Introducción

La estenosis carotídea (EC) ocurre aproximadamente en 13% de los pacientes con estenosis valvular aórtica (EVA) grave¹. El riesgo de un evento vascular cerebral (EVC), posterior a la cirugía valvular cardíaca, ha sido estimado en 1.9%². No obstante, al coexistir una enfermedad carotídea, el riesgo de EVC puede aumentar significativamente hasta 11%³, por este motivo generalmente se prefiere tratar primero la EC. Hasta ahora el estándar de oro, para la revascularización carotídea, es la endarterectomía que sigue siendo una solución quirúrgica viable y segura en pacientes con alto riesgo anatómico y fisiológico⁴.

Una vez establecido el diagnóstico de una EC significativa, previo a una cirugía cardíaca, se debe de tomar la decisión multidisciplinaria de la revascularización carotídea, al tener en cuenta las características individuales del paciente, urgencia del procedimiento, la presencia de síntomas, el territorio vascular afectado y la experiencia del equipo médico.

Someter a un paciente con EVA grave y fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) disminuida a cirugía no cardíaca es todo un reto anestésico, cuyo objetivo primordial es evitar la hipotensión y la disminución del gasto cardíaco, ya que son pacientes vulnerables a inestabilidad hemodinámica. El principal factor que puede llevar a hipotensión es la sedación utilizada en la inducción y el mantenimiento en la anestesia general. Otro punto en contra de la anestesia general es la difícil aplicación y poca especificidad del monitoreo neurológico.

La anestesia regional, mediante el bloqueo de plexo cervical superficial como una técnica anestésica en la endarterectomía carotídea con EVA grave, es una opción segura, factible y efectiva; pues disminuye el riesgo de hipotensión perioperatoria, de complicaciones cardiorrespiratorias y ayuda a preservar la autorregulación cerebral⁵,⁶. Otro beneficio de la anestesia regional es que permite interactuar con el paciente despierto para así identificar alteraciones clínicas neurológicas durante el pinzado o despinzado de la carótida.

Otra estrategia de monitoreo neurológico transoperatorio, además de la respuesta clínica del paciente, es la valoración de la hemodinamia cerebral expresada mediante el flujo sanguíneo cerebral (FSC) a través del Doppler transcraneal (DTC). Pacientes con cambios en el DTC son cuatro veces más propensos a tener EVC perioperatorios⁷.

Asimismo, el dispositivo NIRS (Near-infrared spectroscopy) es un método no invasivo que monitoriza los cambios en la oxigenación cerebral de los lóbulos frontales, también es de fácil uso, bajo costo y aplicable a todos los pacientes⁸.

La detección de síntomas y signos clínicos neurológicos transoperatorios, gracias al uso de la anestesia regional, NIRS y cambios en el DTC, guían y ayudan al equipo quirúrgico a tomar la mejor decisión, pues indentifican a aquellos pacientes en los que es necesario insertar un puente carotídeo. Esta estrategia de monitoreo neurológico adicionalmente permite identificar complicaciones transoperatorias dentro del quirófano para su rápido manejo.

Este caso destaca la importancia de la anestesia regional para la endarterectomía carotídea en aquellos pacientes de alto riesgo quirúrgico por una EVA grave. A la vez que plantea el uso rutinario del NIRS o DTC como monitoreo neurológico transoperatorio en pacientes sometidos a endarterectomía carotídea.

Presentación del caso

Presentamos el caso de un hombre de 70 años con antecedente de tabaquismo, hipertensión arterial sistémica y diabetes mellitus tipo 2, quien inició su padecimiento con disnea de medianos esfuerzos, edema de miembros pélvicos y síncope. Por tal motivo acudió al servicio de urgencias, donde en la exploración física se le encontró un soplo expulsivo en foco aórtico, por lo que se le practicó un ecocardiograma transtorácico que reportó un ventrículo izquierdo dilatado, con EVA grave y FEVI de 40%. Dentro de su abordaje diagnóstico se le practicó ultrasonido carotídeo, el cual reportó carótida izquierda con una EC de 75% por aterosclerosis difusa en segmento proximal. La carótida derecha se reportó con una EC de 30%.

El paciente fue considerado primero como candidato para endarterectomía carotídea izquierda y después para cambio valvular aórtico. De igual modo, fue valorado por anestesiología que encontró un alto riesgo quirúrgico debido a una EVA crítica con FEVI disminuida, así como predictores de difícil intubación, por lo que se decidió realizar endarterectomía carotídea izquierda con el paciente despierto y usando anestesia regional. Se instaló bloqueo cervical con aguja para Stimuplex (ultra 360 22G 50 mm), previa aspiración negativa, se administró de lateral a medial en plano bupivacaína isobárica al 0.25% 5 mL en el espacio cervical superficial a lo largo del borde posterior del músculo esternocleidomastoideo y 3 mL perivascular a nivel de la bifurcación carotídea izquierda, visualizado sonográficamente con un transductor lineal 7.5 MHz (Figura 1).

Figura 1: Sonoanatomía del plexo cervical superficial a nivel de C4. Se observa músculo esternocleidomastoideo y, en su borde posterior con los asteriscos, se muestra el sitio de administración del anestésico local. 

Se realizó endarterectomía desde la carótida común a nivel del bulbo hasta la carótida interna, se extrajo placa ateromatosa sin complicaciones. Durante todo el procedimiento se llevó a cabo monitoreo neurológico clínico con el paciente despierto, en comunicación verbal continua y con prueba motora mediante prensión en extremidad derecha, manteniéndose neurológicamente íntegro.

También se efectuó monitoreo con NIRS cerebral en lóbulos frontales, que reportó en el lado derecho 54% e izquierdo 48% de manera basal. Durante el pinzamiento de la carótida izquierda se evidenció un descenso ipsilateral del NIRS de 7%.

De igual forma, se hizo monitoreo neurológico con DTC de arteria cerebral media (ACM) con ventana transtemporal, el cual fue hecho por una anestesióloga con entrenamiento en ultrasonido transcraneal, antes de realizar la endarterectomía se encontró velocidad media de ACM derecha e izquierda de 42 cm/seg, y 26.6 cm/seg, respectivamente. Durante el pinzado de la carótida izquierda se repitió el DTC, el cual encontró pérdida de la pulsatilidad y disminución de la velocidad media de ACM izquierda de hasta 12 cm/seg; sin embargo, al despinzar, ya con el vaso permeable, se evidenció recuperación de la pulsatilidad y aumento en la velocidad media hasta 40 cm/seg. (Figura 2).

Figura 2: Doppler transcraneal de arteria cerebral media izquierda. A) Prequirúrgico. Velocidad media 26.6 cm/segundo. B) Transquirúrgico. Velocidad media de 12 cm/segundo. C) Postquirúrgico. Velocidad media de 40 cm/segundo. 

Debido a la integridad neurológica y a los cambios no significativos en NIRS y DTC se decidió no realizar derivación. No hubo datos ultrasonográficos sugerentes de embolismos, ni de hiperperfusión cerebral.

Se mantuvo estable hemodinámicamente durante el procedimiento, no requirió manejo con vasopresores ni inotrópicos.

Siete días después de la endarterectomía carotídea, se realizó cambio valvular aórtico por prótesis biológica mediante esternotomía media sin reportarse complicaciones neurológicas o cardiovasculares. Finalmente, el paciente egresó a domicilio cinco días luego del cambio valvular aórtico.

Discusión

La EC ocurre en 13% de los pacientes con EVA crítica¹. El riesgo de EVC luego de una cirugía valvular cardíaca es de 1.9%²; no obstante, cuando hay una EC concomitante el riesgo de EVC aumenta hasta 11%³.

Cuando coexiste la enfermedad coronaria y la EC significativas, la estrategia quirúrgica generalmente consiste en realizar, en primer tiempo, la endarterectomía carotídea y, en segundo tiempo, la revascularización coronaria, debido a un menor riesgo de EVC. A pesar de ello, en el contexto de una EVA grave y una EC, aún hace falta evidencia sobre cuál es la mejor estrategia. Por tal motivo este caso es de especial interés.

Sabemos que en pacientes de alto riesgo quirúrgico el tratamiento de la EC con stent carotídeo tiene mejores resultados, de acuerdo a los resultados del estudio SAPPHIRE⁹. De la misma manera, se ha establecido desde el estudio PARTNER que a los pacientes con alto riesgo quirúrgico y estenosis aórtica grave se les debe realizar reemplazo de válvula aórtica transcatéter. Aunque no todos los pacientes son candidatos al tratamiento por intervencionismo en la sala de hemodinamia y no en todos los hospitales se cuenta con la infraestructura, los recursos médicos o económicos para realizar estos procedimientos, por lo que el personal médico debe adaptarse a las herramientas y recursos de cada centro¹⁰.

En nuestro caso se decidió realizar, en primer tiempo, la endarterectomía carotídea izquierda para disminuir el riesgo de EVC. Al tratarse de un paciente de alto riesgo quirúrgico por EVA grave con FEVI disminuida, y al tener predictores de difícil intubación, se decidió utilizar anestesia regional con el fin de evitar la hipotensión y disminución del gasto cardíaco secundarios a la inducción y al mantenimiento de la anestesia general. Se hizo bloqueo del plexo cervical superficial, con el paciente despierto durante la cirugía, sin dolor y con su cooperación para la evaluación neurológica. No hubo eventos cardiovasculares, ni necesidad de administración de vasopresores o inotrópicos.

Además de valorar clínicamente la integridad neurológica durante el transoperatorio, también se monitorizaron los cambios en el NIRS cerebral y en el DTC. En cuanto al NIRS, se encontró un valor discretamente menor en el lóbulo frontal izquierdo (48%), en comparación con el derecho (54%). Durante el pinzamiento en la carótida izquierda hubo un descenso de 7%, comparando con el NIRS previo al pinzamiento, lo que sugirió una adecuada circulación colateral sin necesidad de realizar derivación. Según la evidencia un descenso > 9% del NIRS, al realizar el pinzamiento, tiene una sensibilidad de 95%, con una especificidad de 81% y un valor predictivo negativo de 99% para la detección de isquemia cerebral, y, por lo tanto, de necesidad de realizar derivación⁸. Otros estudios sugieren un descenso de 12.3% como punto de corte para la detección de hipoperfusión cerebral con menor sensibilidad (74.6%), aunque con mayor especificidad (91.7%)¹¹.

El DTC es otra herramienta que evalúa de forma directa el flujo sanguíneo cerebral de la ACM ipsilateral a la estenosis, antes, durante y después del pinzamiento de la carótida, identifica a los pacientes candidatos a derivación, además de reconocer signos de embolismo durante el transoperatorio. Se sabe que pacientes con cambios en el DTC son cuatro veces más propensos a tener EVC perioperatorios⁷.

En nuestro paciente, el DTC de ACM previo al pinzado encontró una disminución franca de la velocidad media de la ACM izquierda, en comparación con la derecha (42 y 26 cm/seg, respectivamente). Según la evidencia, normalmente durante el pinzamiento carotídeo existe una disminución en la VM de la ACM ipsilateral a la oclusión; sin embargo, cuando esta disminución es mayor a 70%, identifica a los pacientes candidatos a derivación con 83% de sensibilidad y 96% de especificidad. Asimismo, se ha establecido que, luego del despinzado, el aumento mayor de 1.5 veces en la velocidad media, en comparación con la arteria contralateral, sugiere síndrome de hiperperfusión cerebral¹².

Al pinzar la carótida de nuestro paciente se evidenció pérdida de la pulsatilidad, así como disminución de la velocidad media de ACM izquierda de 55%, respecto a la basal, por lo que se efectuó endarterectomía sin derivación. Después del despinzado carotídeo, se evidenció recuperación de la pulsatilidad y aumento en la velocidad media hasta 40 cm/seg, lo que igualó la VM de la ACM derecha.

Gracias al uso de la anestesia regional y al adecuado monitoreo neurológico, la paciente no presentó complicaciones cardiovasculares, ni neurológicas durante la endarterectomía carotídea. Durante el mismo internamiento se realizó cambio valvular aórtico bajo anestesia general, el cual fue exitoso y sin reporte de complicaciones.

Este caso pone de manifiesto la importancia de una adecuada valoración y manejo perioperatorio de forma multidisciplinaria, donde el anestesiólogo individualiza la elección de la técnica anestésica al considerar las comorbilidades, así como la experiencia del equipo quirúrgico y de la institución. En nuestro caso el uso de anestesia regional evitó la inestabilidad hemodinámica del paciente, lo cual hubiera aumentado su mortalidad. Asimismo, se mantuvo interacción con el paciente y se valoró su integridad neurológica, durante y después del pinzamiento carotídeo. El DTC y el NIRS son sin duda herramientas útiles, que cada vez se usan con mayor frecuencia para el monitoreo neurológico de forma segura a pie de cama, por lo que, según nuestra consideración, se deberían emplear de manera rutinaria en los pacientes sometidos a endarterectomía carotídea.