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Introducción
La obesidad es considerada una epidemia mundial que contribuye y favorece la incidencia de enfermedades cardiovasculares (ECV), ya sea por su coexistencia con otros factores o comborbilidades (p. ej., dislipidemias, diabetes tipo 2, hipertensión arterial, entre otras), o por las complicaciones inherentes a su fisiopatología (tromboembolias, apnea del sueño, accidentes vasculares cerebrales, cáncer, infertilidad, baja autoestima, problemas psicosociales, deterioro cognitivo, pérdida de memoria e incremento del riesgo neurodegenerativo)1,2. Debido a que no existe suficiencia en la disponibilidad de servicios para la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de esta condición, y con el consecuente efecto que esto tiene no solo en la morbimortalidad sino también en la discapacidad y la reducción de la calidad de vida relacionada a la salud, su prevalencia en nuestra población mexicana con cardiopatía también es muy alta.
Las ECV ocupan hoy día el primer lugar en la lista de las enfermedades no transmisibles, pero los factores de riesgo asociados no suelen ser atendidos de manera preventiva. La rehabilitación cardiaca (RC) es una estrategia interdisciplinaria en la que se dispone la atención de aquellos servicios encaminados a la recuperación de la patología cardiaca, pero también a controlar los factores asociados a la enfermedad, en la que la obesidad, incluso desde edades pediátricas en nuestro país, adquiere una dimensión y una prevalencia importantes. El dramático incremento en la proporción de pacientes jóvenes con obesidad grave en los últimos 35 años, con su consiguiente contribución de ECV en la adultez3, invoca asimismo la necesidad de fortalecer las estrategias de prevención y de tratamiento específico1.
Por otro lado, frente a la gran «paradoja de la obesidad», en la que la reducción del peso o del índice de masa corporal (IMC) no produce necesariamente una reducción significativa en el riesgo de presentar ECV, la tendencia contemporánea es asentar la necesidad de otros estándares de medición (tales como la adiposidad) que permitan dilucidar dicho riesgo aun en pacientes que tienen un aumento significativo en la masa grasa corporal con un IMC normal1. Si bien el grupo Global Burden of Disease estimó que el IMC elevado fue causa de 4 millones de muertes en el año 2015, con dos tercios de este número atribuibles a la ECV4, los estudios que han cuantificado los depósitos de grasa, endógena y exógena, coinciden en que los altos niveles de grasa visceral son un indicador independiente de riesgo cardiovascular. La regulación del peso corporal es un proceso complejo que implica múltiples rutas metabólicas, tanto en el sistema nervioso central como en el periférico, con muy diversos mecanismos biológicos en la regulación de la homeostasis energética, por lo que definir un tratamiento efectivo es un desafío5.
El efecto interdisciplinario de los programas de RC tiene un impacto particularmente favorable por tratarse de una intervención basada en ejercicio y en atención nutricional y psicoemocional, en la que en muchas ocasiones el centro de la afectación patogénica es el sobrepeso y la obesidad. El sedentarismo en nuestro país es un mecanismo causal de obesidad y discapacidad, con una tasa de afectación del 58.3% de la población mayor de 18 años6. De las más de 200,000 muertes al año en México, uno de los principales factores relacionados es la alimentación con productos ultraprocesados con exceso de azúcares y grasas saturadas7, lo que justifica la orientación nutricional individualizada. Por si fuera poco, las motivaciones psicógenas del paciente con obesidad muchas veces obedecen a patrones de depresión y ansiedad, así como la afectación ortopédica provocada por la biomecánica alterada de estos pacientes, que no siempre pueden resolverse sin el abordaje adecuado de otros especialistas, como el psicoterapeuta y el fisioterapeuta, respectivamente.
Aun cuando las guías clínicas para el control de la obesidad recomiendan modificaciones del estilo de vida junto con un tratamiento médico para pacientes con sobrepeso y obesidad, parece existir evidencia que apoya la farmacoterapia en combinación con las intervenciones basadas en el comportamiento, con resultados aún más significativos en la pérdida de peso y en la condición cardiometabólica. Esta dualidad terapéutica podría ser una opción para los pacientes con cardiopatía no respondedores a modificaciones del estilo de vida y que no son candidatos viables a la cirugía bariátrica. Más adelante en el documento se discuten el impacto y los efectos de las estrategias farmacológicas y de la intervención quirúrgica como terapias complementarias, bajo consideraciones especiales y de acuerdo al riesgo cardiovascular existente3,8.
El objetivo del presente posicionamiento es establecer pautas en el reconocimiento con directrices de atención al paciente con cardiopatía y obesidad dentro de los programas de RC y su abordaje interdisciplinario.
Asociación de obesidad con enfermedad cardiovascular
De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud9, la obesidad se define como la excesiva o anormal acumulación de grasa corporal, y habitualmente se diagnostica con un IMC ≥ 30 kg/m2, o de acuerdo con la American Association of Clinical Endocrinologists con un porcentaje de grasa corporal > 35% en las mujeres y > 25% en los hombres10. Desde su definición, la obesidad es una enfermedad compleja, con un impacto global en salud pública y fuerte asociación al desarrollo de numerosas patologías, tanto en la ECV como en la comorbilidad asociada10,11. En las cardiopatías se la ha relacionado particularmente con enfermedad arterial coronaria, angina, infarto agudo del miocardio, fibrilación auricular, muerte súbita cardiaca e insuficiencia cardiaca12. En esta última, por ejemplo, debe considerarse el efecto confusor del péptido natriurético cerebral, que tiene valores más bajos en pacientes con obesidad en comparación con sujetos con peso normal1,13,14.
Existen condiciones comórbidas en la obesidad que son factores de riesgo cardiovascular, como la diabetes mellitus, la apnea-hipopnea del sueño y el síndrome de hipoventilación, que pueden incrementar el riesgo de hipertensión pulmonar y de disfunción ventricular no isquémica15-17. Por cada cinco unidades de incremento del IMC se confiere un 16% de mayor riesgo para muerte súbita cardiaca18. Los mecanismos potenciales de esta asociación son variados y pueden incluir hipertrofia ventricular, prolongación del intervalo QT, extrasístoles ventriculares y desequilibrio autonómico19. De manera análoga, por cada cinco unidades de incremento del IMC se confiere aproximadamente un 29% de mayor riesgo de fibrilación auricular20. Existe un cierto grado de complejidad reconocida en la evaluación de la cardiopatía isquémica silente en los pacientes con obesidad, debido a la limitación funcional que en una prueba de ejercicio muchas veces no permite la maximidad para declarar la positividad clínica o eléctrica, y en otras tantas la limitación de las pruebas no invasivas por cuestiones de logística y técnicas. La evaluación funcional del paciente con obesidad mediante tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT) se sugiere entonces con tecnecio-sestamibi, debido a la mayor emisión de energía y la obtención de mejores imágenes; no obstante, la SPECT tiene limitación en pesos > 160 kg14, por lo que se desaconseja cuando el paciente tiene un IMC > 35 kg/m2, y con una recomendación preferente en esos casos para la tomografía por emisión de positrones (PET) con rubidio1.
Importancia del análisis de la composición corporal
A pesar de que el IMC se puede determinar fácilmente y se utiliza para definir categorías de peso corporal, tiene varias limitaciones. Hoy día se reconocen diversos fenotipos de obesidad (con peso normal, central, sarcopénica, etc.), pero es un hecho que tanto el índice cintura-cadera (ICC) como la circunferencia de la cintura (CC) también tienen asociaciones con la mortalidad, y su implementación resulta adecuada para medir la adiposidad y complementar el diagnóstico21,22. Una persona con un IMC < 25 kg/m2 podría tener un aumento importante en la adiposidad con un incremento objetivo de la grasa corporal total, y de manera análoga, una persona con un IMC de 27 kg/m2 podría tener una proporción importante de masa muscular con adiposidad normal. Resulta ideal la medición de la composición corporal para definir el tipo de obesidad y determinar los objetivos en la reducción de la adiposidad, pero la realidad es que no suele emplearse la medición de la composición corporal de manera habitual, a menos que el paciente esté dentro de un programa de RC con un nutriólogo especializado en el tema. Si bien para fines de prevención podría obviarse esta determinación específica, sí se sugiere su medición complementaria en los pacientes con cardiopatía, en particular para determinar el porcentaje de grasa visceral (abdominal).
Existen muchas medidas para analizar la distribución de la grasa abdominal; de ellas, la CC y el ICC son las más fáciles de realizar. Igualmente, se ha descrito el ICC como herramienta de evaluación adicional. En este sentido, ni la CC ni el IMC deberán utilizarse como medidas aisladas en la métrica de la adiposidad, sino más bien sumar las variables utilizadas con la finalidad de redefinir la clasificación de riesgo23 (Fig. 1). La adiposidad visceral, medida por CC, ICC o métodos de imagen complementarios en la medición de la composición corporal, se ha mostrado como factor de riesgo cardiovascular independiente del IMC. Las relaciones del IMC, la CC y el ICC con la ECV se mantienen tras ajustar los factores de riesgo convencionales24. En la tabla 1 se describen las herramientas de evaluación antropométricas complementarias que pueden ser utilizadas para cuantificar la composición corporal, según la disponibilidad y la experiencia de cada centro.
Tabla 1 Ventajas y desventajas de los estudios diagnósticos para medir la adiposidad
| Estudio | Consideraciones | Ventajas | Desventajas |
|---|---|---|---|
| TC25 | − Permite la evaluación del área adiposa visceral y subcutánea, y se considera el método de referencia para la cuantificación de la grasa abdominal; la información obtenida ha sido utilizada para formular ecuaciones predictivas de riesgo cardiometabólico | − Se ha descrito que la medición de la masa magra a nivel lumbar (L3) se correlaciona significativamente con la masa magra corporal total y permite identificar y cuantificar la mioesteatosis. − Variedad y precisión de datos |
− Su uso se suele limitar a aquellas condiciones en las que la TC forma parte de la batería de estudios de alguna enfermedad (por costo y radiación) |
| RM26 | − Permite evaluar el tejido adiposo, los patrones de adiposidad y, en general, la diferenciación de la composición corporal | − Gran precisión − Al igual que la TC, permite identificar y cuantificar la mioesteatosis |
− Alto costo − No se puede usar en pacientes con dispositivos de alta energía |
| US26,27 | − Permite la evaluación tanto de la masa magra como de la calidad de esta, además de inflamación, fibrosis y mioesteatosis | − Bajo costo, no invasivo y rápido de realizar | − Su interpretación es dependiente del operador y es limitada en caso de IMC alto |
| DXA28-30 | − Permite la diferenciación de tejido óseo, masa magra y masa grasa − Es un método validado y preciso para evaluar tanto la adiposidad total como la regional − Constituye el método de referencia para evaluar la composición corporal en la investigación clínica |
− Rápido, no invasivo y relativamente seguro | − Su precisión disminuye conforme el IMC es más alto − Su uso es limitado en la práctica clínica, por la exposición a radiación, la disponibilidad y el costo |
| BIA11,31 | − Permite el cálculo de la masa magra, la masa grasa y el agua corporal, basado en la conductividad eléctrica de los diferentes tejidos corporales | − Simple, rápido, no invasivo, portable y reproducible | − Su precisión disminuye conforme el IMC es más alto |
| Antropometría29 | − Incluye la medición de pliegues y circunferencias; la plicometría en particular es útil para evaluar cambios en el porcentaje de grasa | − Portable, barato, rápido y simple, pero requiere una técnica precisa y consistente − La circunferencia de la cintura es un buen indicador de la adiposidad central, y en conjunto con el IMC se consideran adecuados para el tamizaje de la obesidad sarcopénica |
− En general depende de la estandarización del evaluador − La plicometría solo refleja la grasa subcutánea y presenta limitaciones en personas muy delgadas o con un porcentaje de masa grasa muy alto |
BIA: bioelectrical impedance analysis; DXA: absorciometría con rayos X de doble energía; IMC: índice de masa corporal; RM: resonancia magnética; TC: tomografía computarizada; US: ultrasonido.
Los pacientes con obesidad suelen tener un mayor porcentaje de hidratación, y dicha situación no es considerada en muchas de las ecuaciones disponibles para determinar la composición corporal, lo que suele resultar en una sobreestimación de la masa libre de grasa. Para evitar tal error sistemático, ante un IMC > 30 kg/m2 se recomienda utilizar equipos con ecuaciones validadas en población con obesidad. Considerando tales retos, una buena alternativa es el análisis vectorial de impedancia (BIVA, bioelectrical impedance vector analysis), el cual grafica los resultados de resistencia y reactancia mediante una distribución de vectores en poblaciones de referencia, siendo un análisis más especializado para algunas enfermedades, al brindar información de cómo se encuentran la constitución y la hidratación.
Diversos estudios han descrito una correlación alta, pero no clara, entre el IMC y la absorciometría con rayos X de doble energía (DXA), especialmente cuando hay mayor porcentaje de adiposidad, debido a que la principal limitación del IMC es que no puede diferenciar entre masa grasa y masa magra, ni entre grasa central y periférica, ni otros elementos de la composición corporal, lo cual puede contribuir a la «paradoja de la obesidad». En el contexto de ECV, como es el caso de la enfermedad coronaria, se ha encontrado una correlación moderada entre dichos métodos (0.60; p < 0.0001), y se ha descrito que tiende a sobreestimar la masa grasa, lo cual está influenciado por la edad, el sexo y el IMC en sí mismo25,26. Dicha situación no descarta las bondades del IMC, como su simpleza y practicidad, pero cabe señalar el valor de los otros métodos disponibles, según las posibilidades y las necesidades particulares de cada centro en la práctica clínica.
Diagnóstico y evaluación de la obesidad sarcopénica en rehabilitación cardiaca
En los individuos con obesidad, la pérdida de masa magra y de función muscular es común, debido a los cambios metabólicos asociados con trastornos del tejido adiposo (disfunción de dicho tejido por hiperplasia e hipertrofia, causando inflamación crónica y necrosis), la comorbilidad (afecciones tanto agudas como crónicas), el estilo de vida sedentario y el envejecimiento. A la coexistencia de un exceso de adiposidad y sarcopenia se la denomina «obesidad sarcopénica»11,27, la cual maximiza sinérgicamente el riesgo cardiometabólico, a través del estado proinflamatorio que promueve mayor susceptibilidad a presentar resistencia a la insulina, mayor riesgo de discapacidad, la consecuente reducción en la actividad física y la perpetuación del ciclo comórbido27,28. La sarcopenia se define como la pérdida generalizada y progresiva de masa muscular y función muscular (fuerza muscular o desempeño físico), y puede ser dividida en primaria (o relacionada a la edad) y secundaria29,30. Su evaluación suele ser compleja y deben considerarse varios criterios para su diagnóstico. El consenso europeo (EWGSOP, 2018) destaca que la presencia de baja fuerza muscular permite el diagnóstico de sarcopenia, la presencia de baja cantidad o calidad muscular confirma el diagnóstico, y el desempeño físico puede determinar la gravedad29. Para la medición de la masa magra, al día de hoy, lo más aceptado es la medición de la masa muscular esquelética apendicular por DXA25, debido a la validez y la confiabilidad de los resultados, pero el método más práctico es la bioimpedancia (Tabla 1).
Aunque muchos mecanismos permanecen sin explicación, existe evidencia fuerte de los efectos adversos de la obesidad en la estructura y la función cardiacas, y de su asociación con eventos cardiovasculares mayores30,31. La mayoría de los estudios que han evaluado tales efectos de la obesidad utilizan medidas antropométricas, como el IMC (con su nula distinción entre masa grasa y masa magra), lo cual puede conducir a una clasificación y asociación erróneas en relación con otras variables y desenlaces. Para fines del diagnóstico de la obesidad sarcopénica es necesario evaluar la composición corporal (masa grasa y masa magra) y la función muscular, considerando en cada centro de RC sus ventajas y desventajas, costo, disponibilidad, reproducibilidad y nivel de capacitación sobre la precisión de la medición32.
El consenso para la definición y los criterios diagnósticos de la obesidad sarcopénica (ESPEN y EASO, 2021) recomienda, para el tamizaje de dicho binomio, utilizar el IMC y la CC, considerando los puntos de corte específicos por raza, así como cuestionarios validados, tales como el SARC- F (una puntuación ≥ 4 indica una alta probabilidad de sarcopenia). Si dichos métodos apuntan a una alta probabilidad de obesidad sarcopénica, se debería recurrir a una evaluación exhaustiva de composición corporal, fuerza y función muscular, como se resume en la tabla 225,27,33.
Tabla 2 Métodos para el tamizaje, la evaluación y el diagnóstico de la obesidad sarcopénica
| Componente | Instrumento | Punto de corte |
|---|---|---|
| Tamizaje | Cuestionario SARC-F IMC y circunferencia de la cintura | > 4: sospecha de obesidad sarcopénica |
| Evaluación de la fuerza muscular | Fuerza de presión en la mano (dinamometría) | Baja fuerza muscular si < 27 kg en hombres y 16 kg en mujeres |
| Evaluación de la composición corporal | BIA convencional (opcional: BIVA) DXA RM | Baja masa magra si MMEA < 20 kg en hombres y < 15 kg en mujeres y MMEA/(estatura)2< 7.0 kg/m2 en hombres y < 5.5 kg/m2 en mujeres |
| Evaluación del desempeño físico | Prueba «levántate y ve» (get up and go) | Si el tiempo es ≥ 20 s se considera bajo desempeño físico |
| Batería corta de desempeño físico | Un puntaje ≤ 8 para dicho diagnóstico | |
| Velocidad de la marcha | Si ≤ 0.8 m/s se considera mal desempeño | |
| Prueba de caminata de 400 m | Si no completa la prueba o tarda ≥ 6 minutos en completarla, indica bajo desempeño físico |
BIA: bioelectrical impedance analysis; BIVA: bioelectrical impedance vector analysis; DXA: absorciometría con rayos X de doble energía; IMC: índice de masa corporal; MMEA: masa muscular esquelética apendicular; RM: resonancia magnética. Adaptada de Cruz-Jentoft, et al. 2019.
En diversas ECV se presentan alteraciones en la composición corporal, ya sea en la masa grasa, la masa magra o el estado de hidratación, lo cual resalta la importancia de la evaluación del estado de nutrición y de la composición corporal, que aunadas a otras variables de funcionalidad, como es el caso de la fuerza y el desempeño musculares, son de utilidad en la evaluación, el monitoreo y el tratamiento, y en la comprensión de los efectos del ejercicio físico, de la nutrición y de otros factores del entorno sobre el organismo32.
Impacto de la modificación del estilo de vida sobre la adiposidad visceral
Debido a la asociación de obesidad con el desarrollo y la progresión de ECV ateroscleróticas, por lo menos el 50% de los asistentes a programas de RC padecen obesidad33. La terapia no farmacológica más estudiada en el tratamiento de reducción de peso para personas con ECV ha sido la RC y el entrenamiento con ejercicio y y atención nutricional conjunta, que resultó en un 37% menor prevalencia del síndrome metabólico34.
La reducción de peso con intervención de ejercicio a largo plazo tiene un efecto de modesto a ligero en sujetos con obesidad, aunque significativa y clínicamente relevante. La mayor reducción en el peso corporal será más factible en aquellos sujetos con mayor IMC, al combinar el ejercicio físico junto con la restricción en la ingesta calórica35. Dada la asociación de grasa visceral con el riesgo de ECV, se han investigado diferentes intervenciones para reducir los depósitos de tejido adiposo. Los ensayos clínicos controlados con asignación al azar han encontrado que el ejercicio, usualmente entre tres y cinco sesiones por semana, durante 12 a 52 semanas, reduce la grasa visceral en comparación con un grupo control36-38. Los ensayos clínicos controlados han demostrado que el ejercicio puede reducir la adiposidad visceral aun en ausencia de pérdida de peso, y un metaanálisis reportó que el ejercicio resultó en una pérdida del 6.1% de grasa visceral en ausencia de pérdida de peso39,40. La pérdida de grasa visceral sin pérdida de peso puede relacionarse con un incremento de la masa magra41,42. Las intervenciones de ejercicio más benéficas aparentemente son de naturaleza aeróbica; los datos en la reducción de grasa visceral solo con entrenamiento de fuerza parecen ser equívocos43,44. Existe información reciente sobre las estrategias de entrenamiento basadas en intervalos de alta intensidad contra entrenamientos de alto volumen en duración y moderada intensidad continua. Dependerá de las condiciones del paciente y de la tolerancia del mismo, la individualización de la prescripción en lo particular, siempre que se instale la atención interdisciplinaria apropiada y se genere el déficit calórico requerido para la pérdida a través de la intervención nutricional.
Intervención psicológica del paciente cardiópata con obesidad
Hasta ahora no existen pautas definidas de atención psicoemocional para pacientes con sobrepeso y obesidad con cardiopatía, más que los abordajes que han sido descritos en literatura científica de algunos consensos de expertos; sin embargo, es indudable el papel de esta intervención como pilar de su atención, debido a las motivaciones que subyacen en el contexto de la comorbilidad, a la importancia de generar nuevos hábitos conductuales y a la evidencia de su impacto en los pacientes con cardiopatía dentro de los programas de RC. Idealmente se requieren procesos homogeneizados en el abordaje diagnóstico y terapéutico con fines de mejoría en la calidad de vida relacionada a la salud y en la redefinición de hábitos.
Algunas de las guías contemporáneas recomiendan la incursión de especialistas en salud mental en la atención a pacientes con sobrepeso e insuficiencia cardiaca, a fin de incrementar la adherencia a sus medicamentos en horarios establecidos y generar una disposición habitual para instaurar modificaciones del estilo de vida, mantenerse físicamente activos, aprendizaje de síntomas cardiacos de alarma y atención a situaciones de riesgo51. La prevalencia de ansiedad y depresión en pacientes con ECV es significativa y potencialmente de mal pronóstico, sobre todo cuando se suman las limitaciones físicas asociadas a la obesidad, pero también se sabe ya del impacto del abordaje psicoemocional de estas enfermedades en la disminución de la sintomatología ansiosa, depresiva y de las distorsiones cognitivas, tanto al final del programa de RC como a 12 meses de seguimiento46,47.
Los pacientes con cardiopatía y obesidad, y con algún desajuste en su salud mental, suelen caer en comportamientos que no favorecen su adherencia al tratamiento, no ser constantes con el cambio de hábitos, tener menor actividad física y un cuidado personal ineficiente, siendo todos factores potenciales sumatorios a la progresión de la ECV. A pesar de que en algunos estudios se ha infravalorado el papel de la depresión en los pacientes cardiópatas, se debe advertir que ante este diagnóstico el paciente suele tener una percepción pesimista de la vida y enfrentar mayores dificultades para percibir los beneficios de su tratamiento, así como dificultad para adherirse al tratamiento, en comparación con controles48-50.
Afortunadamente, al alcance de los programas de RC se encuentran diferentes estrategias cognitivas, conductuales y psicoeducativas para poder dirigir el tratamiento de los pacientes buscando la disminución de los síntomas y el incremento en su adherencia terapéutica. Las intervenciones cognitivo-conductuales contemplan protocolos flexibles que pueden adaptarse a las particularidades de cada caso51. A manera de recomendaciones generales52, se insta a incluir psicólogos con un entrenamiento formal en terapia cognitivo-conductual, terapia de aceptación y compromiso o terapias de tercera generación. En los equipos interdisciplinarios de los programas de RC, el abordaje debe iniciar con un tamizaje de la gravedad de la sintomatología, patrón de personalidad y calidad de vida relacionada a la salud, y posteriormente se debe diseñar un plan de tratamiento basándose en los hallazgos resultantes de la evaluación inicial, destinar el número de sesiones necesarias a una intervención psicológica completa (algunos protocolos para el manejo de depresión contemplan de 12 a 16) y utilizar técnicas terapéuticas basadas en la evidencia, en conjunto con el entrenamiento físico y el plan nutricional.
Evidencia de la farmacoterapia para el sobrepeso y la obesidad
Varios medicamentos están aprobados por la Food and Drug Administration (FDA) de los Estados Unidos de América para el tratamiento del sobrepeso y la obesidad; la polémica estriba en su aplicación en pacientes con cardiopatía, sobre todo por sus interacciones farmacológicas y bioseguridad. Por otro lado, para que su eficacia direccione estos esfuerzos al cambio de hábitos, es esencial que los fármacos se usen concomitante a las modificaciones del estilo de vida, dado que la terapia farmacológica sin tales cambios generalmente es insuficiente.
Los candidatos para la terapia farmacológica incluyen aquellas personas con IMC ≥ 30 kg/m2, o con IMC de 27-29.9 kg/m2 con comorbilidad relacionada con el peso, que no han alcanzado los objetivos de pérdida de peso (al menos un 5% del peso corporal total a los 3-6 meses) con una intervención integral en el estilo de vida, como suele suceder en los pacientes con cardiopatía, en quienes los programas supervisados durante el seguimiento de fase III alcanzan metas subóptimas.
Los fármacos más recomendados para la reducción del peso en pacientes con cardiopatía, por su eficacia y perfil de seguridad, son los análogos del péptido de incretina similar al glucagón (GLP-1) y el polipéptido inhibidor gástrico (GIP) que estimulan la secreción de insulina dependiente de glucosa e influyen en la liberación de glucagón y en el vaciamiento gástrico. Hasta este momento, la FDA ha aprobado dos agonistas para el tratamiento de la obesidad: la semaglutida y la liraglutida53,54. Esta última fue la primera en ser aprobada después de que en un ensayo de 56 semanas comparando la dosis de 3 mg una vez al día con una inyección de placebo en 3731 pacientes con IMC ≥ 30 o ≥ 27 kg/m2, con dislipidemia o hipertensión, la pérdida de peso media fue significativamente mayor en los pacientes tratados con liraglutida (−8.0 vs. −2.6 kg contra placebo), con mejoría en variables vinculadas a riesgo cardiovascular55. Para la semaglutida la dosis ha sido menor que la recomendada para pérdida ponderal (0.5 y 1.0 vs. 2.4 mg)54. Ambos GLP-1 están contraindicados durante el embarazo y en pacientes con antecedentes de pancreatitis, cáncer medular de tiroides o neoplasia endocrina múltiple 2A o 2B.
Si bien no se encuentran autorizados como tratamiento para el sobrepeso, los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa-2 (SGTL2i), que inhiben la reabsorción de glucosa en el túbulo contorneado proximal con la subsecuente glucosuria, disminución de la concentración de glucosa en plasma y pérdida calórica, son medicamentos utilizados en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y alto riesgo cardiovascular, con una pérdida ponderal estimada de 1 a 3 kg, dependiendo de la dosis55. De las terapias combinadas, la tirzepatida, con acción dual GLP-1 y GIP, ha demostrado su eficacia en un ensayo aleatorizado y doble ciego controlado con placebo que incluyó más de 2500 adultos con obesidad sin diabetes, y a las 72 semanas (a dosis de 5, 10 y 15 mg, 1/semana) la reducción del peso corporal fue mayor (−16.1, −22.2 y −23.6 kg vs. −2.4 kg) que con placebo56.
Algunos otros fármacos son sustancias aprobadas en combinaciones, ya sea por su sinergia o porque su interacción favorece su cinética; tal es el caso de la fentermina-topiramato y la naltrexona-bupropión, combinaciones que fueron aprobadas por la FDA, pero cuya seguridad cardiovascular aún no está establecida. Los detalles se muestran en la tabla 3.
Tabla 3 Opciones farmacológicas para el tratamiento de la obesidad
| Fármaco | Mecanismo de acción | Administración | Consideraciones cardiovasculares |
|---|---|---|---|
| Terapias simples | |||
| Liraglutida57,58 | Análogo GLP-1 | Aplicación en abdomen, muslo o parte superior del brazo una vez al día. Se utilizan dosis escalonadas semanales para mejorar la tolerancia gástrica: 1.2, 1.8, 2.4 mg (dosis para sobrepeso). Efectos sobre la glucosa | Reduce los principales eventos cardiovasculares en adultos con DM2 y ECV preexistentes. PEA: náusea y vómito asociado a dosis más altas (2.4 y 3 mg), algunos casos de pancreatitis aguda |
| Semaglutida58,59 | Acción prolongada con administración subcutánea en abdomen, muslo o parte superior del brazo, 1/semana. Ha demostrado eficacia en la pérdida de peso en pacientes con y sin DM2 Dosis inicial 0.25 mg, por 4 semanas; se aumenta a intervalos de 2-4 semanas a 0.5, 1, 1.7 y 2.4 mg | Ha demostrado la reducción de desenlaces cardiovasculares en adultos con DM2 y ECV o enfermedad renal crónica. PEA más comunes: gastrointestinales, como náuseas, diarrea y vómito; en caso de intolerancia gástrica se puede retrasar el aumento de dosis | |
| Orlistat60,61 | Inhibidor intraluminal de la lipasa gastrointestinal y pancreática de acción inhibitoria parcial de la absorción grasa | Reduce un 30% la absorción y la digestión de grasas en intestino delgado y se administra por vía oral a una dosis de 120 mg/8 h después de las comidas | En pacientes hipertensos mejoró la presión arterial y el perfil lipídico, con reducción de C-LDL del 5-10%. PEA predominantes: gastrointestinales, interferencia con la absorción de vitaminas liposolubles y con medicamentos como warfarina y ciclosporina |
| Tirzepatida56 | Acción dual: agonista GLP-1 y GIP | Se administra en inyección subcutánea una vez a la semana | Aún no autorizada por la FDA como tratamiento para la obesidad, pero los resultados en ensayos clínicos son prometedores |
| Terapias combinadas | |||
| Fentermina- topiramato62,63 | Fentermina: simpaticomimético central con supresión del apetito Topiramato: agonista gabaérgico, antagonista del glutamato e inhibidor de la anhidrasa carbónica que sinergiza el efecto central anorexígeno | Dosis inicial de 3.75/23 mg durante 14 días, seguida de 7.5/46 mg. Si después de 12 semanas no se logra una pérdida del 3% del peso corporal inicial, la dosis puede aumentarse a 11.25/69 mg durante 14 días y luego a 15/92 mg al día | Por sus efectos sobre la frecuencia cardiaca y la presión arterial no se recomienda en pacientes con ECV (hipertensión o enfermedad coronaria). PEA reportados en ensayos: boca seca, estreñimiento, parestesias; especial precaución en mujeres de edad fértil, pues el topiramato se ha asociado a hendiduras orofaciales |
| Naltrexona- bupropión63-66 | Naltrexona: antagonista de los receptores de opioides Bupropión: inhibidor de la recaptación de dopamina | Mientras la naltrexona se ha usado para tratar la dependencia del alcohol y los opiáceos, el bupropión es útil en el tratamiento del tabaquismo y la depresión. El bupropión demostró, en comparación con placebo, una reducción del peso del 4-5% | Un ensayo aleatorizado diseñado para evaluar los resultados cardiovasculares en comparación con placebo se terminó antes de tiempo. PEA reportados: náusea, cefalea, estreñimiento e insomnio |
C-LDL: colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad; DM2: diabetes mellitus tipo 2; ECV: enfermedades cardiovasculares; FDA: Food and Drug Administration; GLP-1: péptido de incretina similar al glucagón; GIP: polipéptido inhibidor gástrico; PEA: principales efectos adversos.
Cirugía bariátrica y metabólica como indicación especial en cardiopatías
Desde hace más de 30 años, el National Institutes of Health de los Estados Unidos generaron un consenso sobre un abordaje quirúrgico gastrointestinal como estrategia terapéutica para aquellos pacientes con obesidad grave, marcando las indicaciones, la eficacia, los riesgos y las recomendaciones67. Desde esa publicación, cientos de estudios a propósito se han sumado en el mundo, con experiencia en cirugía bariátrica y metabólica68,69. Debido a la conceptualización de la obesidad como enfermedad crónica asociada a un grado de inflamación, estrés oxidativo y disfunción inmunitaria, con mecanismos que irrumpen en la homeostasis e inciden consecuentemente en las enfermedades metabólicas asociadas70-72, en 2022 se realizó un nuevo consenso por la American Society for Metabolic and Bariatric Surgery y la International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders, actualizando los criterios de selección para la cirugía bariátrica y metabólica, dado que sus estudios de largo plazo demostraron su efectividad y durabilidad para la obesidad grave y su comorbilidad. Si bien se incluyeron algunos pacientes con cardiopatía, la evidencia en esta población aún no está del todo clarificada debido al riesgo quirúrgico muchas veces inherente a las ECV, pero ha dejado abierta la posibilidad de que en pacientes seleccionados la cirugía bariátrica y metabólica se convierta en una opción sustentable que se sume a las estrategias interdisciplinarias de los programas de RC. En la tabla 4 se exponen dichos criterios73.
Tabla 4 Recomendaciones actualizadas para cirugía bariátrica y metabólica
| – Individuos con IMC > 35 kg/m2, sin importar la presencia, la ausencia o la gravedad de comorbilidad. |
| – Individuos con IMC de 30-34.9 kg/m2, con presencia enfermedades metabólicas. |
| – El umbral de IMC debe ser ajustado en la población asiática, en la que un IMC > 25 kg/m2 sugiere obesidad clínica y a los individuos con IMC > 27.5 kg/m2 se les puede ofrecer cirugía bariátrica y metabólica. |
IMC: índice de masa corporal. Adaptada de Eisenberg D, et al. 2022.
Conclusiones
La obesidad es una enfermedad multifactorial que requiere un abordaje interdisciplinario en prevención tanto primaria como secundaria. En RC, su diagnóstico precisa la valoración no solo del IMC, sino también de la adiposidad y de la coexistencia de sarcopenia, con un análisis lo más riguroso sea posible con los elementos de que se disponga por su costo, precisión, pericia y factibilidad. La obesidad en pacientes con cardiopatía debe ser abordada por especialistas cuyo eje de actuación esté basado siempre de primera instancia en la modificación del estilo de vida a través de las estrategias del entrenamiento físico y de las recomendaciones nutricionales apropiadas, así como de la intervención psicológica/psiquiátrica que descubra las motivaciones y establezca cambios conductuales sostenibles a largo plazo. La terapia farmacológica, así como la cirugía bariátrica y metabólica, son estrategias coadyuvantes que podrían utilizarse en ciertos pacientes seleccionados, considerando la resistencia a las medidas convencionales, sus efectos adversos, riesgos y condiciones comórbidas asociadas.
