Introducción

Las infecciones de vías urinarias (IVU) son las infecciones más prevalentes de manera intra y extrahospitalaria, con una prevalencia aproximada de 20% en mujeres > 65 años y 11% en la población general, lo que representa una considerable carga económica, morbilidad y mortalidad en los grupos más susceptibles.¹

Dado que el tratamiento oportuno es una piedra angular para reducir el riesgo de complicaciones, resulta importante iniciarlo con prontitud y juiciosamente, con el fin de reducir la incidencia de efectos adversos. Tomando en cuenta que el uso intrahospitalario de antimicrobianos es inapropiado hasta en 50% de los casos,² actualmente se recomienda la implementación de programas enfocados en la evaluación y vigilancia del uso de antimicrobianos, como el llamado antimicrobial stewardship (AS).

Al momento, desconocemos la adherencia local y las diferencias respecto al estándar nacional; así, el presente estudio tiene como objetivo evaluar la adherencia a indicadores de calidad para el apropiado tratamiento de las IVU adquiridas en la comunidad y tratadas de manera intrahospitalaria.³-⁵

Material y métodos

Se realizó un estudio clínico descriptivo, observacional, abierto y retrospectivo de casos consecutivos tratados de manera intrahospitalaria a lo largo del periodo comprendido del 1 junio de 2019 al 1 de junio de 2021, en un hospital privado de alta especialidad con enseñanza y capacitación en la Ciudad de México, todo esto mediante un expediente clínico electrónico. Se resumen los criterios de inclusión y exclusión en la Tabla 1.

Después se valoró la adherencia de indicadores de calidad como variables previamente estudiadas, validadas y obtenidas por medio del método Delphi con modificación RAND, lo cual estuvo consensuado por un grupo de expertos que fueron Van den Bosh (Holanda), Monnier (Europa) y Kim (Corea),³-⁶ quienes seleccionaron aquellos que además de ser aplicables a nuestro entorno, con su previa estandarización y validación hicieron posible la comparación con otras instituciones y sistemas de salud.

El apego a las guías de tratamiento internacionales y nacionales⁷-¹² se evaluó considerando los fármacos indicados, la dosis diaria definida (DDD), el intervalo y la vía de administración, pero se omitió la duración de la terapia, dado que la mayoría de los casos egresaron previo al cumplimiento de la duración de la terapia.

Se tasó el uso “selectivo” de quinolonas,³ esto se consideró en casos con terapia vía enteral o alergia a betalactámicos. Cuando se instauró catéter urinario al ingreso, se valoró su cambio o retiro < 24 horas tras iniciar la terapia⁴ y el ajuste secuencial de terapia (TAE secuencial); por otro lado, se consideró al caso como apto con base en la condición clínica.⁵

Por último, se cotejó si la terapia fue ajustada de acuerdo con los estudios microbiológicos solicitados,⁶ el ajuste de la tasa de filtración glomerular (TFG) calculada por la fórmula CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) 2009 y MDRD (Modification of Diet in Renal Disease), así como la vigilancia y ajuste de los niveles séricos en fármacos aplicables.⁷

La población estuvo constituida por casos consecutivos, sin límite en el tamaño de la muestra, cuyas características fueron descritas con medidas de tendencia y dispersión comúnmente usadas, de acuerdo con la homogeneidad de varianzas, al señalar t de Student contrastada con U de Mann-Whitney; de las variables resultantes se mencionan porcentuales, contraste entre géneros, OR y significancia p < 0.05, se utilizó la aplicación de dominio público Epi-Info versión 7.2.5.0.

Resultados

Se identificaron 137 casos, 25 excluidos por incumplimiento de criterios de inclusión y 34 por cumplir criterios de exclusión, se incluyeron 78 casos para análisis.

Destacó que la edad, duración de estancia hospitalaria, tratamiento inicial y total, fueron todas mayores en la población masculina (Tabla 2).

Indicadores de calidad

La obtención general de urocultivo y de manera adecuada se cumplió en 89 y 88% de los casos, respectivamente, sin diferencias destacables en el índice de aislamientos positivos (64 vs 60%). Por otra parte, 35% (N = 25) de los casos cumplió con criterios de sepsis, se obtuvieron hemocultivos en 84% de los casos, y de forma adecuada en 81% de los mismos. Destacó que la incidencia de sepsis fue más prevalente en la población masculina (48 vs 28%), con mayor adherencia (91 vs 76%) y mayor tasa de aislamientos microbiológicos exitosos (76 vs 57%) (Tabla 3).

La adherencia a las guías nacionales e internacionales fue de 46 y 47%, respectivamente; en la población con tratamiento no concordante con las guías, las discrepancias más comunes se relacionaban al intervalo de administración (35%) y al uso de medicamentos no recomendado para el caso (35%). De las discrepancias relacionadas al intervalo de administración, 14/15 casos se debió al uso de ceftriaxona en intervalos de tiempo menores al estipulado en las guías (cada 24 horas); dentro de las relacionadas al fármaco indicado, 8/15 casos se debieron al uso de carbapenémicos en ausencia de sepsis o infección complicada, 4/15 casos al uso de fármacos sin indicación para el tratamiento de IVU, y 3/15 casos al uso de fármacos con espectro, biodisponibilidad o acción antibacteriana insuficiente para el diagnóstico asignado.

El uso global de quinolonas fue < 20% con un uso selectivo bajo, de 28%. La causa más común de uso selectivo fue un antecedente referido de alergia a betalactámicos.

Hubo pocos casos en los que se utilizó un catéter urinario (12.8%); con un recambio de éste en 40% de los

casos. Destaca que tanto el uso como recambio de éstos fue más prevalente en población masculina.

Pese a que 76.9% de los casos estudiados cumplieron con criterios de aptitud para TAE secuencial, ésta se implementó únicamente en 18% de los casos aptos, con un ajuste considerablemente mayor en la población femenina (22 vs 6%, p = 0.25). Al analizar las posibles condicionales del bajo apego a este indicador, se consideró el tiempo de estancia hospitalaria como una posible causa de su pobre implementación, pues se observó que únicamente 26% -(N = 16) de los casos que cumplieron con parámetros para implementar TAE secuencial cursaron con una estancia intrahospitalaria ≥ 72 horas. Pese a ello, fue procurada únicamente en 31% (N = 5) de los casos aptos con una estancia mayor a ≥ 72 horas.

Se ajustó la terapia a estudios microbiológicos únicamente en 28% de los casos totales; nuevamente, se consideró el tiempo de estancia hospitalaria como una posible condicional de baja adherencia, 62% (N = 49) de los casos totales egresaron en un periodo ≤ 72 horas, por lo que este mismo grupo correspondió a 73% (N = 41) del total de los casos sin ajuste a estudios microbiológicos. De los 29 casos que tuvieron una estancia ≥ 72 horas, la terapia fue ajustada solamente en 48% (N = 14), sin identificarse otra causa para la falta de ajuste en 53% (N = 8), lo que correspondió a 14% de los casos totales sin ajuste. Otras posibles causas de incumplimiento del indicador fueron la ausencia de estudios microbiológicos o de aislamiento exitoso.

El ajuste renal se encontraba indicado en 20% de los casos totales, al realizarse en 62% de los casos con indicación, mientras la vigilancia de niveles séricos se encontraba indicada únicamente en 2% (N = 2) de los casos totales y fue realizada en 50% (N = 1) de ellos.

Discusión

Existen pocas publicaciones a nivel nacional o internacional semejantes, que sirvan como un ejercicio práctico para la implementación de programas de AS en ésta y otras instituciones, que sienten un precedente basal del apego a estos indicadores en IVU, que permitan identificar áreas para mejorar el proceso diagnóstico/terapéutico de éstas y otras entidades infecciosas, para entonces implementar programas y protocolos estandarizados que estén encaminados a mejorar la atención clínica mediante vigilancia y reevaluación objetiva en la calidad de la atención.

Estudios semejantes muestran una amplia variabilidad respecto a la adherencia a éstos y otros indicadores, así como cuantiosas condicionales para ello. En el estudio publicado por Van den Bosch y colegas, se evaluó la idoneidad del uso de antimicrobianos y otros indicadores de calidad en varias infecciones adquiridas en la comunidad, donde se reportó un apego a las guías nacionales de entre 45-55%, toma de cultivos de 46-54%, hemocultivos 37-63%, TAE secuencial 34-66%, y ajuste a los estudios microbiológicos de 49-51%; con lo que se concluyó que, si bien no existió asociación entre el cumplimiento de un indicador particular y la duración de la estancia hospitalaria o la mortalidad, un mayor apego al conjunto global de éstos se asociaba a la disminución del tiempo de estancia hospitalaria,¹³ lo que contrastó con nuestro reporte sobre un mejor apego en la toma de cultivos, pero que se mantuvo bajo en la secuenciación y ajuste microbiológico.

Arcenillas y colaboradores reportaron un apego a las guías cercano a 70%, toma adecuada de cultivos y hemocultivos de 80 y 40%, respectivamente, además de un ajuste a los estudios microbiológicos de 91.5%, aplicación de TAE secuencial de 51% y un ajuste de la función renal de 80%; por lo que identificaron áreas específicas para mejorar y que son aplicables en su población.⁴ Otro estudio nacional que consideró varias infecciones reportó un apego a las guías de 61%, una obtención de cultivos adecuados de 40% y un ajuste a éstos de 82.7%.¹⁴ A su vez, estudios semejantes que evaluaron dichos parámetros en IVU reportaron una adecuada toma de cultivos de 72-80%, un apego a las guías de 36-67%, un TAE secuencial de 50-54% y un ajuste microbiológico de 71-80%.²,¹⁵-¹⁸

No fue el objetivo del estudio, pero llamó la atención que hubiera un mejor cumplimiento en los pacientes masculinos, aunque sin alcanzar una diferencia significativa. Esto probablemente se debió a una mayor prevalencia de sepsis (Tabla 4).

El presente estudio tuvo varias limitaciones, pues al ser de carácter retrospectivo, descriptivo y observacional, las estadísticas obtenidas se limitaron a la información encontrada en el expediente clínico, por lo que se pudieron obviar datos no plasmados en el mismo. Además, el estudio incluyó una población limitada a una sola sede hospitalaria y por un periodo relativamente corto, durante el cual el advenimiento de la pandemia por SARS-CoV-2 pudo impactar en la búsqueda de atención médica, abordaje diagnóstico y comportamiento prescriptivo.

De la misma forma, se evaluaron únicamente los casos durante su estancia hospitalaria, la cual fue en su mayoría < 72 horas. Dado que desconocemos la duración final, los posibles ajustes realizados al egreso y sus desenlaces, además de que contamos con una limitada población para evaluar, es que tenemos pobres indicadores que sirvan para valorar el ajuste de los estudios microbiológicos, el ajuste de la función renal y la vigilancia de los niveles séricos para fármacos aplicables.

Conclusiones

Las estadísticas obtenidas de manera global, la adecuada obtención de cultivos y hemocultivos, así como el apego a las guías de tratamiento antimicrobiano empírico, si bien son comparables a otras estadísticas nacionales e internacionales, es considerablemente menor de lo deseable.

Dentro de éstos y otros indicadores, identificamos potenciales áreas para mejorar, por lo que sugerimos: 1) procurar un mayor control farmacológico que gestione la administración de medicamentos antimicrobianos, de acuerdo con la DDD estipulada para el padecimiento, para así evitar el excesivo uso de fármacos de amplio espectro o con espectro redundante; 2) procurar el cambio secuenciado y temprano de la terapia en casos aptos; 3) limitar el uso de quinolonas de manera intrahospitalaria; y 4) adaptar tempranamente la terapia a los estudios microbiológicos.

Debido a que se ha demostrado ampliamente que la adherencia a los indicadores de calidad, como los aquí evaluados, tienen un impacto positivo en el desenlace de éstas y otras infecciones,¹⁵,¹⁹,²⁰ es imperativa la implementación de equipos enfocados a su cumplimiento y evaluación continua, así como guías de tratamiento basadas en la epidemiologia local, la cual deberá ser valorada y comparada en futuros estudios de este carácter.

Información suplementaria (Figura 1 y Tabla 5)

Figura 1: Flujograma del estudio con distribución de pacientes de acuerdo con sexo y diagnóstico. IVU = infecciones de vías urinarias.