1. Introducción

El objetivo general de este trabajo es analizar la protección que ofrece el sistema de salud de México ante riesgos financieros en hogares con integrantes que padecen enfermedades crónicas, en particular, se examina el efecto protector de los esquemas, de Seguridad Social y del Seguro Popular sobre finanzas familiares. Las enfermedades crónicas o enfermedades no trasmisibles son afecciones de larga duración, resultado de diferentes factores genéticos, psicológicos, ambientales, así como de comportamiento (^{World Health Organization, 2014}). De acuerdo con Wagner y Brath (²⁰¹²), los principales factores de riesgo de estos tipos de padecimiento son similares en la mayoría de los países, tales como la dieta no saludable, rica en grasas saturadas y trans, sal y azúcar (especialmente bebidas azucaradas), inactividad física, así como el consumo de tabaco y alcohol. De acuerdo con estos autores, son fuentes de más de dos tercios de nuevos casos y del incremento de riesgo de complicaciones de estos padecimientos.

En particular, México pasa por una transición en salud caracterizada por el incremento de enfermedades no transmisibles, principalmente por el aumento en la expectativa de vida y la exposición a estilos de vida no saludables (^{Frenk y Gómez-Dantés, 2019}). Esta situación se ha convertido en un problema de salud pública en México; la prevalencia de obesidad incrementó 42.2% en el período de 2000 al 2018, y se ha documentado que las comorbilidades de la obesidad contribuyen en gran porcentaje a mortalidad, discapacidad y muerte prematura en la población (^{Barquera et al., 2020}). Así mismo, del año 2012 al 2018, el porcentaje de la población de 20 años y más con diagnóstico de diabetes aumentó de 9.2% a 10.3% (6.4 y 8.6 millones de personas, respectivamente) y con diagnóstico de hipertensión de 16.6% (9.3 millones de personas) a 18.4% (15.2 millones de personas) (^{Instituto Nacional de Salud Pública, 2018}). Por otro lado, la prevalencia de enfermedades renales crónicas en el 2017 fue de 12.2% y 51.4 muertes por cada 100 mil habitantes (^{Global Burden of Diseases, 2018}).

Las enfermedades crónicas son un problema médico que se extiende a otros componentes de la vida social, sobre todo al ámbito económico (^{Torres y Rojas, 2018}). No solo afecta la calidad de vida y la productividad de quienes las padecen, sino que representan altos costos para el sistema de salud y para sus familias (^{Campos-Nonato et al., 2018}; ^{OCDE, 2016}). Si bien, los gastos privados y excesivos desalientan a acudir a servicios de salud, así como a posponer revisiones (^{World Health Organization, 2010}, ^2019a) que puede conducir a serias complicaciones y muerte prematura en enfermos crónicos debido a la falta de tratamiento (^{Grills, 2019}); también ocasiona serias afectaciones en las finanzas familiares, siendo un factor de riesgo en la generación de trampas intergeneracionales de pobreza. De acuerdo con World Health Organization y The World Bank (²⁰¹⁷), cuando los gastos en salud se vuelven excesivos respecto a la capacidad de pago, limita a las familias a adquirir bienes de subsistencia, incluso a pagar los estudios de sus integrantes en edad escolar. Además, pueden verse en la necesidad de vender activos productivos para cubrir dichos gastos (^{Bloom y Canning, 2009}).

De acuerdo a lo anterior, expandir la cobertura de la protección ante riesgo financiero y los servicios de salud efectivos tiene múltiples beneficios, mejora la salud de la población y su productividad, contribuyendo significativamente al desarrollo económico y social (^{World Health Organization, 2019a}). El sistema de salud desempeña un papel fundamental en la protección financiera de la población. Sin embargo, diversos estudios han evidenciado que existen disparidades en el paquete y calidad de servicios que se ofrecen en los distintos esquemas de seguridad en salud. Por lo tanto, es relevante analizar cómo la estructura de estos esquemas influye en la protección financiera que brindan a los hogares.

México es uno de los países que ha reestructurado su sistema de salud con el objetivo de acercarse a la Cobertura Universal en Salud (^{World Health Organization, 2019a}; ^{World Health Organization y The World Bank, 2017}). Su estructura se conforma por el sector público y el privado; el primero comprende instituciones de Seguridad Social (SS) vinculadas al trabajo formal (IMSS, ISSSTE, PEMEX, SEDENA y SEMAR); además, instituciones que prestan servicios a la población sin SS, tales como Seguro Popular (ahora INSABI), Secretaría de Salud, Servicios Estatales de Salud e IMSS-Oportunidades (^{Frenk y Gómez-Dantés, 2019}; ^{Gómez, 2017}; ^{Martínez-Trejo, 2018}; ^{OCDE, 2016}). Cabe señalar que el Seguro Popular (SP) fue el brazo operativo del Sistema de Protección Social en Salud (SPSS) establecido en el año 2004, que buscaba proveer de seguro de salud a la población que no cuenta con SS (^{Frenk y Gómez-Dantés, 2019}; ^{González, Reyes-Morales, Cahuana-Hurtado, Balandrán y Méndez, 2020}). Este esquema fue financiado con una fórmula tripartita, con contribuciones basadas en impuestos de gobiernos federal y estatales, así como contribuciones de las familias de acuerdo con su capacidad de pago. Esta política tenía como objetivos la equidad, calidad en servicios, así como ofrecer protección financiera, lo que motivó su sustitución por el INSABI (^{Frenk, Sepúlveda, Gómez-Dantés y Knaul, 2003}; ^{González et al., 2020}).

El SP ha sido evaluado sistemáticamente en diversos estudios (^{Galárraga, Sosa-Rubí, Salinas-Rodríguez y Sesma-Vázquez, 2010}; ^{Knaul, Arreola-Ornelas, Méndez y Martínez, 2005}; ^{Knaul et al., 2007}; ^{Knaul, Arreola-Ornelas, Wong, Lugo-Palacios y Méndez-Carniado, 2018}; ^{Rivera-Hernández, Rahman, Mor y Galárraga, 2016}; ^{Sosa-Rubí, Salinas-Rodríguez y Galárraga, 2011}), mostrando evidencia estadística que indica un efecto de protección financiera en los hogares afiliados a este esquema, tanto en la disminución de la probabilidad de incurrir en gasto de bolsillo, gasto catastrófico y gasto empobrecedor por motivos de salud, como en el porcentaje de hogares que incurren en ellos. Particularmente, el trabajo de Ávila-Burgos, Serván-Mori, Wirtz, Sosa-Rubí y Salinas-Rodríguez (²⁰¹³) muestra heterogeneidad en este efecto por la presencia de enfermedades crónico-degenerativas, eventos hospitalarios, zona geográfica, nivel socioeconómico y etapa de incorporación de los hogares al SP.

Por otro lado, se encontraron algunos trabajos que estiman los efectos de protección financiera bajo ambos esquemas de seguridad en salud, SS y SP. En particular, en el trabajo de Nikoloski y Mossialos (²⁰¹⁸) se muestra que un impacto limitado sobre el Gasto de Bolsillo en Salud (GBS) entre afiliado al SP y no afiliados, mientras que los asegurados por programas de SS sí tienen una reducción significativa en este gasto. De manera similar, pero enfocándose en un grupo de hogares de mayor vulnerabilidad, con presencia de adultos mayores, Doubova, Pérez-Cuevas, Canning y Reich (²⁰¹⁵) exponen que la SS tiene un efecto protector contra la falta de acceso a servicios de salud y contra el gasto catastrófico, mientras que el SP solo ofrece protección contra la falta de acceso. Sin embargo, en nuestro mejor conocimiento, no hay estudios que evalúen la protección financiera que brindan los esquemas de SS y SP a familias con residentes que padecen enfermedades crónicas en los que se supone, el uso de servicios de salud es más intensivo.

Cabe mencionar que, actualmente el sistema de salud mexicano se encuentra en una reestructuración debido a que en el 2020 entra en vigor la reforma de la Ley General de Salud y de la Ley de los Institutos Nacionales de Salud del 2019, desaparece el Sistema de Protección Social en Salud (SPSS) encargado de operar el Seguro Popular y se crea el Instituto Nacional de Salud para el Bienestar (INSABI) con el objetivo de brindar servicios a la población sin seguridad social (^{CONEVAL, 2021}). Por lo tanto, generar información del esquema anterior al INSABI, SP, puede coadyuvar a generar políticas públicas en materia de salud que promuevan mayor equidad, desarrollo y bienestar en los sectores de la población en estado de vulnerabilidad.

En este contexto, el presente trabajo ofrece un análisis comparativo del efecto de protección financiera del SS y SP en hogares con integrantes que padecen enfermedades crónicas. Se tiene como hipótesis que ambos esquemas tienen un efecto protector; sin embargo, dada la desigualdad en paquetes de beneficios, acceso y calidad en servicios que se ha documentado en la literatura, se espera que el efecto del SP sea menor. En otras palabras, de acuerdo a características del jefe, estructura y zona de residencia del hogar, las familias enfrentan restricciones u opciones de afiliarse (o no) a algún esquema de seguridad, SS y SP. A medida que un esquema de seguridad ofrece paquetes de beneficios suficientes y de calidad para la detección y cuidado de enfermedades crónicas, los hogares con integrantes con estos padecimientos tendrán la posibilidad de atender los cuidados en salud en mejores condiciones financieras. Por lo tanto, los indicadores de protección financiera mejoraran. Se ha observado que el SP ofrecía un paquete de beneficios menor al del SS; por ejemplo, el SP no cubría infartos cardíacos en adultos mayores a 60 años, los accidentes cerebrovasculares y la diálisis después de la insuficiencia renal (^{OCDE, 2016}). De tal manera, la influencia que ejerce cada esquema de seguridad sobre la asignación de los recursos del hogar será diferenciada.

Para esta empresa, se generan diferentes indicadores de protección financiera y se implementa el método de pareo por puntaje de propensión sobre la afiliación al SS y al SP para estimar su efecto atribuible en dichos indicadores. Cabe mencionar que se utiliza información de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT) 2018, dado que es la fuente de información más reciente que permite considerar la situación en salud de la población afiliada a algún esquema de seguridad, antes de la transición institucional del SP al INSABI y de la crisis sanitaria ocasionada por el COVID-19, lo que evita posibles sesgos en las estimaciones causado por dichos eventos.

2. Estado del arte

La protección financiera en salud consiste en que todas las personas puedan recibir los servicios de atención en salud que necesitan sin incurrir en problemas económicos (^{World Health Organization, 2019b}), se funda teóricamente en seguros y el valor económico de disminuir la incertidumbre o el riesgo financiero de estar expuesto a grandes costos de cuidados de la salud (^{Arrow, 1963}). Así, la seguridad en salud (independientemente de su fuente de financiamiento) busca reducir este riesgo. Cuando el sistema de un país falla en proveer adecuadamente esta función, el acceso a servicios de salud se pierde o se financia de manera privada mediante el gasto de bolsillo directo (^{Hsu, Flores, Evans, Mills y Hanson, 2018}), ocasionando serias repercusiones en la salud y en las finanzas familiares.

Siguiendo con lo anterior, el gasto en salud directo es involuntario y refleja la pérdida de bienestar, pues priva al hogar de recursos que podrían ser utilizados para la adquisición de otros bienes y servicios (^{Hsu et al., 2018}; ^{Wagstaff, 2010}). Este gasto, cuando se vuelve excesivo respecto a la capacidad de pago, influye considerablemente en el empobrecimiento de las familias y en el aumento de la desigualdad a través de diferentes mecanismos. Por un lado, puede afectar la salud, pues desalienta el acudir a servicios de salud, principalmente de promoción y prevención, y a posponer revisiones (^{World Health Organization, 2010}). Así, un deterioro en la salud conlleva la disminución de la productividad y por lo tanto a menores ingresos (^{Bloom, Canning y Sevilla, 2004}; ^{Bloom y Canning, 2009}; ^{Mushkin, 1962}).

Por otro lado, este gasto limita a las familias de escasos recursos a adquirir bienes de subsistencia, incluso a pagar los estudios de sus integrantes en edad escolar (^{World Health Organization y The World Bank, 2017}). Más aún, pueden verse en la necesidad de vender activos productivos para cubrir dichos gastos (^{Bloom y Canning, 2009}), arrastrando a las familias a trampas intergeneracionales de pobreza. Así mismo, se ha observado que los problemas de salud, como un factor de riesgo en el ingreso, está correlacionado con la disminución en la propensión al ahorro en el hogar (^{Cruz, Trejo y Ríos, 2019}). En este sentido, expandir la cobertura de la protección ante riesgo financiero y los servicios de salud efectivos tiene múltiples beneficios, mejora la salud de la población y su productividad, contribuyendo significativamente al desarrollo económico y social (^{World Health Organization, 2019a}).

Desde una perspectiva de la teoría de portafolio moderna, que supone a los inversores como adversos al riesgo y por lo tanto buscan un equilibrio entre los rendimientos promedios más altos y su riesgo asociado (^{Markowitz, 1952}). La salud es una fuente de incertidumbre y riesgo, cambios en esta pueden tener grandes impactos en el bienestar económico (^{Wu, 2021}). Un deterioro en la salud puede afectar la asignación optima de los recursos del hogar a través de varias formas: disminución en la ingreso y riqueza asociados a una reducción en la oferta laboral y en la productividad, incremento en el gasto de servicios médicos para el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad, así como modificar las preferencias de riesgo y crear estrategias de inversión más seguras (^{Decker y Schmitz, 2016}; ^{Gertler y Gruber, 2002}; ^{Wu, 2021}). En este sentido, existen diferentes argumentos teóricos en las que el estado de salud puede relacionarse con las decisiones de portafolio.

Con base en lo anterior, se han realizado estudios sobre como impacta una crisis de salud en la asignación de recursos de las familias. Por ejemplo, Liu, Lu, Yi, y Zhang (²⁰¹⁷) desarrollan un marco de referencia con base en la teoría del portafolio moderna y en la teoría de la economía del hogar para explicar cómo las familias (con integrantes que padecen alguna enfermedad crónica) consumen e invierten en educación, cuidados de la salud y otros componentes del capital humano, así como su elección entre activos fijos y financieros. Uno de sus principales resultados es que, ante una crisis de salud como una enfermedad crónica, los activos fijos ejercen una restricción para recibir tratamiento médico. En este sentido, la decisión óptima para las familias ricas en activos será someterse al tratamiento, mientras que para las de pocos recursos será abandonar el tratamiento. Más aún, ante este tipo de enfermedades los hogares son propensos a agotar sus activos fijos y financieros, y a experimentar pérdida de capital humano. Los autores concluyen que es necesaria la asistencia financiera pública para la atención médica y para la inversión en capital humano, esto con el objetivo de minimizar la pérdida en los hogares y maximizar los beneficios de la asistencia misma.

En la literatura se ha encontrado claramente que la salud tiene efectos sobre la asignación de los recursos del hogar. Por otro lado, existen algunos estudios sobre el efecto que tienen la protección financiera que ofrecen los sistemas de salud sobre las decisiones de inversión de las familias entre los que destaca el trabajo de Atella, Brunetti y Maestas (²⁰¹²), exponen que, ante un problema de salud, un sistema de salud que proteja del gasto de bolsillo juega un papel importante en reducir el riesgo total que enfrentan los hogares. Estos autores estiman la probabilidad de adquirir activos de riesgo para diferentes países de Europa y encuentran que las familias que habitan en países sin un sistema de salud protector, incrementan su riesgo en general y desincentiva la inversión en activos de riesgo. En suma, las políticas dirigidas a proteger financieramente a las familias ante crisis de salud coadyuban a que formulen estrategias en las que los rendimientos esperados sean mayores, a aumentar la propensión a someterse a tratamiento, así como a evitar la disminución de consumo de bienes de subsistencia.

Dada la importancia de un sistema de salud, diversos países han perseguido la Cobertura Universal de Salud (CUS), la cual consiste en asegurar que cada individuo y comunidad, sin importar sus circunstancias, reciban los servicios de salud que necesitan sin riesgo de dificultades financieras (^{World Health Organization, 2010}). Las naciones que más han avanzado hacia la CUS son las que han reformado su sistema de salud de tal forma que su financiamiento ha migrado de pagos directos a fondos agrupados, los cuales pueden ser recolectados mediante fuentes como prepago, impuestos y donadores externos entre otros (^{World Health Organization, 2010}). Ha surgido un creciente número de estudios a nivel nacional y regional con el objetivo de evaluar los efectos reformas en políticas de salud y explorar tendencias de protección financiera, en los que se han desarrollado diferentes medidas y enfoques (^{Wagstaff, 2010}; ^{Wagstaff y Eozenou, 2014}).

Entre los trabajos sobre protección financiera a nivel regional destaca el de Xu et al. (²⁰⁰⁷), en el que estiman indicadores de gasto catastrófico y de empobrecimiento por motivos de salud para 89 países. Esto lo llevan a cabo de manera global y nivel país para explorar las particularidades del sistema de salud y características de la población asociadas al nivel altos de gasto catastrófico. Sus principales hallazgos fueron que los mecanismos de prepago protegen ante catástrofes financieras. De manera similar, Baird (²⁰¹⁶) realiza el estudio para site países intentando clasificarlos por sus sistemas de salud de acuerdo a arreglos institucionales comunes, sus resultados muestran que estas similitudes no se trasladan a la protección financiera. Como menciona Xu et al. (²⁰⁰⁷), cada país en diferentes etapas de desarrollo económico y en diferentes contextos políticos y sociales necesitan desarrollar soluciones particulares, por ende, el estudio a nivel nacional es importante.

En particular, México es uno de los países que han restructurado su sistema de salud con el objetivo de acercarse a la CUS (^{World Health Organization, 2019a}; ^{World Health Organization y The World Bank, 2017}). Históricamente el sistema de salud mexicano ha tenido diversas reformas que han permitido expandir los servicios a mayor población. De acuerdo con Frenk et al. (²⁰⁰³), el sistema de salud mexicano moderno tiene su origen en 1943 con la creación de la Secretaría de Salud y el Instituto Mexicano de Seguro Social (IMSS), mientras que la primera se encargaba de dar servicios a los pobres, el IMSS lo hacía para la fuerza de trabajo industrial. Posteriormente, en 1960, se crea el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) para los funcionarios públicos.

Con el objetivo de extender el acceso, así como mejorar la eficiencia y calidad de los cuidados, en 1983 se realiza una reforma constitucional que establece el derecho a la salud, sin embargo, se enfocaba en cuidados de salud primario y no fue hasta los primeros años del nuevo milenio que se alcanzaría una reforma que promoviera el acceso universal a servicios integrales (^{Frenk y Gómez-Santés, 2019}). En el año 2004, se promueve la reforma que establece el Sistema de Protección Social en Salud (SPSS) que provee de seguro de salud a través de un esquema público, Seguro Popular (SP), para toda la población que no cuenta con seguridad social (^{Frenk y Gómez-Dantés, 2019}; ^{González et al., 2020}). Este esquema de seguridad es financiado con una fórmula tripartita, con contribuciones basadas en impuestos de gobiernos federal y estatales, así como contribuciones de las familias de acuerdo con su capacidad de pago. Esta política tiene como objetivos la equidad, calidad en los servicios, así como ofrecer protección financiera (^{Frenk et al., 2003}; ^{González et al., 2020}).

Cabe señalar que, con la implementación de esta política la desigualdad entre entidades federativas, así como entre las zonas rurales y urbanas disminuyó. Sin embargo, las diferencias persisten, principalmente por fallas como la proporción de no asegurados, la restricción en servicios y la alta rotación entre el sector formal e informal en el mercado laboral que debilita el financiamiento por el lado de la demanda (^{González et al., 2020}). De acuerdo con los autores antes citados, estas fallas fueron la base para la extinción del Seguro Popular y sustituido por el Instituto de Salud para el Bienestar (INSABI), el cual busca proporcionar la misma gama de servicios del IMSS, además de integrar y centralizar el financiamiento y provisión, eliminando la provisión de salud por parte de las entidades federativas.

Debido a las constantes reformas, el sistema de salud mexicano es un mosaico de políticas, considerado como mixto y fragmentado compuesto por los sectores público y privado (^{Gómez, 2017}; ^{Martínez-Trejo, 2018}; ^{OCDE, 2016}). El sector público comprende instituciones de seguridad social vinculadas al trabajo (IMSS, ISSSTE, PEMEX, SEDENA y SEMAR); además, instituciones para la población sin seguridad social, Seguro Popular (ahora INSABI), Secretaría de Salud, Servicios Estatales de Salud e IMSS-Oportunidades (^{Frenk y Gómez-Dantés, 2019}).

Siguiendo con lo anterior, a partir de la implementación del Seguro Popular, los indicadores de protección financiera han mejorado (^{González et al., 2020}). En la literatura se encuentran diversos estudios empíricos que proporcionan evidencia estadística que apoya este argumento, entre los que destaca el trabajo de Knaul et al. (²⁰⁰⁵), quienes aplicando simulaciones matemáticas a partir de datos de la Encuesta Nacional de Ingresos y Gastos de los Hogares (ENIGH) 2000 y de la Encuesta Nacional de Aseguramiento y Gasto en Salud (ENAGS) 2001, encuentran que esta reforma podría tener una disminución de 40% en el Gasto de Bolsillo (GBS), así como una reducción en el porcentaje de hogares con Gasto Catastrófico en Salud (GCS) de 3.4 a 1.6%. Así mismo, Gutiérrez, García-Saisó, Espinosa-de la Peña, y Balandrán (²⁰¹⁶) analizan la tendencia de la desigualdad en indicadores de protección financiera y acceso a servicios de salud del 2000 al 2012. Estiman la brecha absoluta y relativa en dichos indicadores que les permite concluir que, a partir de la implementación del SP, la desigualdad en protección financiera se elimina. Sin embargo, prevalece la desigualdad en el acceso a servicios de salud.

Por su parte, Knaul et al. (²⁰⁰⁷) utilizan datos de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT) 2006 en un modelo probabilístico para examinar los determinantes del GCS. En este modelo incluyen variables como nivel de ingreso del hogar, características del jefe de familia, lugar de residencia, presencia de niños menores de 5 años y adultos mayores de 65, índice de marginación municipal, así como cobertura de aseguramiento en salud. Cabe señalar que esta última variable incluye cuatro categorías: 1) no asegurados, 2) SP, 3) Seguro Privado, y 4) Seguridad Social. El resultado de su estimación muestra que, en relación a los no asegurados, las tres coberturas tienen un efecto reductivo en la probabilidad de incurrir en GCS, sin embargo, el SP es el de menor impacto. Así, este estudio concluye que la implementación de esta reforma ha sido exitosa en la protección financiera de los hogares. Cabe señalar, que al realizar estimaciones para modelos de los determinantes del GCS se puede tener problema de endogeneidad con la variable de afiliación al SP, para reducir el sesgo ocasionado por este problema Galárraga, et al. (²⁰¹⁰) utilizan la técnica de variables instrumentales, llegando a resultados de que el SP tiene un efecto de protección de 49% respecto a la población que carece de afiliación a alguna seguridad en salud.

Por otro lado, Sosa-Rubí et al. (²⁰¹¹) utilizan la Encuesta de Evaluación del Seguro Popular, 2005-2008, para analizar el efecto del SP sobre la incidencia del GCS en el mediano plazo. Para esto, utiliza un modelo de efectos fijos que le permite obtener como resultado que a nivel hogar este programa tiene un efecto protector en el GCS y GBS en consulta externa y hospitalización para zonas rurales, así como en la reducción del GBS en consulta externa para zonas rurales. Sin embargo, a nivel conglomerado, este estudio no encuentra un efecto significativo. Posteriormente, utilizando datos de la ENSANUT 2012, Ávila-Burgos et al. (²⁰¹³) estiman el efecto del SP sobre la probabilidad de los hogares en incurrir en GCS mediante el método de pareamiento por puntaje de propensión. Sus resultados muestran que el SP reduce 3.6% la probabilidad de GCS y en 7.1% en hogares con enfermos diabéticos o hipertensos. De esta manera, los autores concluyen que el SP tiene un efecto positivo en protección financiera, principalmente en hogares con necesidad de salud. El estudio de Grogger, Arnold, León, y Ome (²⁰¹⁵), a través de la modelación de una regresión logística, muestra resultados similares a los trabajos anteriormente citados, pero adicionalmente encuentran que el SP tiene efectos heterogéneos entre zonas rurales y urbanas.

A diferencia de los resultados de los estudios expuestos anteriormente, King et al., (²⁰⁰⁹) no encontraron un efecto del Seguro Popular sobre el gasto en medicamentos, indicadores de salud o utilización de servicios, esto lo hacen a través de un estudio con diseño experimental. Los autores sugieren la razón por la que se obtienen dichos resultados podrían ser que su estudio abarca un periodo muy corto o debido a posibles sesgos que los estudios observacionales no son capaces de evadir.

La mayoría de los estudios se enfocan en el impacto del SP, en menor medida, se encuentran trabajos que realicen un análisis comparativo entre la población afiliada al SP y afiliada a instituciones de seguridad social. Particularmente, Doubova et al. (²⁰¹⁵) ofrecen un análisis de los efectos del Seguro Popular y la seguridad social preexistente sobre el acceso a servicios de salud de adultos mayores. Estos autores implementan la técnica de pareamiento por puntaje de propensión con datos de la ENSANUT 2012 y encuentran que el SP tiene un efecto de protección contra la carencia de acceso a servicios de salud, mientras que sólo la seguridad social tiene un efecto de protección contra el GCS, esto en comparación con la población que carece de algún tipo de seguridad en salud. Así mismo, Granados-Martínez y Nava-Bolaños (²⁰¹⁹) se enfocan en la población de adultos mayores, utilizan datos de la Encuesta Nacional de Ingresos y Gastos del Hogar del 2008 al 2014. A través de la modelación de regresión logística estiman los determinantes del GCS en dicha población. Encuentran que para la población mayor a 65 años el SP tiene un efecto protector, pero menor al de la Seguridad Social.

Por su parte, Nikoloski y Mossialos (²⁰¹⁸), al igual que Galárraga et al. (²⁰¹⁰), emplean el método de estimación por variables instrumentales para reducir el sesgo ocasionado por la afiliación al SP, pero adicionalmente utilizan dichas variables para la afiliación a la SS, además, en los datos usados incluye dos periodos de la ENSANUT, 2006 y 2012. Sus resultados muestran que la probabilidad de incurrir en GCS es menor para los hogares afiliados a algún tipo de seguridad con relación a los no afiliados; pero, al igual que Knaul et al. (²⁰⁰⁷), encuentran que el efecto del SP es menor. Similar a estos resultados, pero enfocándose en el gasto en medicinas específicamente, Wirtz, Santa-Ana-Téllez, Servan-Mori y Ávila-Burgos (²⁰¹²) emplean diferentes técnicas econométricas (Modelo de selección de Heckman, pareo por puntaje de propensión y modelación con variables instrumentales) para realizar un estudio comparativo entre esquemas de seguridad en salud. Encuentran que la SS tiene una reducción considerable en el gasto en medicinas respecto a los que carecen de afiliación, mientras que el SP no presenta una reducción suficiente en este gasto.

Por otro lado, se encuentran estudios que examinan el GCS enfocándose con algún padecimiento, especialmente en enfermedades no transmisibles. Por ejemplo, Martínez-García et al. (²⁰¹⁸) examinan el efecto de la estrategia gubernamental para cubrir el GCS en infarto de miocardio con elevación del segmento ST. Forman dos grupos con datos recopilados de expedientes médicos, con y sin SP. Emplean técnicas de análisis de supervivencia y máquinas de vector soporte, que les permite llegar a la conclusión que el SP resuelve de manera parcial el gasto catastrófico en el padecimiento; sin embargo, no modifica los resultados en términos de salud, específicamente readmisión hospitalaria, mortalidad y adherencia terapéutica. Además, existen estudios que evalúan los efectos del SP sobre la utilización de servicios médicos, tal es el caso del trabajo de Danese-dlSantos, Sosa-Rubí y Valencia-Mendoza (²⁰¹¹). Estos autores utilizan datos de la ENSANUT y la ENIGH para modelar la decisión de utilizar servicios médicos cuando experimentan una enfermedad, a través de un modelo multinomial. Sus principales hallazgos es que la probabilidad de utilizar servicios médicos ante una enfermedad aumentó del año 2000 al 2006. Este resultado fue diferenciado de acuerdo a institución y a estatus socioeconómico. La probabilidad de utilizar servicios brindados por la Secretaría de Salud incrementó en la población más pobre, mientras que la utilización de servicios privados aumentó en la población de ingresos bajos y medios.

De acuerdo a la literatura anteriormente expuesta, resulta de interés realizar estudios comparativos entre los esquemas de protección en salud en México, y más aún, considerar en el análisis las enfermedades no transmisibles que se han convertido en un problema de salud pública. De acuerdo con Frenk y Gómez-Dantés (²⁰¹⁹), la exposición a estilos de vida no saludables en zonas urbanas está modificando las causas de enfermedad, incapacidad y muerte. México se encuentra en una transición caracterizada por un incremento predominante en enfermedades no transmisibles, principalmente, relacionadas con la obesidad como diabetes, hipertensión, problemas cardiacos y padecimientos renales, las cuales representan un problema de salud pública.

Más aún, estas enfermedades no son solamente un problema médico, sino que se extiende a otros componentes de la vida social, como el ámbito económico (^{Torres y Rojas, 2018}); además de afectar la calidad de vida y la productividad de quienes las padecen, representan altos costos para el sistema de salud y para sus familias (^{Campos-Nonato et al., 2018}; ^{OCDE, 2016}). En este sentido, las familias con integrantes que padecen dichas enfermedades se encuentran en un estado de alto grado de vulnerabilidad ante riesgos financieros por motivos de salud debido a la posible disminución de sus ingresos y al incremento en el gasto en bienes y servicios para el cuidado de la salud, de ahí la pertinencia de enfocar el análisis a este sector de la población.

3. Metodología

Se examina el efecto de la seguridad en salud de México sobre indicadores de protección financiera en salud (PFS). El análisis se lleva a cabo mediante un diseño de estudio observacional (^{Rosenbaum, 2020}) con datos de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2018 (ENSANUT). Dicha encuesta se levantó en el período del 30 de julio del 2018 al 28 de junio del 2019 con el objetivo de actualizar el panorama sobre la frecuencia, distribución y tendencias de indicadores relevantes sobre condiciones de salud y nutrición, así como sus determinantes sociales; además, ofrece información sobre los programas y servicios de salud y nutrición (^{INEGI y INSP, 2019}).

Otra posible fuente de información, comúnmente utilizada en la literatura para estudiar el gasto de bolsillo y gasto catastrófico por motivo de salud, es la Encuesta Nacional de Ingreso y Gasto de los Hogares (ENIGH). También ofrece información sobre salud, sin embargo, incluye preguntas sobre la detección de diabetes o presión arterial alta sin precisar si la enfermedad fue diagnosticada o en que institución ha sido tratado, de tal manera que, la ENSANUT resulta de mayor utilidad. Particularmente, la ENSANUT 2018 es la fuente de información más reciente que permite considerar la situación de la población afiliada a algún esquema de seguridad en salud antes de la transición institucional del SP al INSABI y la crisis sanitaria ocasionada por el COVID-19, lo que evita posibles sesgos en las estimaciones causados por dichos eventos.

La observación se realiza a nivel hogar, es la unidad apropiada para el análisis y para políticas públicas, dado que el bienestar de cada individuo dentro de una familia es interdependiente (^{Berki, 1986}). Así, se seleccionan los hogares en donde reside por lo menos una persona diagnosticada con alguna de las siguientes enfermedades crónicas: diabetes, hipertensión, padecimientos cardiovasculares y/o renales graves. Estos se clasifican en tres grupos, según su acceso a servicios de salud: 1) SS, Instituciones de Seguridad Social (IMSS, ISSSTE, PEMEX, SEDENA Y SEMAR); 2) SP, Seguro Popular e IMSS Prospera; y 3) Sin acceso a algún tipo de seguridad (NS). Así, SP y SS serán las variables de exposición.

3.3 Selección de población de estudio

En la figura 1 se muestra la selección de la población de estudio. La ENSANUT 2018 se aplicó para 50,654 hogares y tiene una tasa de respuesta del 87% (44,069 hogares), de los cuales en 11,323 reside un integrante con al menos una enfermedad crónica: 4,606 con diabetes, 8,253 con hipertensión, 1,401 con padecimientos cardiovasculares y 394 con problemas renales graves como insuficiencia renal.

En el análisis se han excluido los hogares con seguro privado, aquellos que no especificaron la institución pública a la que tienen acceso, así como aquellos que presentaron valores perdidos en el ingreso o en gastos relacionados con el GBS y la alimentación que superan el 20%. La exclusión de estos hogares se debe a que la falta de datos limita la construcción de los indicadores de protección financiera que se van a estudiar. A pesar de que el porcentaje de exclusión por valores perdidos es alto, la proporción entre los grupos analizados se mantiene aproximadamente igual: en el grupo de seguro social (SS) hay un 51% de hogares y en el grupo de seguro privado (SP) hay un 37%, mientras que el grupo sin seguro (NS) representa el 11% en ambos casos. En total, el análisis incluye 6,822 hogares, de los cuales 3,343 tienen seguro social, 2,689 tienen seguro privado y 790 no tienen seguro.

Fuente: Elaboración propia con datos de la Encuesta de Salud y Nutrición 2018.

Nota: *Gasto de Bolsillo en Salud (GBS). Los hogares con más del 20% de valores perdidos en los indicadores utilizados para construir GBS y gasto en alimentación, fueron excluidos.

Figura 1 Selección de población de estudio 

4. Resultados

En la tabla 2 se muestra la estadística descriptiva de los hogares con integrantes que padecen enfermedades crónicas. El 49% reportó tener afiliación al SS, 37% inscrito al SP, mientras que el 14% no tiene ningún tipo de seguridad en salud. El GBS representa el 5.62% del ingreso para los afiliados al SS, mientras que el 6.4 y 7.17 por ciento para afiliados al SP y sin seguridad en salud, respectivamente. La prevalencia del GCS en los tres umbrales analizados, el GES, y Utilización de ahorros, préstamos y venta de bienes es menor para los hogares afiliados al SS, seguido por los del SP; cabe señalar que en el grupo NS se muestra un mayor porcentaje de hogares que incurrieron en estos indicadores.

La escolaridad del jefe de familia muestra diferencias entre los grupos de hogares, mientras que en el de SS se nota una mayor concentración en los grados de escolaridad de secundaria terminada y bachillerato o mayor, 29 y 33 por ciento; en el de SP se concentran en la categoría de sin estudio o primaria inconclusa, 39%. En cuanto a las características del hogar, el grupo de SP reporta mayor porcentaje de familias indígenas y con menores de 5 años, 13 y 25 por ciento respectivamente. El grupo SS muestra mayor porcentaje de hogares con adultos mayores de 64 años. En la variable de ingreso per cápita, el grupo SS muestra mayor concentración en los quintiles altos; 20% en el tercero y en el cuarto, y 25% en el quinto. Por otro lado, el SP registra mayor concentración en los quintiles bajos; 20% en el tercero, 26% en el segundo y 29% en el primero.

En características del lugar de residencia, los tres grupos registran mayor concentración en el estrato 2. Por otra parte, en los grupos SP se muestra mayor porcentaje de hogares en las entidades de alto grado de marginación 38 por ciento. El grupo SS muestra apenas el 6% en estados con muy alto grado de marginación.

Las estimaciones del PP son presentadas en la tabla 4 del anexo, cabe mencionar que se comprobó la existencia de soporte común y calidad del pareo. En la tabla 3 se muestran los resultados de la estimación del efecto de la seguridad en salud sobre las variables de protección financiera en salud, se presentan en dos combinaciones, SS contra NS y SP contra NS. Considerando el método de pareo de vecino más cercano, el SS muestra una reducción del GBS de $3,014.27, mientras que el SP de $1,312.74 y no fue estadísticamente significativo. Estos montos son equivalentes a 34.11 y 14.85 salarios mínimos³ respectivamente. Sin embargo, es de notar que cuando se considera la razón de este gasto respecto a la capacidad de pago, GBS/CP, ambos esquemas de seguridad tienen efectos similares (SS:-2.2% y SP:-2.1%).

Más aún, en el GCS con umbral de 10% se tiene una reducción de 8% en SS y 7.4% en SP, pero en el GCS con umbral de 30%, el SS muestra una mayor reducción (4.4%), en comparación con la de SP (4%). Al aumentar el umbral del CGS a 40%, la reducción de SS es de 4% y del SP 2.8% (no estadísticamente significativo). Respecto a la utilización de ahorros, préstamos y venta de bienes del hogar, en SS se reporta una reducción de 8%, este indicador no es estadísticamente significativo en el caso de SP. Cabe mencionar que estos resultados son consistentes al aplicar diferentes técnicas de estimación de ATTE. Por otro lado, el efecto en GES, no fue significativo para SS y no fue consistente para SP.

En general, estos resultados muestran que ambos esquemas de salud tienen un efecto protector en su población objetivo y son similares al considerar el umbral bajo de proporción del ingreso disponible o capacidad de pago dedicado a cubrir gastos de salud. Sin embargo, el efecto protector del SS se vuelve mayor que el del SP al considerar un umbral más alto en el GCS, así como en la protección contra la utilización de ahorros, préstamos y venta de bienes del hogar. Esto muestra evidencia de la desigualdad del sistema de salud mexicano en cuanto a la protección de riesgo financiero por motivos de salud, particularmente en hogares con cierto grado de vulnerabilidad, tal como en los que existen integrantes con enfermedades crónicas.

5. Conclusión

El objetivo de este trabajo fue analizar el efecto de los distintos esquemas de seguridad en salud sobre la protección financiera para hogares con enfermos crónicos. En general, se muestra evidencia de la desigualdad en la protección financiera existente entre los esquemas de SS y SP. Esto es relevante en el contexto de enfermedades crónicas, dado que el gasto privado y excesivo, no solo afecta las finanzas familiares, sino que desalienta a acudir a servicios de salud y a posponer revisiones médicas (^{World Health Organization, 2010}, ^2019a). En estos padecimientos, la falta de tratamiento conduce a serias complicaciones y a muerte prematura (^{Grills, 2019}).

En la mayoría de los estudios sobre protección financiera para México citados en este trabajo, se adoptan como indicadores el gasto de bolsillo y el gasto catastrófico con umbral de 30%, mientras que en la presente investigación se amplía la gama de indicadores, lo que permite realizar el análisis desde diferentes perspectivas. Si bien, el gasto de bolsillo es relevante no refleja la carga financiera en el hogar, pues una familia con un nivel de ingresos altos podrá tener un gasto más elevado que una de bajos ingresos. Por lo tanto, al complementar el análisis con la razón del GBS/CP como indicador, se capta la carga financiera que representa este gasto de acuerdo a la capacidad de pago (^{Rodríguez, 2021}). Los resultados obtenidos, muestran que la SS tiene un efecto mayor al del SP en el indicador de gasto de bolsillo (GBS), sin embargo, el efecto de ambos esquemas en el indicador de razón GBS/CP fueron similares. Una explicación a este hallazgo puede encontrarse en la distribución del ingreso, en la tabla 2 se muestra que los hogares afiliados al SP se encuentran concentrados en los quintiles de bajos ingresos, mientras que los afiliados al SS tienen una distribución más uniforme. En este sentido, al considerar la capacidad de pago, los resultados sugieren que ambos esquemas brindan una protección similar, relativamente.

De manera complementaria, construir el indicador de gasto catastrófico en diferentes umbrales permite realizar el análisis en términos de nivel de protección. Los resultados muestran que en un umbral de 10%, ambos esquemas tienen un efecto similar. Sin embargo, al incrementar el umbral a 30 y 40 por ciento, el efecto de la SS disminuye, pero se mantiene consistente y estadísticamente significativo; mientras que el efecto del SP decrece de manera más acelerada y pierde significancia estadística. Más aún, la SS mostró protección contra el uso de recursos alternativos al ingreso, como préstamos, uso de ahorros y/o ventas de activos; mientras que el SP no lo tuvo.

En particular, los hallazgos de este trabajo fortalecen la evidencia mostrada en la literatura sobre el efecto de protección financiera que ofrece el SP, este programa ha sido evaluado sistemáticamente desde su creación a través de diversas metodologías (^{Ávila-Burgos et al., 2013}; ^{Galárraga et al., 2010}; ^{Knaul et al., 2007}, ²⁰¹⁸; ^{Sosa-Rubí et al., 2011}). Los resultados de este estudio fueron consistentes, en cuanto al efecto del SP en hogares con enfermos crónicos, con los obtenidos por Ávila-Burgos et al. (²⁰¹³). En su trabajo muestran los efectos del SP sobre la probabilidad en incurrir en GBS, en incidencia del GBS excesivo (mayor o igual al 30% respecto al gasto total del hogar), y la diferencia del gasto en salud; lo hicieron a nivel nacional, para hogares con presencia de enfermos de diabetes y presión arterial, y para hogares con integrantes hospitalizados en el último año.

Más aún, los resultados sobre la desigualdad en protección financiera entre los esquemas de seguridad son similares a los expuestos por Doubova et al. (²⁰¹⁵). Su población de estudio eran los hogares con presencia de adultos mayores; implementando el método de PSM, encontraron que el SP solo tiene un efecto protector sobre la falta de acceso a servicios de salud, mientras que el SS además tiene efecto protector contra el riesgo financiero. El presente trabajo también ofrece evidencia de la desigualdad de protección financiera entre los esquemas de seguridad, sin embargo, a diferencia de los resultados del estudio anteriormente citado, se encuentra que el SP sí otorga protección financiera, pero en menor grado que el SS, esto a pesar que se sigue una metodología similar. Esta diferencia en los resultados con Doubova et al. (²⁰¹⁵) puede ser debido a que el uso de servicios de salud es más intensivo en hogares con integrantes que padecen enfermedades crónicas en comparación con los que tienen integrantes adultos mayores.

Siguiendo con lo anterior, la desigualdad en la protección financiera persiste, especialmente, en hogares con enfermedades crónicas a pesar de que ambos esquemas de seguridad en salud ofrecen diagnóstico y tratamiento de las enfermedades crónicas que se incluyen en este estudio, pero no completamente en el caso del SP a pesar de que el gasto per cápita total es muy similar (^{OCDE, 2016}). Por ejemplo, el SP no cubría infartos cardíacos en adultos mayores a 60 años, los accidentes cerebrovasculares y la diálisis después de la insuficiencia renal (^{OCDE, 2016}).

Más aún, en algunos estudios como el de Hernández-Ibarra y Mercado-Martínez (²⁰¹³) se documenta que los enfermos crónicos afiliados al SP enfrentan dificultades y carencias para recibir servicio de salud y medicamentos, principalmente por la saturación de las unidades médicas. Además, los medicamentos no son utilizados con frecuencia debido a que la unidad no dispone de ellos, el SP los cubre parcialmente o los excluyen por considerarlos de mala calidad. Así mismo, Molina y Palazuelos (²⁰¹⁴), mediante una metodología cualitativa, encuentran que la gente de bajos recursos era menos propensa a recibir servicios en clínicas del SP debido a que los inventarios de los hospitales estaban vacíos y los medicamentos para algunos pacientes nunca llegaban.

Dadas las importantes implicaciones de la protección financiera en hogares con enfermos crónicos, se considera como un área de oportunidad dirigir acciones públicas y en el sistema financiero a mejorar el paquete de beneficios del SP (ahora INSABI), principalmente en la atención de segundo y tercer nivel para enfermos crónicos, en los cuales los gastos se incrementan y el riesgo de afectar la economía familiar es mayor. De no hacerlo, se corre el riesgo de afianzar la desigualdad económica en hogares con enfermos crónicos.

Por último, se debe de considerar que este estudio tiene algunas limitaciones. Primero, como mencionan Ávila-Burgos et al. (²⁰¹³) la fuente de información, ENSANUT, no fue diseñada para medir efectos del gasto de los hogares, pero permite vincular el estado de salud y características socioeconómicas. Segundo, la estimación de efecto mediante los métodos de Puntaje de Propensión es reconocida en la literatura econométrica por ser sensible a variables no observadas, en este caso, no se puede descartar la existencia de variables no observadas que determinen la afiliación al SS o al SP. Tercero, el análisis toma al SP como esquema de protección en salud, el cual ya fue sustituido por el INSABI; sin embargo, se encuentra funcionando aún con irregularidad, por lo que generar información del esquema de SP puede coadyuvar como manera de aprendizaje para una mejor toma de decisiones en la generación de la nueva política. Así mismo, utilizar información del 2018 proporciona algunos beneficios, en este año el SP alcanza su mayor nivel de consolidación; además, se evitan posibles sesgos en el análisis, ocasionados por la transición institucional y por la pandemia de COVID-19.