Introducción

El cierre percutáneo del conducto arterioso persistente (CAP) data de mediados de la década de los 60¹, desde entonces se han diseñado varios tipos de dispositivos específicos para el cierre del CAP sin existir hasta el momento el modelo ideal para este fin²-⁷. Un relativamente nuevo dispositivo para ocluir el CAP que se ha venido implantando en humanos es el Occlutech^TM Duct Occluder (ODO), cuyo primer comunicado se realizó a mediados de la década pasada⁸-¹⁶; sin embargo no hay informes acerca del uso de este dispositivo en Latinoamérica ni en regiones ubicadas en alta altitud. El objetivo de este comunicado es presentar la experiencia en el cierre del CAP con el dispositivo ODO en un país andino y su seguimiento tanto a corto como a mediano plazo.

Material y métodos

Estudio observacional, descriptivo, retrospectivo, transversal con análisis estadístico básico. Periodo: diciembre/2014 a diciembre/2022. Datos: historia clínica, informes del resultado del cateterismo. Las variables cuantitativas se expresan en medidas de tendencia central (mediana [Me]), mientras que las variables cualitativas se expresarán como porcentajes.

Criterios de inclusión: pacientes con CAP cerrados con dispositivo ODO (Occlutech, Estambul, Turquía).

En los casos de CAP más hipertensión pulmonar se realizó prueba de oclusión temporal con balón del defecto, la misma que se consideró positiva cuando cumplía con los siguientes parámetros: disminución de la presión media de la arteria pulmonar igual o mayor al 20% con respecto de la basal, que la presión arterial sistémica no disminuyese con respecto de la basal, que la saturación de oxígeno no disminuyese con respecto a la basal y que no se produjera alteración obvia de la frecuencia cardiaca¹⁷.

Luego de implantado el dispositivo, con base en la visualización de medio de contraste que pasaba a través del CAP desde la aorta hacia la arteria pulmonar se consideró el grado de cortocircuito residual de la siguiente manera: traza, si el extremo pulmonar ductal se teñía tenuemente; leve, si la arteria pulmonar se opacificaba pero sin delinear su válvula, y moderado, si se marcaba todo el plano valvular pulmonar⁵.

Resultados

Se registraron 46 pacientes, de sexo femenino el 71.3% y de sexo masculino el 28.7%; edad 0.6-38 años (mediana [Me]: 5.2); peso 6.3-60 kg (Me: 16.5); superficie corporal: 0.34-1.64 m² (Me: 0.7). Procedencia: andina 91.3%, costa 8.7%. Todos los dispositivos fueron implantados por vía anterógrada. Los procedimientos fueron realizados por el mismo operador en varias instituciones del país.

El cateterismo identificó varios tipos de CAP (clasificación de Krichenko): tipo E el 54.4%, tipo A el 32.6% y tipo D el 13%. El diámetro ductal mínimo medido fue entre 1.8 y 11.8 mm (Me: 3.5). Se obtuvieron registros de hipertensión pulmonar en siete casos. Los datos hemodinámicos se presentan en la tabla 1.

El tamaño de dispositivo se eligió entre 1 y 3 mm de diámetro mayor al diámetro mínimo ductal, en todos los casos se implantó un dispositivo ODO con longitud estándar del shank excepto en uno que se colocó un ODO long shank. Hubo cortocircuito residual angiográfico inmediato en 24 casos (52.2%), los cuales fueron catalogados como traza el 16.7%, leve el 50% y moderado el 33.3%. El tiempo de procedimiento fue entre 20 y 170 minutos (Me: 50), el tiempo de fluoroscopia entre 2 y 13.8 minutos (Me: 4) y la dosis de radiación entre 6.8 y 158 mGy (Me: 40.5).

Como complicaciones hubo un dispositivo que migró hacia la arteria pulmonar detectado cuatro horas después del procedimiento con intento frustrado de rescate percutáneo, por lo que tuvo que ser retirado por cirugía; también hubo un caso de hematoma en el sitio de punción femoral que se resolvió espontáneamente sin secuela; en otro paciente el dispositivo presentó deformidad cuando se intentó implantarlo, por lo que fue retirado antes de su liberación y el CAP se cerró con otro dispositivo.

El seguimiento ecocardiográfico objetivó al día siguiente que 37 de ellos (81%) no tenían cortocircuito residual y al sexto mes todos estaban cerrados. El tiempo de seguimiento fue entre 1 y 6.5 años.

Haciendo análisis del subgrupo de los siete casos de CAP más hipertensión pulmonar, solo se consideró en seis de ellos que la hipertensión pulmonar era secundaria a la presencia del CAP ya que el paciente restante que tenía la presión pulmonar más elevada también tenía comunicación interventricular no restrictiva y por lo tanto no se le consideró en este análisis. Edad: 0.8-37 años (Me: 13.4), solo uno era de sexo masculino; cinco eran de la región andina, el diámetro ductal mínimo estuvo entre 2.5 y 10 mm (Me: 7.3) mmHg, presión media de la arteria pulmonar basal Me 43.5, resistencias vasculares pulmonares basal Me 3.3 UW/m², presión media de la arteria pulmonar durante la oclusión temporal del CAP con balón Me 30 mmHg. El CAP se clasificó como tipo A en tres casos, E en dos casos y D solamente en un caso. El menor de los pacientes adultos tomaba sildenafilo previo al procedimiento. Los datos hemodinámicos de este subgrupo se describen en la tabla 2.

En todos los casos de CAP más hipertensión pulmonar se realizó la prueba de oclusión temporal del CAP con balón con fracción inspirada de oxígeno de 0.21, si la prueba era positiva avalaba que el paciente era candidato al cierre con dispositivo (Fig. 1).

Figura 1 Secuencia angiográfica de cierre de conducto arterioso persistente (CAP) hipertensivo con dispositivo Occlutech^TM Duct Occluder. A: aortografía inicial. Observe CAP grande tipo E (flecha) con dilatación del tronco de la arteria pulmonar (*), aorta (+). B: prueba de oclusión del CAP con balón. Observe balón ocluyendo temporalmente el CAP (flecha). C: aortografía final. Observe el CAP ocluido con el dispositivo, sin cortocircuito residual (flecha). 

Luego de la oclusión del CAP con ODO, tres de los seis pacientes tuvieron cortocircuito residual inmediato (angiográfico) de grado moderado, a las 24 horas la ecocardiografía reveló que dos mantenían cortocircuito residual y a los seis meses todos estaban cerrados. El paciente de este grupo con el CAP más pequeño padecía también de hipertrofia de amígdalas que fueron extirpadas casi un año después. Durante el seguimiento, el paciente adulto que tomaba previamente sildenafilo siguió con la misma medicación durante seis meses, luego de lo cual fue suspendida al no presentar datos clínicos ni ecocardiográficos de hipertensión pulmonar, habiéndose estimado por insuficiencia tricuspídea que la presión sistólica de la arteria pulmonar no superaba los 45 mmHg; los demás pacientes no presentaron signos clínicos ni ecocardiográficos de hipertensión pulmonar.

Discusión

El país donde se realizó el estudio, situado en el ecuador terrestre, cuenta con cuatro regiones geográficas: costa, sierra o andina, amazonía e insular. Aproximadamente un tercio de su población vive en localidades asentadas en altas altitudes, es decir a más de 2,500 metros sobre el nivel del mar. Es conocido que el CAP es una cardiopatía de alta prevalencia, más aún en poblaciones que habitan en altas altitudes¹⁸-²⁰, y su presencia en pacientes mayores a seis meses de edad tiene indicación de cierre, siendo la primera opción de tratamiento su oclusión por cateterismo²¹.

En esta cohorte se observó que la mayoría de los pacientes eran de sexo femenino y procedían de localidades situadas a gran altitud, con una mediana de edad de cinco años, por lo que consideramos que había un gran número de diagnósticos tardíos; la morfología predominante de los CAP fue cónica (E y A), siendo en su mayoría de moderado y gran tamaño. La tasa de oclusión inmediata del CAP con ODO fue baja, pero a las 24 horas aumentó considerablemente y al sexto mes ninguno tenía cortocircuito residual, datos que concuerdan con lo comunicado por todos los grupos⁸,¹¹,¹²,¹⁴,²²,²³, excepto uno¹⁰. La prueba de oclusión temporal con balón ayudó a la decisión acerca del beneficio de cerrar el CAP en los pacientes con hipertensión pulmonar¹⁷,²⁴,²⁵, teniendo en consideración que la mayoría de ellos vivían en zonas alejadas y en altas altitudes.

En el año 2022 hubo cambios en la definición de hipertensión pulmonar, actualmente se considera que se presenta cuando la presión media de la arteria pulmonar medida por cateterismo es mayor a 20 mmHg y el de las resistencias vasculares pulmonares mayor de 2 UW/m², mientras que antes el criterio era de una presión media de la arteria pulmonar igual o mayor a 25 mmHg y resistencias vasculares pulmonares mayor a 3 UW/m²²⁶,²⁷. Los pacientes de esta serie fueron tratados antes del nuevo consenso, motivo por el que la prueba de oclusión con balón solamente se realizó en pacientes que cumplían los criterios que para ese entonces estaban vigentes.

En el único caso que hubo migración del dispositivo y que terminó siendo retirado quirúrgicamente, se observó que el disco aórtico del ODO, al ser totalmente plano, hace que sea prácticamente imposible rescatarlo cuando el dispositivo migrado queda con su extremo pulmonar enclavado en un vaso pulmonar, ya que el catéter lazo no tiene forma de agarrar el disco aórtico del ODO. La deformidad del dispositivo se consideró como complicación menor, ya que no fue liberado del cable de entrega²⁸.

Este dispositivo cuenta con aprobación del «marcado europeo CE» (Conformité Européenne) y está registrado en la Agencia Nacional de Regulación Sanitaria en este país; su diseño ha sido bien descrito en varias publicaciones⁸-¹⁰,¹⁴. Al igual que otros grupos, al inicio de la experiencia debido a la falta de un sistema dedicado de entrega hubo inconvenientes con el cable de liberación del dispositivo, que no produjo mayores inconvenientes gracias a la experiencia del operador con otros dispositivos diseñados para el mismo fin⁹,¹⁰,¹³,²⁹, actualmente el ODO ya cuenta con sistema de entrega dedicado. Solamente se utilizó un ODO long shank en un paciente con CAP tipo E debido a que su ampolla aórtica no era lo suficientemente amplia para acomodar el disco de retención del dispositivo estándar shank, por lo que se considera que es una ventaja contar con dispositivos de mayores longitudes para casos como el descrito.

A diferencia de lo que ocurre con otros dispositivos tipo tapón diseñados para el cierre del CAP⁴-⁷, en esta serie hubo cierta dificultad para observar claramente la formación de la «cintura» del dispositivo al ser implantado, este signo indica el buen posicionamiento y anclaje del dispositivo en el CAP; su falta se debe a la forma cónica reversa truncada del cuerpo del ODO (diámetro más estrecho hacia el disco aórtico)⁹-¹⁴,²⁹.

Dentro de las limitaciones de este estudio están su diseño retrospectivo y el pequeño tamaño de la muestra. Otra limitación fue la dificultad en el seguimiento clínico y ecocardiográfico de algunos pacientes provocada por la pandemia de COVID-19 que inició en el año 2020, en la actualidad se está retomando sus contactos para el seguimiento³⁰.

A pesar de los resultados observados con el ODO en este grupo de pacientes, es recomendable mayor número de casos y tiempo de seguimiento para determinar su eficacia y seguridad en pacientes con CAP hipertensivos que viven en altas altitudes.

Conclusiones

En este grupo de pacientes el dispositivo ODO fue útil, seguro y efectivo para ocluir el CAP con morfologías tipo E, A y D de pequeño, moderado o gran tamaño en habitantes que residen tanto en baja como en alta altitud, sean estos niños o adultos, aunque se acompañe de hipertensión pulmonar.