternohioideo y omohioideo). Sin perder la visión de la membrana, deslizamos la sonda craneal y se encontró el hueso hioides, el cual se visualiza como una estructura hiperecogénica, se identificó el asta derecha e izquierda, se realizó la inyección de lidocaína en plano con aguja 22G × 32 mm.

Se midió el tiempo con cronómetro, desde el momento de la extubación y hasta los cinco minutos posteriores. En el caso de haber presentado tos, se midieron los decibeles de ésta con un probador del medidor de nivel de sonido que mide 30-130 decibeles. El decibelímetro, que es una aplicación en el dispositivo móvil llamada «sonómetro», es compatible tanto con Android como con Apple, la cual fue comparada con un decibelímetro digital (marca Steren) y no se encontraron diferencias significativas, se colocó a la altura de la cabeza del paciente, se registró el grado de decibeles de la primera tos en los casos en los que se presentó.

Resultados

Se aleatorizó un total de 90 pacientes, 45 en cada grupo; se eliminó un total de 10 pacientes, cinco de cada grupo, por presentar inestabilidad hemodinámica al final de la cirugía y/o no administrarse el tratamiento en el tiempo establecido. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos en las variables demográficas (sexo, edad, peso, talla e IMC) (Tabla 1).

En la Tabla 2, los valores de frecuencia cardíaca, saturación de oxígeno, tensión arterial sistólica, diastólica y media corresponden a: A (ingreso a quirófano), B (posterior a intubación) y C (posterior a extubación).

Se evaluaron las diferencias en las variables de salida entre grupos, no hubo diferencia estadísticamente significativa en el número de pacientes con tos entre ambos grupos (13 vs 10, p = 0.4684); sin embargo, de los pacientes que presentaron tos, se obtuvo una diferencia estadísticamente significativa entre ambos grupos en relación con el número de decibeles (75.6 vs 67, p < 0.0001) (Tabla 3 y Figura 1).

Figura 1: Comparación de los decibeles de la primera tos entre el grupo que recibió un bolo de lidocaína intravenosa vs el grupo al que se le realizó el bloqueo del nervio laríngeo superior guiado por ultrasonido. 

En nuestro estudio ningún paciente presentó laringoespasmo.

Discusión

Sobre nuestro objetivo principal, no se obtuvieron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos para la presentación de tos al extubar a un paciente despierto, esto puede ser debido a que el tamaño de la muestra es pequeño para nuestra variable de salida dicotómica. Se requiere un tamaño de muestra mayor para corroborar nuestros hallazgos.

Como objetivo secundario se compararon los decibeles de los pacientes que sí presentaron tos en ambos grupos, se encontró una diferencia estadísticamente significativa (p < 0.0001) entre los grupos, se observó una disminución en los decibeles para el grupo de bloqueo del nervio laríngeo superior, esto pude ser debido a que a través del bloqueo se anestesia directamente la base de la lengua, la zona supraglótica de la laringe, valécula, epiglotis, aritenoides y zona aritenoepiglótica, que al momento de la extubación son manipuladas, por lo tanto los receptores de dolor y presión en dichas zonas no se activan, lo que disminuye la potencia de la tos y, en caso de presentarse, sería menor.

Limitaciones, fortalezas y perspectivas: como limitación, el bloqueo del nervio laríngeo superior es un procedimiento que requiere conocimiento y experiencia para realizarlo. Debido a la naturaleza de nuestra variable de salida (dicotómica) se requiere un número mayor de pacientes, se realizó un cálculo de tamaño muestral, el cual no se alcanzó debido a la disminución de procedimientos por la pandemia de COVID-19.

Este estudio tiene como fortaleza que no existen datos reportados hasta el momento, que comparen ambos procedimientos. Se realizaron métodos estadísticos para homologar las mediciones contra un decibelímetro digital, el cual mide la intensidad de sonidos en lugares como laboratorios, talleres y fábricas.

El realizar el bloqueo guiado por ultrasonido es un procedimiento objetivo, ya que visualizamos que el anestésico local fuera administrado en el sitio correcto. Todos los bloqueos fueron realizados por un solo operador, lo que disminuyó el riesgo de variación.

Se comprobó que la aleatorización fuera correcta y se corroboró con los resultados de las diferencias entre las variables de control de ambos grupos, éstas fueron estadísticamente no significativas (p > 0.05).

Conclusiones

No se encontraron diferencias en las incidencias entre los grupos de bloqueo del nervio laríngeo superior guiado por ultrasonido vs administración de bolo de lidocaína intravenoso (13 vs 10, p = 0.4684).

Se encontraron diferencias estadísticamente significativas al comparar los decibeles registrados en la primera tos de ambos grupos, con una p < 0.0001.

En nuestro estudio ningún paciente presentó laringoespasmos. Con base en este estudio, el bloqueo del nervio laríngeo superior podría disminuir la aerolización y esto sería útil si los pacientes presentan infección de vías aéreas o sospecha de las mismas, para proteger al personal de salud.

Este tipo de procedimiento además de disminuir la intensidad de la tos, tiene la ventaja de suprimir o abolir reflejos como laringoespasmos y otros reflejos cardiovasculares indeseables que a menudo se presentan durante la extubación.