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Introducción
El vitiligo es una discromía adquirida que se caracteriza por la pérdida progresiva de melanocitos. La etiología es multifactorial: autoinmunitaria, genética y ambiental. Afecta la calidad de vida de los niños y de sus padres. La prevalencia mundial de vitiligo oscila entre el 0.5% y el 2% en la población general y entre el 0% y el 2.16% en la infancia1,2. Clínicamente se caracteriza por manchas blancas de límites bien definidos, que afectan cualquier parte del cuerpo, en general de forma simétrica. Puede presentarse en uno o varios segmentos corporales. Se clasifica en vitiligo segmentario y no segmentario; la forma más común, el vitiligo no segmentario, es simétrica. El vitiligo segmentario es unilateral y se caracteriza por una rápida estabilización2,3. Aproximadamente el 25% de los casos de vitiligo se inician antes de los 10 años2,4. La progresión natural del vitiligo al día de hoy es impredecible.
Por lo general, el diagnóstico de vitiligo se realiza clínicamente; la lámpara de Wood puede ayudar y la biopsia no suele requerirse, pero cuando se toma muestra ausencia de melanocitos.
El vitiligo infantil se define como aquel de inicio antes de los 18 años de edad. Tiene características epidemiológicas, clínicas y terapéuticas distintas de las descritas en población adulta, y poco se ha estudiado acerca del seguimiento en esta población.
Se encuentra reportado en la literatura que es más frecuente en el sexo femenino5, la variedad clínica más común es el vitiligo segmentario y la edad promedio de inicio es a partir de los 7 años6,7. En cuanto al seguimiento de la enfermedad, se documenta que la duración media de la enfermedad es de aproximadamente 13 a 17 meses8. Sin embargo, la progresión a 1 año es más frecuente en la variedad no segmentaria. Con mayor frecuencia se presentan fenómeno de Koebner, halo nevo y enfermedad tiroidea en esta variedad, y se reporta que las estaciones del año tienen influencia en la progresión de la enfermedad9. En un estudio realizado en Francia por Mazereeuw et al.10, en el que se incluyeron 114 niños con vitiligo de 2005 a 2007, se plasmó que el vitiligo no segmentario se asoció con un mayor número de lesiones (más de cinco manchas en el 65.17%) y una mayor superficie corporal afectada (9.8%), con una mayor incidencia de fenómeno de Koebner (47.1%), progresión más frecuente (23.29%) y mayor incidencia de anomalías tiroideas (11.3%). En otro estudio realizado por Lin et al.9 en China, con 620 niños, de los cuales 302 (48,71%) eran niños y 318 (51,29%) eran niñas, la edad promedio de inicio de la enfermedad fue de 7,57 años, la duración media fue de 13,45 meses y 84 (13,55%) casos tenían antecedentes familiares. Se correlacionó la enfermedad con las estaciones; el inicio o la progresión suelen ocurrir en verano y primavera. En un tercer estudio realizado en los Estados Unidos, en el cual se incluyeron 208 niños, 31 tuvieron un inicio temprano y 177 un inicio tardío, y el vitíligo de inicio temprano se asoció con mayor porcentaje de afección de superficie corporal y mayores tasas de progresión en 1.9 años de seguimiento11.
No existen datos sobre los factores asociados a la progresión del vitiligo en la edad pediátrica en nuestro país; solo contamos con estudios descriptivos de las características clínicas y epidemiológicas. Por tal motivo, el objetivo de este estudio fue determinar las variables clínicas asociadas al tiempo de progresión y remisión del vitiligo.
Métodos
Se realizó un estudio de cohorte retrospectiva en el Centro Dermatológico Dr. Ladislao de la Pascua. De marzo de 2022 a abril de 2023 se analizó una muestra de los expedientes de pacientes con diagnóstico de vitiligo en edad pediátrica que acudieron a consulta de enero de 2016 a diciembre de 2020. El diagnóstico de vitiligo fue clínico por la presencia de manchas acrómicas de límites bien definidos; todos los pacientes fueron evaluados por dermatólogos. Para el diagnóstico de vitiligo y su clasificación se siguieron los lineamientos del Consenso Global de Vitiligo12. Se excluyeron los expedientes cuyo diagnóstico clínico no fuera concluyente y se sospechara otra discromía como diagnóstico diferencial. Se excluyeron los expedientes con diagnóstico de hipomelanosis de origen genético, hipomelanosis posinflamatorias y leucodermias secundarias a traumatismos12. Se revisaron los expedientes para obtener las siguientes variables de estudio: edad de inicio del vitiligo en años, sexo, antecedentes heredofamiliares de vitiligo, antecedentes personal de enfermedades tiroideas, tiempo de evolución del vitiligo en meses, clasificación según Koga, fenómeno de Köebner, vitiligo en mucosas, presencia de halo nevo, encanecimiento prematuro y presencia de otras dermatosis.
Para obtener la muestra de expedientes que integraran la cohorte se consultó el censo de pacientes pediátricos por año (de 2016 a 2020), el cual fue de 204 a 467 por año, siendo 2020 el año con menor número de pacientes de primera vez registrado. Se obtuvo una muestra representativa por cuota por año de 2016 a 2020, del 30% de pacientes por mes y por año, de acuerdo con la lista de expedientes proporcionada por el departamento de informática de la institución.
Para establecer el tiempo de seguimiento de la cohorte se calculó el tiempo transcurrido entre la fecha de la primera consulta y la fecha de la última consulta del paciente en el centro. El momento de ingreso a la cohorte fue la fecha de la primera consulta. El estado final de los pacientes de la cohorte se clasificó como progresión, estabilidad, remisión parcial o remisión completa. Se consideró progresión cuando el paciente presentaba mayor superficie corporal afectada en la última consulta en comparación con la fecha de inicio del seguimiento, estabilidad cuando la superficie corporal afectada fue constante, remisión parcial cuando la superficie corporal afectada disminuyó en la última consulta con respecto a la fecha de ingreso, y remisión completa cuando el paciente ya no presentaba ninguna mancha acrómica en la última cita de seguimiento.
El análisis de los datos se realizó con el programa SPSS versión 25. Para la descripción de las variables cualitativas se calcularon las frecuencias, expresadas en porcentajes, mientras que para las variables cuantitativas se obtuvieron la media y la desviación estándar (DE) debido a la normalidad de los datos. Se calculó la mediana del tiempo de seguimiento de los pacientes de la cohorte y posteriormente se realizó un análisis de Kaplan-Meier para identificar las variables asociadas a la progresión, la remisión o la estabilidad del vitiligo. Posteriormente se obtuvo una regresión de Cox con las variables que resultaron asociadas en el análisis bivariado. Se seleccionaron las curvas de sobrevida más representativas, considerando significancia estadística una p < 0.05.
Resultados
Se evaluaron 574 niños con vitiligo, de los cuales 290 (50.5%) fueron del sexo femenino y 284 (49.5%) del sexo masculino. Se encontró vitiligo no segmentario en 324 (56.4%) y vitiligo segmentario en 250 (43.6%). La edad promedio de aparición fue de 8.7 años (DE: 4.54). La mediana del tiempo de evolución de la enfermedad fue de 6 meses (percentil 25 de 3 meses y percentil 75 de 24 meses), con un máximo de 4 años de evolución.
Se interrogaron antecedentes familiares y se encontraron 27 familiares afectados (4.70%), de ellos 11 de primer grado (1 hermano y 10 padres) y 16 de segundo grado (abuelos).
Se investigó la comorbilidad y se halló que 7 (1.21%) pacientes tenían enfermedad tiroidea, de los que 6 corresponden a hipotiroidismo y 1 a hipertiroidismo. Hubo un niño con hipertensión arterial. En 31 pacientes se determinaron otras enfermedades no autoinmunitarias diversas y hubo 3 pacientes con síndrome de Down. Se descubrieron 2 pacientes con enfermedades autoinmunitarias.
Se documentó la evolución de la enfermedad posterior al tratamiento y se encontró que 44 (7.7%) permanecieron estables, 68 (11.8%) tuvieron progresión de la enfermedad, 32 (5.6%) cursaron remisión completa, 222 (38.7%) tuvieron remisión parcial y 208 (36.2%) solo tuvieron una consulta. La mediana de tiempo para la progresión fue de 73 meses (IC: 59.5-86.5) y la mediana de seguimiento en los pacientes fue de 3 meses (el percentil 25 es 0 meses y el percentil 75 es 6 meses).
En cuanto a la evolución de la enfermedad y la clasificación, se obtuvieron los datos que apoyan que el vitiligo no segmentario cursa con una progresión más rápida (p < 0.028) (Tabla 1 y Fig. 1).
Tabla 1 Relación entre clasificación del vitiligo y su progresión
| Clasificación | Estimación | Desviación | p |
|---|---|---|---|
| Segmentario | 105.599 | 12.560 | < 0.028 |
| No segmentario | 87.983 | 11.949 |
También se analizó el sexo para establecer su relación con la progresión de la enfermedad y se obtuvo una p < 0.795 (Tabla 2).
Tabla 2 Relación entre sexo y progresión del vitiligo
| Sexo | Estimación | Desviación | p |
|---|---|---|---|
| Mujer | 95.082 | 12.704 | < 0.795 |
| Hombre | 91.210 | 13.060 |
El grupo etario se intentó correlacionar con el avance de la enfermedad y se obtuvo que el inicio a edades tempranas favorece la progresión en menor tiempo (p < 0.000) (Tabla 3 y Fig. 2).
Tabla 3 Relación entre edad y progresión del vitiligo
| Grupo etario | Estimación | Desviación | p |
|---|---|---|---|
| Lactante (0-2 años) | 14.636 | 4.010 | < 0.000 |
| Preescolar (2-5 años) | 40.300 | 6.312 | |
| Escolar (5-12 años) | 72.788 | 9.851 | |
| Adolescente (12-18 años) | 108.906 | 14.053 |
Se investigaron los antecedentes familiares de vitiligo y la evolución, y se observó que los pacientes que los presentaban tuvieron una progresión más rápida; sin embargo, el tamaño de la muestra no alcanza la significancia estadística, con p < 0.273 (Tabla 4).
Tabla 4 Antecedentes familiares y progresión del vitiligo
| Antecedente familiar | Estimación | Desviación | p |
|---|---|---|---|
| No | 98.174 | 10.538 | < 0.273 |
| Sí | 38.844 | 8.794 |
Se estudiaron distintas características clínicas y su asociación con la aparición de nuevas manchas; dentro de estas, el fenómeno de Koebner (p < 0.254), el halo nevo (p < 0.570), el vitiligo en mucosas (p < 0.598) y el encanecimiento prematuro (p < 0.699), todas sin significancia estadística. Sin embargo, se encontró que los pacientes con estas características tienen tendencia a la progresión de las lesiones, por lo que este resultado podría tener relevancia clínica (Tabla 5 y Fig. 3).
Tabla 5 Características clínicas y progresión del vitiligo
| Variable | Estimación | Desviación | p |
|---|---|---|---|
| Fenómeno de Koebner | |||
| No | 93.662 | 12.655 | < 0.254 |
| Sí | 82.677 | 13.611 | |
| Vitiligo en mucosas | |||
| No | 99.658 | 10.791 | < 0.598 |
| Sí | 58.041 | 8.971 | |
| Halo nevo | |||
| No | 96.246 | 10.311 | < 0.570 |
| Sí | 27.500 | 13.072 | |
| Encanecimiento | |||
| No | 97.005 | 10.390 | < 0.699 |
| Sí | 36.000 | 0.000 |
Se obtuvo la información acerca del tiempo de evolución, a partir del promedio de 6 meses que fue la mediana calculada previamente, en relación con la aparición de nuevas lesiones. Se observó que los pacientes con un tiempo de evolución menor de 6 meses tenían una progresión de las lesiones más rápida que aquellos con mayor tiempo de evolución, probablemente porque los pacientes con menor tiempo de evolución acuden de forma temprana a consulta; no obstante, se obtuvo una p < 0.945, estadísticamente no significativa (Tabla 6).
Tabla 6 Tiempo de evolución y progresión del vitiligo
| Tiempo | Estimación | Desviación | p |
|---|---|---|---|
| > 6 meses | 101.667 | 13.819 | < 0.945 |
| < 6 meses | 81.589 | 11.791 |
Se indagaron los datos sobre la relación entre otras dermatosis y la progresión de la enfermedad, y se encontró que los pacientes con otras enfermedades de la piel cursaron con una progresión más lenta de la enfermedad, con una p < 0.009 (Tabla 7).
Tabla 7 Comorbilidad cutánea y progresión del vitiligo
| Comorbilidad | Estimación | Desviación | p |
|---|---|---|---|
| No | 87.291 | 11.714 | < 0.009 |
| Sí | 103.259 | 17.174 |
Se realizó un análisis de regresión de Cox para estudiar la relación de las variables entre sí y se obtuvo p < 0.774, sin relevancia estadística para este estudio.
Discusión
Existen pocos estudios que definan las características clínicas, epidemiológicas y de seguimiento en niños con vitiligo. Hasta el día de la redacción de este artículo, aún no existen datos que nos orienten en la población mexicana.
En nuestro estudio sobre 574 pacientes con vitiligo encontramos predominio del sexo femenino, con un 50.5%, similar a lo encontrado en un estudio de epidemiología del vitiligo en niños realizado por Mendiratta et al.5 en India, donde la proporción fue de un 57,8% mujeres. No se obtuvo correlación entre el sexo y la progresión de la enfermedad.
La variedad predominante en nuestro estudio fue la no segmentaria (56.4%), datos similares a los encontrados por Husseiny et al.13 Se demostró que esta variedad se inclina a la progresión, comparada con el vitiligo segmentario (p < 0.028). En nuestra población, la edad promedio de inicio de la enfermedad fue de 8.7 años (DE: 4.54), mayor que la reportada en un estudio realizado en China por Zhi Hu et al.,14 en el cual fue de 7.28 años.
Se obtuvieron las frecuencias de acuerdo con la edad de inicio del vitiligo y se observó que, a menor edad de aparición, menor el tiempo hacia la progresión; datos similares a los reportados por Euphemia et al.,15 quienes describieron que el vitiligo de inicio temprano tiene porcentajes más altos de área de superficie corporal afectada y mayores tasas de progresión.
En este estudio se encontraron antecedentes familiares solo en el 4.70% de los casos, predominando los familiares de segundo grado, lo cual difiere de lo reportado en la literatura mundial, en donde las frecuencias oscilan aproximadamente sobre el 10% y predominando los familiares de primer grado. Se intentó correlacionar con la progresión de la enfermedad y se halló una progresión más rápida en los pacientes con antecedentes familiares, pero por el tamaño de la muestra no se alcanzó la significancia estadística.
Se analizaron distintas características clínicas, como el fenómeno de Koebner, el vitiligo en mucosas, el halo nevo y el encanecimiento prematuro, y se observó que los pacientes con estos rasgos clínicos tienen una evolución más rápida; sin embargo el número de pacientes de la muestra con estas características es bajo y probablemente por ello no se alcanzó la significancia estadística.
No se encontró correlación entre la progresión del vitiligo y el tiempo de evolución de la enfermedad.
Se integraron los datos para establecer una relación entre la comorbilidad cutánea y la evolución de la enfermedad, y se vio que existe mayor progresión en los pacientes que cursan con vitiligo como única dermatosis.
Conclusiones
Las variables que se asociaron a la progresión en pacientes pediátricos con vitiligo fueron la variedad clínica de vitiligo no segmentario, la edad temprana de inicio y no presentar otras dermatosis asociadas. Otras variables que tradicionalmente se consideran relacionadas con la progresión no afectaron la evolución de nuestra cohorte.
Este es uno de los mayores estudios de cohorte de pacientes pediátricos con diagnóstico de vitiligo que evalúa el pronóstico en nuestra población. Se requiere continuar con el análisis del pronóstico de estos pacientes a largo plazo, con mayor tiempo de seguimiento, y evaluar el comportamiento de la enfermedad en la edad adulta.
Como limitantes, cabe señalar que se trata de un estudio retrospectivo basado en la revisión de expedientes clínicos en un solo centro, y la mitad de la población del estudio tuvo un seguimiento corto de 3 meses.
