Introducción

La úlcera por presión (UPP) es un problema de origen silente en el medio hospitalario que se da, principalmente, en los servicios donde los pacientes permanecen más de 3 días. Es un evento adverso y constante en salud pública porque origina un problema patológico adicional que genera mayor estadía, deterioro de la calidad de vida, malestar, aumento de la morbilidad, consecuencias socioeconómicas para el país y el Sistema de Salud^1,2. También, es preocupante para las enfermeras(os) al verse involucrados en el cuidado, ya que la aparición de las lesiones pueden relacionarse con la planificación de los cuidados de enfermería, y con el desconocimiento e implementación de las escalas de valoración del riesgo de las UPP (EVRUPP)³.

La etiología de las UPP es un fenómeno multifactorial relacionado con el cuidado de enfermería, el entorno y el paciente, entre los cuales destacan las alteraciones neurológicas, deterioro del nivel de conciencia, alteraciones bioquímicas, inmovilidad, edades extremas, enfermedades crónicas (diabetes mellitus), utilización de fármacos vasoactivos, hipertermia, presión, cizallamiento, fricción y falta de higiene. La presión que ejerce el cuerpo sobre un objeto es el factor causal más importante por ocasionar escoriaciones en la piel y desgarro en los capilares^2,4,5. Guerrero Millares refiere que una presión de 60-70 mmHg mantenida durante 2 h condiciona el comienzo de la isquemia y por consecuencia el deterioro tisular⁶. Las estrategias de prevención deberían de basarse en la minimización de los factores de riesgo; si los cuidados de enfermería fueran canalizados hacia esa dirección, se conseguiría una mejor calidad de vida de los pacientes hospitalizados⁷.

Actualmente, los hospitales atienden a individuos en estado crítico cada vez con mayor nivel de complejidad; que son más susceptibles a las lesiones de la piel. La prevalencia mayor de las UPP se encuentra en las unidades de cuidados intensivos (UCI) y medicina interna con el 31.3 y el 15.6% respectivamente. Según datos del Grupo Nacional para el Estudio de Prevalencia y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas de España, las UPP alcanzaron una prevalencia del 29%, en población hospitalizada, y en las unidades críticas del 16.1%^8,9.

La UCI es un área donde se atienden personas con múltiples fallos orgánicos que requieren tratamientos de soporte vital, sedación continua, fármacos y múltiples dispositivos, tales como: catéteres, drenajes, sondas e inmovilizadores. Estas medidas condicionan mayor vulnerabilidad en el paciente y centralización en el cuidado de la inestabilidad hemodinámica del enfermo, olvidándose de su piel, que también debería ser una prioridad para la prevención de las UPP. Cuando un paciente desarrolla una úlcera, su cuidado demanda el 50% más del tiempo utilizado por el equipo de enfermería^9,10.

En España se atiende diariamente entre 57.000 y 100.000 pacientes con UPP. La prevalencia es similar en los países vecinos como Italia (8.3%), Francia (8.9%), Alemania (10.2%), Portugal (12.5%), Irlanda (18.5%), País de Gales (26.7%), Bélgica (21.1%), Reino Unido (21.9%), Dinamarca (22.7%) y Suecia (23.0%). Debido a esta magnitud, diversos países han comenzado a analizar este problema y a romper el mito de que las UPP son un proceso inevitable; tal es el caso de Jordania y China¹¹.

La valoración del riesgo es un aspecto clave para la prevención de las UPP en el paciente hospitalizado. Aunque existen protocolos no hay un consenso sobre la mejor forma de identificar el riesgo. Algunas guías mencionan que el profesional de enfermería prefiere utilizar el juicio clínico, ya que les resulta certero para la identificación del riesgo del paciente y sitúan a las EVRUPP como un complemento. Otras investigaciones refieren que son instrumentos eficaces e infalibles, sobre todo cuando las decisiones de las enfermeras(os) pueden variar con la experiencia y el nivel de formación¹². Pancorbo-Hidalgo, demuestra que el juicio clínico se basa en 3 factores para identificar a los pacientes con riesgo: nutrición, movilidad y el estado de salud; refiere que estos, aunque están contenidos en las escalas, no superan a los factores validados y diseñados para determinar el riesgo en los pacientes¹³.

En octubre de 2007, la Organización Panamericana de la Salud, para favorecer la seguridad del paciente, instituyó en el Sistema Nacional de Indicadores de Salud (INDICAS), el de prevención de UPP, considerado un indicador de calidad relacionado directamente con los cuidados de enfermería, debido a que la UPP es evitable hasta en un 95%. El uso de las EVRUPP es uno de los objetivos prioritarios en la prevención de las UPP y debe contemplarse en el proceso de enfermería, para reducir la incidencia en el paciente hospitalizado¹⁴. Witheing, en Valero Cárdenas et al., menciona que el profesional de enfermería tiene la responsabilidad de actualizarse y participar en los programas de prevención, para disminuir la ocurrencia de las UPP¹⁵, sin embargo, el déficit de conocimiento aunado al uso de prácticas inadecuadas, y a que las enfermeras(os) desisten en buscar estrategias para adoptar mejores prácticas, contribuye a no llevar a cabo las medidas preventivas adecuadas y silenciar la presencia de las UPP. Uno de los factores que impide la planificación de las intervenciones de enfermería es el de carecer de una metodología validada para valorar el riesgo de desarrollar UPP en los pacientes hospitalizados^16,17.

Para contribuir al cumplimiento de los criterios de prevención de UPP, la Comisión Permanente de Enfermería creo en México en el año 2007 el protocolo titulado Prevención y manejo de úlceras por presión en pacientes hospitalizados , con la finalidad de que el profesional de enfermería obtuviera una herramienta metodológica, que le permitiera valorar de manera inicial y consecutivamente las condiciones de los pacientes, establecer el plan de atención correspondiente y evaluar los resultados¹⁸. También, existe una Guía de práctica clínica para la prevención y tratamiento de úlceras por presión a nivel intrahospitalario , elaborada con la participación de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud bajo la Coordinación del Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud donde se establecen las recomendaciones con la mejor evidencia disponible para guiar la práctica de enfermería encaminadas a mejorar la calidad de la atención intrahospitalaria en la prevención y tratamiento de las UPP, disminuir la frecuencia de las úlceras y comorbilidades, reducir el tiempo de cicatrización y mejorar la calidad de vida de los pacientes hospitalizados¹⁹.

En relación con el indicador de prevención de las UPP evaluado en el año 2008 en el estado de Yucatán, se cumplen los criterios de prevención en un 84.7%. En el criterio de valoración y registro de los factores de riesgo que predisponen la aparición, alcanzó el 87.2% de cumplimiento, en la revaloración y reajuste del plan de acuerdo al estado del paciente el 84.8%²⁰.

Varios autores a nivel mundial han desarrollado EVRUPP eficaces para identificar y evaluar el riesgo. En una revisión bibliográfica se encontraron 22 instrumentos, en su mayoría sin garantía para su aplicación por la falta de validez y fiabilidad. De las EVRUPP validadas hasta la fecha se encuentran: Norton (EE. UU., 1962), Waterlow (Inglaterra, 1985), Braden (EE. UU., 1985), EMINA y la de Cubbin-Jackson^17-21. España recomienda la escala de Braden para medir el riesgo en pacientes ingresados en la UCI, por ofrecer una sensibilidad del 27-100%, una especificidad del 26-92% y un valor predictivo positivo del 8.1-77%²¹. La Comisión Permanente de Enfermería realizó un estudio observacional para validar la escala de Braden en la población mexicana, que obtuvo un alfa de Cronbach de 0.89, valor cercano al logrado por España, lugar de origen de la versión en español. Por lo tanto, la escala de Braden fue un elemento que valoró de manera objetiva y puntual el riesgo de presentar UPP en los pacientes hospitalizados¹⁸.

La escala de Braden es un instrumento que contiene un esquema conceptual de factores de riesgo, que permite clarificar la predicción de las UPP. La percepción sensorial, exposición a la humedad, actividad, movilidad, nutrición, roce y peligro de lesiones, son criterios que se evalúan en 4 opciones de respuestas puntuadas del 1 al 4. Un paciente es de alto riesgo cuando el puntaje total es menor de 12; es de riesgo medio cuando está en 13 o 14; y de riesgo bajo en 15 o 16, si es menor de 75 años, y si es mayor, el puntaje va de 15 hasta 18¹⁸. Varios estudios han demostrado que la detección del riesgo inicial en la UCI con la escala de Braden es del 54% y hasta del 66.7% al séptimo día²².

En la revisión de la literatura acerca de la aplicación de la escala de Braden en la UCI se encontró el estudio de Meneses Escalona, quien aplicó la escala de Braden en 2 momentos: al ingreso y al séptimo día, en el cual encontró relación entre el nivel de riesgo con la aparición de UPP. Los pacientes que se consideraron con riesgo alto al ingreso, y fueron revalorados al séptimo día, manifestaron deterioro de la integridad cutánea. Con estos resultados se aseveró que la escala de Braden es una herramienta con valor predictivo, que tiene capacidad de identificar el riesgo y acelerar los cuidados para evitar la aparición de las UPP²². Otro estudio realizado en Chile utilizó la escala de Braden para determinar la prevalencia de las UPP en una institución de salud. Las personas consideradas con riesgo alto (63.3%) fueron quienes presentaron mayor prevalencia y estadios más avanzados (9 UPP en estadio II y 11 en estadio III)¹⁵.

En su investigación Fernandes y Larcher, al valorar el riesgo de UPP con 2 escalas (Braden y Glasgow), encontraron que las bajas puntuaciones de ambos instrumentos se asociaron al desarrollo de UPP, sobre todo en pacientes que tenían alteración del nivel de conciencia y que no podían expresar incomodidad, ni dolor, ocasionado por el exceso de presión⁵.

En el estado de Yucatán no se encontraron estudios que evidencien la incidencia de las UPP en los pacientes hospitalizados. Ante tal panorama, con este estudio se planteó determinar el riesgo de aparición de las UPP en los pacientes ingresados en la unidad de cuidados críticos, en relación con el tiempo de medición y estadio. Se espera que con los resultados se contribuya a mejorar la práctica de la enfermería, por tanto también, a mejorar la calidad de atención en los pacientes que requieren de un sistema de cuidado totalmente compensatorio y que son sensibles al desarrollo de UPP. Asimismo, se pretende orientar al personal de enfermería para reforzar el uso de la escala de Braden (única validada en el Sistema Nacional de Salud de México con poder predictivo para identificar el riesgo de UPP), y con base en ello, planear cuidados específicos que ayuden a erradicar y/o disminuir la presencia de la UPP en las instituciones de salud.

Métodos

Se realizó un estudio de alcance cuantitativo, observacional, descriptivo y longitudinal, en un hospital de segundo nivel de la ciudad de Mérida, Yucatán, en el período de agosto a octubre del año 2013. La población estuvo conformada por 51 pacientes que fueron atendidos e ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos Adultos (UCIA), de los cuales 20 se descartaron por no cubrir los criterios de inclusión. La muestra se conformó por 31 pacientes críticos durante el tiempo que duró el estudio (3 meses). El muestreo fue no probabilístico, por conveniencia. Se incluyeron pacientes con integridad cutánea, bajo tratamiento con sedación, ventilación mecánica e inmovilidad prolongada por 7 días o más. Para fines del estudio se excluyeron pacientes que ingresaron con UPP en estadio II, que tuvieron antecedentes de UPP y que por algún motivo no desearon participar. Se eliminaron aquellos que fallecieron antes de completar el número de mediciones, y que presentaron UPP días posteriores al tiempo establecido para la valoración (7 días).

Para fines de esta investigación se definieron operacionalmente las variables estudiadas: aparición de úlcera por presión (lesión en la piel ocasionada por una presión sostenida sobre una prominencia ósea), escala Braden (instrumento que determina el riesgo de UPP), tiempo de aparición (tiempo en que se presenta una UPP), unidad de cuidados críticos (área especializada para la atención de paciente hemodinámicamente inestable), nivel de riesgo (sumatoria de los 6 criterios incluidos en la escala de Braden, con puntuación que va de 6 a 24), estadio de la UPP (clasificación de las lesiones originadas en la piel del paciente) y paciente crítico (cualquier paciente con enfermedad grave, con disfunción actual o potencial de uno o varios órganos que representa una amenaza para la vida y que al mismo tiempo es susceptible de recuperación).

La recolección de la información se realizó a través de la escala de Braden, instrumento aplicado y validado en población mexicana. Constó de 3 apartados: en la primera parte se exploraron datos sociodemográficos: edad, sexo y preguntas relacionadas con el diagnóstico médico, tratamiento, días de estancia, número de valoraciones y servicio de procedencia. La segunda parte incluyó la evaluación de los 6 criterios de la escala de Braden con puntuaciones de 1-4: percepción sensorial, exposición a la humedad, actividad, movilidad, nutrición y roce y peligro de lesión. El último apartado, de diseño propio, consistió en aplicar una lista de cotejo conformada por los estadios de las úlceras, para reportar los signos observados en el paciente en cada una de las mediciones.

La evaluación fue realizada por el responsable del estudio y un profesional de enfermería ajeno al servicio de la UCIA, quien fue capacitado previamente sobre cada uno de los elementos del instrumento, principalmente en los criterios de la escala de Braden y signos de presencia de UPP a observar en el paciente. El evaluador capacitado fue informado del propósito y las características del estudio. Firmó una carta compromiso de confidencialidad de la información.

El proyecto fue sometido para su aprobación a los Comités de Investigación y de Bioética de la Facultad de Enfermería. Una vez autorizado se solicitó la aprobación del Comité de Bioética e Investigación del Hospital. Previa aceptación, se entregó el oficio autorizado a la jefa de enfermeras y a la jefa de piso de la UCIA y se les dio a conocer el objetivo y los beneficios del estudio.

Una vez identificado al paciente que cumplía con los criterios de inclusión, se consideró solicitar al familiar su participación firmando la carta de consentimiento informado a causa del coma barbitúrico y la falta de autonomía del paciente ventilado. En ella se le explicó con detalle el propósito y el objetivo del estudio. Posteriormente se procedió a la aplicación del instrumento en 4 mediciones, la primera al ingreso, segunda a las 24 h, tercera a las 72 h y la última al séptimo día de estancia hospitalaria. En cada medición se determinó el nivel de riesgo y se valoró minuciosamente la integridad de la piel del paciente crítico, con énfasis en las zonas de mayor presión con la finalidad de identificar alguna úlcera.

Los cuestionarios fueron revisados y codificados por el investigador responsable y los asesores clínicos, teóricos y metodológicos. La información obtenida se capturó en una base de datos y se analizó en el programa estadístico para las ciencias sociales (SPSS ver. 19), a través del cual se obtuvieron frecuencias, promedios y correlación de Spearman.

Resultados

La muestra estuvo conformada por 31 pacientes, el 61.3% por el sexo masculino y el 38.7% por el femenino.

La edad media de los pacientes fue de 42.8 años, con una desviación estándar de 15.5 y un rango de edad de 52 años. Las UPP predominaron entre las edades de 51-60 años; los estadios identificados fueron I (9.7%) y II (6.5%). Sin embargo el grado de mayor lesión (estadio II con 9.7%) estuvo en los pacientes de 41-50 años. No hubo diferencia entre los estadios de UPP y el total (22.6%) de personas lesionadas (tabla 1).

En la tabla 2 se muestran marcados con un asterisco los 3 criterios evaluados de la escala de Braden que sobresalieron con mayor puntuación (1 o 2) de riesgo y tuvieron relación directa con la aparición de las UPP en las 4 mediciones: percepción sensorial (completamente limitada y muy limitada), actividad (encamamiento), roce y peligro de lesión (problema y problema potencial).

Con relación a la valoración del riesgo, el 100% fue calificado como de alto riesgo al ingreso y a las 24 h de estancia hospitalaria, en la revaloración realizada a las 72 horas, las modificaciones en las puntuaciones fueron mínimas en todos los criterios de la escala. El 29% de los pacientes presentaron riesgo medio y el 71% continuó en alto riesgo. En la última valoración (séptimo día) se observó mejoría en el estado de salud del paciente crítico ya que solo el 29% permaneció en alto riesgo, el 51.6% fue de riesgo medio y el 19.4% de riesgo bajo. El promedio de la puntuación total que predominó en las mediciones y favoreció el deterioro de la piel en los pacientes fue de 9-10 puntos clasificado de acuerdo a la escala de Braden como alto riesgo.

En cuanto a la relación del riesgo con la aparición de las UPP, todos los pacientes (n = 31) fueron considerados como alto riesgo al ingreso. Durante las primeras 24 h, el 12.9% presentó lesiones en la piel. A las 72 h, de los 22 pacientes que continuó con riesgo alto, 10 desarrollaron úlceras nuevas, con relación a los 9 que obtuvieron riesgo medio, solo uno presentó nuevas UPP. El riesgo identificado al séptimo día fue el siguiente: de los 9 pacientes que obtuvieron alto riesgo, 6 presentaron úlceras; en los 16 que resultaron calificados con riesgo medio, 7 las desarrollaron, y entre los que 6 se mantuvieron en riesgo bajo, solo uno presentó deterioro de la piel. El total de pacientes que desarrolló UPP fue el 45.2%.

Con la prueba inferencial coeficiente de Spearman, se observó una correlación de las variables nivel de riesgo y aparición de UPP a las 72 h, al obtener un valor de p = 0.04, es decir los pacientes considerados con riesgo al valorar la piel al tercer día desarrollaron lesiones en la piel. Está relación no se reflejó en la primera valoración (ingreso), porque apenas se estaba determinando el nivel de riesgo, pero permitió observar las condiciones de la piel del paciente durante su ingreso al servicio de la UCIA. Tampoco existió correlación de las variables, ni a las 24 h (0.708), ni a los 7 días (0.156) de estancia hospitalaria.

Al explorar la distribución de los sitios anatómicos frecuentes para presencia/aparición de UPP en relación con el género de los pacientes hospitalizados en UCIA, se observaron 14 UPP en las cuales la zona de aparición más afectada fue la sacra (22.6%) predominantemente en el género femenino (12.9%), seguida por la glútea y los talones (6.4%). En el área de talones no hubo variación de porcentajes respecto de los géneros, pero la zona glútea aquejó mayormente a los varones (6.4%) (tabla 3).

Discusión

Este estudio que describió el riesgo de aparición de las UPP en los pacientes ingresados en la unidad de cuidados críticos, en relación con el tiempo de medición y estadio, demostró que las unidades críticas atienden una población que interactúa constantemente con múltiples factores de riesgo secundario, la inestabilidad hemodinámica y el encamamiento condicionado por el tratamiento médico al que es sometido, lo que hace evidente que los pacientes críticos sean catalogados con alto riesgo. Además, es importante mencionar que al no implementar de manera oportuna las medidas preventivas, estas lesiones pueden aparecer en las primeras 24 h de estancia hospitalaria. Por lo tanto, la aplicación de la escala de Braden debe realizarse al ingreso y durante la estancia hospitalaria, debido a que las condiciones del paciente crítico y la evaluación del nivel de riesgo son considerados procesos dinámicos.

Estamos de acuerdo con lo estipulado por la Comisión Permanente de Enfermería, al observar que el tiempo señalado para aplicar la escala es en el momento de la admisión y durante la estancia hospitalaria, y en desacuerdo con lo que refieren Farias Serpa et al.¹⁰, ya que el omitir la valoración durante un tiempo de 24 h puede favorecer el incremento de la incidencia y estadio de la UPP, como sucedió en este estudio; durante las primeras 24 h, el 12.9% de los pacientes ya habían desarrollado UPP; posterior a las 72 h hubo un incremento del 35.5%, situación que pudo ser evitada con la revaloración continua del paciente. Cabe señalar que hasta el día 7 la incidencia de UPP se elevó al 45.2%, por lo cual el resultado estuvo por encima de lo referido a nivel mundial (8-26%) y nacional (21%). Este porcentaje no refleja el cumplimiento del indicador de valoración y registro (87%), como se señala a nivel local.

Un aspecto significativo en las 4 mediciones fue que la valoración del nivel de riesgo con la escala de Braden permitió constatar que el realizar una evaluación inicial y revaloración continua podría ayudar al profesional de enfermería a acelerar las intervenciones y reajustar el plan de cuidado, conforme al estado de salud del paciente debido a su valor predictivo, como también lo han demostrado Meneses Escalona et al., en su estudio²². Se considera importante señalar que hubo diferencia con otros países en relación con las puntuaciones de los criterios de la escala de Branden, para determinar alto riesgo de UPP; Colombia contempló un puntaje de 16¹⁵, Brasil de 13¹⁰, en esta investigación se utilizó una puntuación entre 9-10.

Una contribución de este estudio radica en que además de las zonas anatómicas más frecuentemente afectadas (sacra y talones), como el estudio de Vela-Anaya²⁰, los hallazgos, también reflejaron las zonas del glúteo, la nariz, los ojos y la boca como sitios vulnerables para el desarrollo de UPP en pacientes en estado crítico, tal vez, debido a la falta de cuidado de la piel, a la inmovilización de los sitios de presión por el uso de dispositivos como sonda nasogástrica, tubo endotraqueal, al fallo en la higiene y lubricación de las mucosas como la boca y los ojos. Otro aspecto relevante es que los hombres presentaron lesiones en la piel más severas (flictenas y descamación de la piel) en relación con las mujeres que tuvieron lesiones epidérmicas y mayor incidencia (58.3%) como afirman también Blümel et al. en su estudio chileno²³.

Finalmente se prueba con el coeficiente de Spearman que existe relación entre las variables nivel de riesgo y aparición de úlceras por presión a las 72 horas de estancia hospitalaria (un 35.5% de los pacientes desarrollaron UPP en ese tiempo). Esto puede ser debido a la alteración hemodinámica del paciente que sugiere no ser movilizado.

Conclusión