Introducción

En la actualidad, el desarrollo de nuevas técnicas quirúrgicas «menos invasivas» contribuye a la búsqueda de alternativas para el control del dolor postoperatorio por parte de los anestesiólogos. La anestesia en cirugía laparoscópica es uno de los procedimientos rutinarios más empleados en gran parte de centros hospitalarios; esta técnica quirúrgica tiene múltiples ventajas como menor cantidad de días de hospitalización, menos morbilidad y menor dimensión de heridas quirúrgicas. Presenta ciertas características responsables de la presencia del dolor postoperatorio y que están en estrecha relación con variables tales como: el tipo de gas utilizado para la insuflación, su presión y volumen, temperatura, tamaño de herida, entre otras. Los avances importantes en biomedicina han permitido la implementación de alternativas para el manejo del dolor postoperatorio, como lo es la nebulización de anestésicos locales en la cavidad abdominal. En el presente trabajo reportamos el caso de nebulización de ropivacaína en una colecistectomía laparoscópica como parte del manejo del dolor postoperatorio, lo cual se logró en forma satisfactoria.

Caso clínico

Mujer de 35 años de edad, programada para colecistectomía laparoscópica por diagnóstico de colecistitis crónica litiásica. La paciente no tiene antecedentes quirúrgicos ni crónicos degenerativos. Los estudios de laboratorio se encontraron dentro de parámetros normales. El peso de la paciente es de 70 kg, talla de 152 cm. No tiene predictores de vía aérea difícil; la técnica anestésica planeada fue anestesia general balanceada, con nebulización intraabdominal de ropivacaína. Previo monitoreo no invasivo, se inicia con preoxigenación con mascarilla facial a dos litros por minuto. La inducción anestésica se realizó por vía intravenosa con fentanilo 250 μg, propofol 100 mg y vecuronio 6 mg. Posterior a latencia farmacológica, se procede a realizar una laringoscopía directa con hoja curva número 3, encontrando una visión Cormack-Lehane I e intubando con sonda orotraqueal 7.5 al primer intento. Acoplando a circuito anestésico semicerrado, inicia evento quirúrgico sin complicaciones. Durante el transanestésico, mantenimiento con fentanilo 100 μg/IV, sevoflorano 2-2.5 vol% (1 CAM), fracción inspirada de oxígeno al 30%, adyuvantes diclofenaco 75 mg/IV.

Al término del evento, se procedió a realizar la nebulización de ropivacaína al 0.2% 10 mg (5 mL), mediante dispositivo Aerogen (Figura 1) durante cinco minutos (Figura 2), posterior a lo cual se inicia cierre de incisiones de los puertos quirúrgicos.

Figura 1: Dispositivo Aerogen Pro X. 

Figura 2: Nebulización de anestésico local en la cavidad abdominal. 

A la emersión el paciente recupera reflejos protectores de la vía aérea, sin datos de toxicidad anestésica, extubando sin complicaciones. Se hace evaluación del dolor postoperatorio mediante escala visual análoga (EVA), resultados consignados en la Tabla 1. Durante postoperatorio, el servicio tratante no prescribió analgésicos en el curso de la estancia hospitalaria.

Discusión

Desde su aparición, la cirugía laparoscópica se asocia a múltiples beneficios como dolor significativamente menor, movilización temprana y menor tiempo de convalecencia, dando como resultado egreso hospitalario más rápido. Los pacientes sometidos a estos procedimientos laparoscópicos tienden a presentar dolor postoperatorio máximo en la primera hora, tanto en la región abdominal, como en la espalda y los hombros¹. En el caso que presentamos, a los 15 minutos de la extubación y ya en el área de recuperación, refería un dolor moderado con un valor de 2 en la EVA. Phelps P y colaboradores reportan que la incidencia de dolor en el hombro es de 83% posterior a cirugía ginecológica laparoscópica; Chang SH y asociados refieren 63% en colecistectomía laparoscópica; mientras que Dixon y colegas registran 66% en cirugía laparoscópica de manga gástrica²-⁴.

La fisiopatología asociada al dolor posterior a la cirugía laparoscópica no está del todo definida; sin embargo, considera factores asociados a ésta como son: insuflación de CO₂ en la cavidad abdominal, provocar un «estiramiento» peritoneal, irritación diafragmática, cambios del pH intraabdominal y retención del gas insuflado en la cavidad abdominal⁵. La mayoría de los pacientes posterior a la cirugía laparoscópica experimentan dolor visceral, el cual tiene su máxima intensidad en el postoperatorio inmediato (primera hora)⁶.

Previamente se han propuesto estrategias para «mejorar» el dolor postoperatorio como la infiltración de piel al término de la cirugía; y nuevas técnicas como la aplicación de bloqueos regionales interfaciales como el bloqueo del plano transverso del abdomen con buenos resultados. Sin embargo, desafortunadamente no en todos los centros se encuentra disponible la tecnología ni el talento humano capacitado para la aplicación de estas técnicas⁷. En nuestro caso, contamos con el equipo necesario para realizar la nebulización intraabdominal de anestésicos locales.

Una nueva alternativa para el manejo del dolor postoperatorio consiste en la nebulización de anestésicos locales, la cual consiste en una administración homogénea y uniforme dentro de la cavidad abdominal. Esto mediante dispositivos de nebulización gracias a membranas microvibratorias de alta frecuencia (Aerogen Pro^®), los cuales tienen el beneficio de reutilizarse, debido a que se pueden esterilizar en plasma posterior al uso y son fáciles de montar en el equipo de insuflación de CO₂⁸,⁹. Brindan adecuada analgesia posterior al evento quirúrgico, sin necesidad de utilizar medicación de rescate como lo reportamos en nuestro caso; sin embargo, no existe un consenso sobre la concentración, dosis y momento ideal de la administración. En el trabajo publicado por Mario Bucciero y colaboradores se reporta la aplicación por nebulización de ropivacaína al 1% 3 mL (3 mg) antes y después de la cirugía. A consecuencia de estas medidas, los autores refieren que los pacientes pudieron deambular a las 12 horas sin presentar efectos adversos¹⁰. Nuestra paciente deambuló de forma temprana ocho horas después del procedimiento.

PM Ingelmo y asociados describen la administración de ropivacaína al 1% 3 mL (3 mg) al final de la cirugía, con lo que redujeron significativamente el dolor postoperatorio y el referido al hombro, así como los requerimientos de morfina. El caso que reportamos no mostró dolor referido al hombro durante su estancia hospitalaria. Marta Somaini y colegas, Sai Sandhya y equipo nebulizaron ropivacaína 4 mL al 0.75% (3 mg) antes del inicio de la cirugía, obteniendo resultados favorables¹¹,¹². A pesar de que no existe actualmente un momento ideal de administración, nosotros nebulizamos al final del procedimiento, debido a que consideramos que la bruma que genera en la cavidad condiciona poca visibilidad de estructuras, lo cual ocasiona dificultad para el cirujano. Los estudios no hablan de una dosis estándar ni de una concentración óptima del anestésico local.

En nuestro caso aplicamos una menor concentración (ropivacaína al 2%) con un volumen de 5 mL (10 mg) aplicando al final del procedimiento, obteniendo analgesia adecuada estimada con la escala visual análoga de 5 y 1, hasta el egreso del paciente, lo cual puede considerarse como una buena estrategia para la deambulación y egreso temprano de los pacientes.

Las desventajas de la nebulización son, por un lado, la «bruma» que se produce en la cavidad dificulta la visibilidad de estructuras y, por otro, el tiempo para terminar la nebulización (seis minutos, aproximadamente); además, en la actualidad, son pocos los centros que cuentan con nebulizadores de membranas microvibratorias, lo cual limita la aplicación de esta alternativa.

Conclusión

El uso de nebulización de anestésicos locales en cirugía laparoscópica parece ser una técnica prometedora para el manejo de dolor postoperatorio; sin embargo, actualmente existe un vacío en el conocimiento en relación al momento de aplicación, anestésico local ideal y dosis efectiva mínima. Por lo cual consideramos es un área de oportunidad para la investigación y así confirmar su eficacia y efectividad.