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Introducción
Las quemaduras en genitales tienen una presentación clínica variable, cuando no son tratadas oportunamente pueden aumentar el riesgo de morbilidad y mortalidad.1 El área anatómica comúnmente afectadas en el varón es el cuerpo del pene, este grupo de pacientes requieren un desbridamiento quirúrgico extenso una vez delimitado el tejido afectado por la quemadura, presentando posteriormente defectos de piel complejos e irregulares.2
Los objetivos para una reconstrucción exitosa en pacientes con quemaduras en el cuerpo del pene requieren: reparación quirúrgica libre de tensión que permita una longitud suficiente, piel adecuada para erecciones sin restricciones que permita una función sexual aceptable, sensibilidad protectora para evitar la degeneración crónica de la piel, capacidad de vaciamiento espontáneamente en bipedestación de los cuerpos cavernosos, minimizar al máximo la pérdida de tejido, mantener un grosor del cuerpo del pene aceptable, preservar la micción voluntaria, evitar retracción cicatricial y presentar una apariencia estética aceptable.3
El cuerpo del pene está compuesto por piel, fascia de Colles, fascia de Buck, vasos y nervios superficiales dorsales, túnica albugínea, tejido eréctil compuesto por cuerpos cavernosos en pares y el cuerpo esponjoso alrededor de la uretra; las quemaduras en esta área anatómica ocasionan graves secuelas funcionales y estéticas.4 El cirujano plástico que se enfrenta a este escenario clínico debe tener claros los objetivos reconstructivos y enfocarse en lograr una reconstrucción exitosa con la piel y tejido disponible después del desbridamiento.4,5 Debe también considerar que la quemadura promueve una reacción inflamatoria que, dependiendo de su extensión, puede ser localizada o sistémica. Las quemaduras profundas transformarán la piel en escara; ésta presenta invasión bacteriana hasta tejido sano, ocasionando mayor liberación de elementos proinflamatorios como factor de necrosis tumoral, interleucinas, citosinas, lo que ocasiona daño a planos anatómicos profundos.6
La pérdida de piel del pene puede ocurrir después de una variedad de procesos patológicos, como quemaduras severas en genitales, linfedema genital, infección de tejidos blandos y la eliminación excesiva de piel después de una desbridación.7 Resultando para el paciente una discapacidad funcional y estética severa, que puede tener un impacto significativo en su calidad de vida, lo que requiere una técnica quirúrgica reconstructiva individualizada y enfocada en las condiciones particulares de cada paciente.4 Las opciones de cobertura cutánea comprenden: injertos de piel de espesor parcial o total, colgajos fasciocutáneos, colgajos pediculados, reconstrucción microquirúrgica o la combinación de éstos.2
Nuestro objetivo es mostrar nuestra experiencia en el tratamiento especializado de defectos de piel del pene después de quemaduras severas y las técnicas quirúrgicas empleadas para brindar una cobertura cutánea exitosa con resultados estético-funcionales aceptables.
Caso 1
Paciente de 19 años que presentó quemadura de tercer grado por escaldadura en la piel del cuerpo del pene. El examen físico reveló necrosis de la piel del cuerpo del pene, no mostraba signos de hematuria o dificultad para orinar. Se realizó un desbridamiento de los tejidos necróticos, presentando una pérdida cutánea del cuerpo del pene, dejando intacta la túnica albugínea y el glande. En este caso, se conservó la piel interna del prepucio y se realizó un injerto de espesor total de piel con fenestraciones para cubrir el defecto inmediatamente después del desbridamiento, el sitio donador fue la ingle izquierda, la cual se manejó con un cierre primario. El paciente cursó el postoperatorio sin incidentes. Un examen de seguimiento mostró un injerto de piel integrado y suficientemente móvil con gran flexibilidad (Figura 1).
Caso 2
Paciente masculino de 36 años, que presenta quemadura por escaldadura, evolucionando a las pocas horas con edema local, piel con necrosis en cuerpo del pene, acompañado de cambios de coloración y temperatura. Diagnosticado con quemadura de tercer grado por escaldadura en cuerpo de pene, se le realiza desbridamiento quirúrgico urgente, una vez delimitado el tejido necrótico, se realiza la evaluación del defecto de piel resultante. En la exploración física se documentó una pérdida cutánea con bordes irregulares de 6 cm longitud × 4 cm de base en el cuerpo del pene, presencia de tejido de granulación en fascia de Buck, sin datos de un proceso infeccioso activo. La técnica reconstructiva seleccionada para la cobertura cutánea del defecto resultante requirió el diseño de un colgajo escrotal con modificación de la parte distal (Figura 2), de una longitudinal de piel escrotal de 12 cm de longitud × 8 cm de base, posteriormente se avanzó para permitir la cobertura cutánea de la cara anterior y lateral del cuerpo del pene (Figura 3). La vascularización del colgajo proviene de la arteria pudenda externa que brinda adecuado aporte vascular a la piel y tejido subcutáneo en la región más distal del colgajo (Figura 4). La laxitud de la piel escrotal permitió la cobertura de todo el defecto cutáneo sin necesidad de movilizar el tercio proximal del colgajo (Figura 5), no requirió la ferulización del pene, sólo la colocación de un suspensorio en la región escrotal (Figura 6). El paciente inició terapia física a las 48 horas de la cirugía, egresado del hospital a los 14 días del postoperatorio. Con seguimiento en la consulta de cirugía plástica, el paciente presenta una cobertura cutánea estable, sensibilidad en la piel del colgajo, refiere erecciones normales, no refiere limitación funcional.
Figura 2: Paciente masculino de 36 años con defecto cutáneo residual en cuerpo de pene, posterior a desbridamiento quirúrgico extenso por escaldadura.
Figura 3: A) Diseño inicial del colgajo de escroto y delimitación del defecto con el pene en extensión. B) Diseño del colgajo de escroto en situación habitual del pene. C) Movimiento del colgajo de escroto para evaluar el avance libre de tensión. D) Resultante del colgajo.
Figura 4: A) Diseño de colgajo de escroto con modificación de la parte distal para terminar en punta y permitir el avance. B) Evaluación de la laxitud de piel escrotal para cubrir el cuerpo del pene y su capacidad de regresar a su posición inicial.
Figura 5: A) Defecto cutáneo residual en escroto posterior a levantamiento del colgajo. B) Posición final del eje del pene en el escroto, evaluando el estiramiento sin tensión. C) Avance del colgajo de piel escrotal para la cobertura cutánea de la porción anterior del cuerpo del pene.
Discusión
El presente trabajo describe dos técnicas quirúrgicas empleadas por nuestro equipo quirúrgico para reconstrucción de defectos de piel en el cuerpo del pene, las ventajas técnicas y resultados a largo plazo. En nuestro centro, los pacientes con defectos de piel en el pene después de una quemadura requieren una técnica quirúrgica individualizada, donde se considera la integridad de estructuras anatómicas posterior al desbridamiento quirúrgico, la evaluación detallada de las características del paciente, el defecto resultante y los recursos e infraestructura con que se cuenta. La vascularidad de esta región permite el diseño de varios colgajos locales para cubrir los defectos de la piel del pene, basado en principio que el sistema de suministro de sanguino reduce el riesgo de necrosis. Proponiendo con esto que existen múltiples técnicas quirúrgicas para lograr una cobertura cutánea estético funcional aceptable.1
En el primer caso clínico se realizó un injerto de espesor total con fenestraciones para la cobertura de una extensión importante del cuerpo del pene, sin emplear tejido del prepucio o escroto, mostrando buena evolución postquirúrgica, sin complicaciones del área donadora. Esto correlaciona con lo reportado por Chertin y colaboradores respecto a la aplicación de injertos de piel de espesor parcial laminados en niños de dos a 18 años con resultados funcionales y estéticos satisfactorios.2 Algunos otros grupos quirúrgicos reportan experiencia de 15 años, en la realización de injertos de piel de espesor parcial para la reconstrucción genital masculina con resultados exitosos para lesiones de múltiple etiología.3 Debemos tener presente que el injerto de piel de espesor parcial o total es una técnica quirúrgica sencilla, relacionada frecuentemente con la contracción secundaria del injerto y dificultad para la erección.4
En el segundo caso clínico se realizó un colgajo escrotal que permitió una cobertura cutánea adecuada con piel de características idénticas a la lesionada y sin dejar defecto cutáneo residual.5 Se diseñó una base con aporte vascular de la arteria pudenda externa; posteriormente, se realizó la disección del colgajo que permitió el avance en forma de página de libro sobre el defecto de piel resultante en cuerpo del pene; se realizó una momificación de la parte más distal del colgajo para que ésta terminara en punta, esta configuración permitió la cobertura cutánea con tejido de diámetro, color y sensibilidad similar al defecto, y evitó la aparición de contractura cicatricial.6 En la revisión bibliográfica realizada no hemos encontrado casos reportados de colgajos escrotales con modificaciones del diseño de la punta.7 Los colgajos escrotales brindan una reconstrucción con tejido donante similar y puede realizarse una reparación sin tensión, sin incrementar días de hospitalización y con secuelas mínimas en zona donante.8 En comparación con el injerto de piel, el colgajo de piel escrotal tiene varias ventajas de textura de la piel, menos contracción, mejor elasticidad durante la erección. Sin embargo, poco se ha publicado sobre el empleo de colgajo de piel escrotal para cubrir defectos cutáneos graves. Los colgajos pediculados de áreas adyacentes como la ingle representan una opción reconstructiva con buena función sensitiva y adecuada vascularización, características que permiten al pene recuperar su resistencia y elasticidad, pero reportan inconvenientes con la cicatrización de la zona donante y el excesivo abultamiento del tejido en la zona receptora.9
Es importante señalar que el estudio y la descripción detallada de las características anatómicas de la región genital permiten la realización de colgajos microquirúrgicos libres, con el inconveniente de requerir un equipo de microcirujanos entrenados, instrumental e infraestructura especializada, monitorización estrecha de la evolución del colgajo y un seguimiento de la morbilidad generada en la área donadora.10 En lo referente a las quemaduras eléctricas de alto voltaje en genitales y periné son muy raras, sólo hay reportes de casos en la literatura. El daño devastador desencadenado por lesión eléctrica en la piel del pene, tejido subcutáneo, cuerpo cavernoso y uretra requiere un tratamiento enfocado en preservar tejido y estructuras tanto como sea posible y buscar una cobertura cutánea lo más tempranamente posible con tejido y abundante suministro vascular para mejorar la cicatrización, en conjunto con el empleo de terapias adyuvantes como la cámara hiperbárica para mejorar la circulación sanguínea local y fomentar la angiogénesis.
Conclusiones
Los defectos de piel en el pene después de una quemadura severa deben tratarse tempranamente con el objetivo de reducir la necrosis tisular secundaria, preservar los tejidos funcionales y recuperar la textura elástica de la piel. Respecto a la experiencia de nuestro equipo quirúrgico podemos sugerir emplear tejido con características similares, rico aporte vascular y tratar de llevar seguimientos a largo plazo. Sugerimos individualizar la selección de la técnica quirúrgicas y tener presente que la selección inadecuada para la cobertura cutánea puede resultar en complicaciones no deseadas y difíciles de tratar como la contractura del pene, limitación de la función sexual, cambios en la autoestima y autopercepción del paciente.
