Introducción

La práctica clínica permite evidenciar que el tratamiento de los pacientes con comorbilidad de anorexia nerviosa (AN) y trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) plantea varias dificultades y retos clínicos. Por un lado, la malnutrición impacta negativamente las funciones cognitivas, incrementando la obsesividad y el pensamiento rígido; y, por otra parte, la inanición puede interferir en el efecto esperado de la terapia cognitivo-conductual (TCC) (^{Godier y Park, 2014}; ^{Pollack y Forbush, 2013}; ^{Simpson et al., 2013}).

El estudio de caso que aquí se presenta es de corte transversal, y se utilizaron instrumentos de evaluación que permitieron el análisis de la clínica actual del paciente, así como el análisis retrospectivo del caso. Se contó con el consentimiento informado del paciente para la publicación del estudio.

Se discute la complejidad de la comorbilidad TOC y AN, y se plantea la importancia del doble diagnóstico y la efectividad del tratamiento aplicado. Consiste en un estudio descriptivo relativo al caso de un hombre joven adulto de 27 años de edad, quien presenta TOC y AN, cuyos síntomas de escrupulosidad le conducen a la inanición causada por su negación a comer, marcada pérdida de peso, estado de desnutrición aguda, distorsión de la imagen corporal e interrupción de sus estudios de maestría en el exterior, a causa de la interferencia constante de los síntomas en su funcionamiento académico y social.

Se puntualiza, además, la evolución del paciente y los resultados obtenidos después del tratamiento multidisciplinario individual y grupal; al igual que el tratamiento farmacológico prescrito y el estado actual del paciente.

Caso clínico

Antecedentes

Como antecedentes familiares, el paciente reveló que su hermana mayor presentó AN de tipo restrictivo durante la adolescencia; su hermano menor tendía al sobrepeso, y a su madre la describió como una mujer «nerviosa», sin un diagnóstico formal de enfermedad mental, pero interferida por su estilo de pensamiento y una ansiedad predominante nerviosa, con un estilo cognitivo con tendencia al sesgo negativo. El paciente refirió que su madre nunca consultó a profesionales en salud mental.

Durante el proceso terapéutico se realizó un análisis retrospectivo a través de la línea de vida del paciente (Fig. 1). Como datos relevantes de su historia personal, el paciente reportó la presencia de obsesiones y rituales de orden y exactitud desde los siete años de edad, con interferencia leve en su funcionalidad académica y social. Así, reveló que durante la infancia tendía a arrancar constantemente las hojas de los cuadernos cuando le parecía que sus apuntes de clase no estaban ordenados, con los márgenes adecuados y la letra perfecta. Este ritual dificultó su rendimiento en clase, por lo que sus compañeros del colegio se lo señalaban como algo «anormal». Desde su infancia, en el paciente eran evidentes los rasgos perfeccionistas, la rigidez cognitiva, la tendencia a la obsesividad, la ansiedad y el exacerbado sentido de responsabilidad. El paciente se recordaba a sí mismo orando; por ejemplo, refirió que desde muy niño oraba con mucha devoción antes de presentar un examen en el colegio.

Figura 1 Línea de vida reconstruida a partir de los antecedentes reportados por el paciente. TOC= trastorno obsesivo-compulsivo. 

Durante la adolescencia, el paciente reportó preocupación excesiva por aumentar su masa muscular, por lo que se sometió a una dieta hiperproteica y a una rutina de ejercicios muy estrictos (indicados por un entrenador físico). Características que sugieren signos de anorexia inversa (^{Baile, 2011}; ^{Facchini, 2006}; ^{Pérez, Valencia, Rodríguez y Gempeler, 2007}).

Posteriormente, a los 21 años, el paciente presentó aislamiento social, originado por el miedo a ser juzgado o calificado como una «mala persona»: «miedo a que tuvieran una mala imagen de mí», según refirió. Idea obsesiva que apareció sin una motivación clara. A los 23 años murió su madre, evento que coincidió con el inicio de sus estudios de maestría en el extranjero. El paciente viajó en medio del duelo, se refugió en sus labores académicas, evitando encuentros y eventos de carácter social. Los síntomas obsesivos se exacerbaron. Señaló que se quedaba último en la oficina para asegurarse de que todos los puestos de trabajo estuvieran apagados y todo debidamente cerrado. El paciente inició rituales de lavado de manos, de organización y reorganización, de lavado y limpieza de objetos de la casa y, por estar ritualizando, empezó a dormir cada vez menos. Algunas noches no dormía, y cada vez comía menos, por la marcada interferencia de los síntomas obsesivos-compulsivos. Cuando intentaba comer en la calle, le llegaba la idea obsesiva de la injusticia, al ver gente sufriendo de hambre, por lo que empezó a regalar la comida y a gastar parte de su sueldo en alimentar a personas en situación de calle. Cuando viajó pesaba 65 kg, pero posteriormente llegó a pesar 40 kg. Esta notoria pérdida de peso preocupó a la empresa contratante, quienes decidieron llamar a su familia y recomendar su regreso a Colombia. No obstante, subestimando las alertas, el paciente aplazó su regreso hasta terminar la pasantía de seis meses.

Con 24 años de edad, el paciente regresó a su ciudad natal, y se exacerbaron las manifestaciones de la sintomatología obsesiva, con contenidos morales, para lo cual recibió tratamiento psicológico, enfocado en la modulación de sus rasgos perfeccionistas. Adicionalmente recibió tratamiento psicofarmacológico por parte de un psiquiatra, consistente en un inhibidor selectivo de recaptura de serotonina: fluvoxamina, en dosis de 100 mg -vía oral- por la noche. Medicamento que el paciente no toleró, por sensación de embotamiento y enlentecimiento cognitivo, razón por la cual lo suspendió voluntariamente.

Evaluación y diagnóstico

La evaluación fue realizada de manera multidisciplinaria. Como instrumentos para la recolección de información, se utilizaron pruebas psicométricas, entrevistas semiestructuradas (al paciente y al padre) y observación directa. Los resultados obtenidos por nutriología mostraron un paciente emaciado, con signos y síntomas de desnutrición. Su peso fue 48.5 kg, con una altura de 1.69 m y un índice de masa corporal (IMC) de 17.1 kg/m². Durante la entrevista con psiquiatría se encontró un paciente amable y colaborador, lúcido, sin alteraciones en la atención, memoria, sensopercepción y orientación. Con juicio y raciocinio conservados, pero con afecto de base ansiosa, y conciencia parcial con relación a su enfermedad. Su pensamiento era de origen lógico y con curso normal; no obstante, se observó en el paciente una tendencia a la prolijidad, con presencia de ideas obsesivas de contenido moral y religioso. En la evaluación por parte de psicología, se identificó ansiedad constante y culpa, asociadas a sus obsesiones morales, y comportamientos ritualizados que dificultaban sus interacciones con familiares y amigos, así como interferencia de las obsesiones y los rituales en su desempeño académico.

Sus temores frente al acto de comer, y la culpa generada al hacerlo, lo llevaron a la restricción de la ingesta alimentaria; adicionalmente se encontró distorsión de la imagen corporal, considerando que no se percibía tan delgado como realmente estaba. El paciente negó preocupación obsesiva por su peso y minimizaba los peligros asociados a su bajo peso, subestimando repetidamente las implicaciones de su estado de desnutrición. Durante el proceso de recuperación de peso fue evidente su preocupación por ganar masa muscular y no grasa corporal. Para tal efecto, el paciente solicitó introducir en la pauta nutricional suplementos hiperproteicos, solicitud que le fue denegada, ante la ausencia de un fundamento nutricional válido para su inclusión. Por escrupulosidad, manifestó preocupación con relación al acto de comer, expresando una duda inquietante en torno a si estaba «bien o mal» comer, por lo que «castigaba» con la restricción alimentaria aquellas conductas que consideraba no exactas o inapropiadas.

Se le aplicó la Escala Yale-Brown para Trastorno Obsesivo Compulsivo (Y-BOCS, por sus siglas en inglés; ^{Goodman et al., 1989}; ^{Nicolini et al., 1996}). Esta prueba permite evaluar las obsesiones y compulsiones propias de un TOC, así como el tiempo, la interferencia, el malestar emocional, la resistencia y el control de los síntomas. En cuanto a la puntuación total en el instrumento, cuya máxima es 40, se precisa que la puntuación mínima para considerar TOC es 11. La primera aplicación reveló presencia de los tipos de obsesiones siguientes: agresivas, de contaminación, acaparamiento y ahorro, éticas y religiosas, de simetría y exactitud, así como misceláneas de tipo supersticioso. Además se encontraron compulsiones relacionadas con limpieza, revisión, repetición, conteo y orden, así como también otras asociadas a la religión y la moral. La puntuación total del paciente fue 31, que corresponde a un nivel de gravedad severo; el de la subescala Obsesiones fue de 15 y el de la subescala Compulsiones fue de 16 (Tabla 1).

Como síntomas clave en el paciente se identificaron obsesiones morales y religiosas referentes a la sensación permanente de «ser egoísta», de temor a Dios por no hacer lo correcto, a «ser injusto o desagradecido». Asociado a lo anterior, las compulsiones clave correspondían a rituales tanto motores como mentales, como son: la necesidad de comer muy lento, por temor a cometer un pecado relacionado con la gula; regalar su comida a las personas en la calle y a sus familiares para evitar sentirse egoísta; lectura compulsiva de la Biblia y de textos religiosos, por considerar un irrespeto a Dios el no entenderlos perfectamente, y repetir oraciones mentalmente. Igualmente, el paciente reportó la necesidad de hacer una venia cada vez que pasaba frente a una imagen sagrada, así como dedicar varias horas del día a la oración, incluso antes de entrar a la ducha. Estos rituales no obedecían a pensamientos de tipo mágico ni supersticiosos. El tiempo invertido en los rituales era más de ocho horas al día. El paciente reportaba que a veces no comía por falta de tiempo, y así -para él-el acto de comer se tornó cada vez más difícil y le causaba conflicto.

Al paciente se le aplicó la Escala de Yale Brown-Cornell para Trastornos de Alimentación (YBC-EDS, por sus siglas en inglés; ^{Mazure, Halmi, Sunday, Romano y Einhorn, 1994}; ^{Sunday, Halmi y Einhorn, 1995}). La puntuación total fue de 20, que denota un nivel moderado de severidad, en tanto que las puntuaciones en las subescalas Obsesiones y Rituales fueron de 10 en cada una. El paciente reportó que en la adolescencia estuvo obsesionado con la masa muscular y le preocupaba el aumento en su porcentaje de grasa. Igualmente, evidenció que en el pasado tendía a restringir harinas y a ser muy estricto con sus rutinas de ejercicio, hasta el punto de dejar -por preferir ejercitarse- de salir con amigos el in de semana. Al momento de la evaluación manifestó como síntomas clave: el temor a comer frente a otros para no ser juzgado por la gula, el miedo a consumir la última porción de un alimento, y el temor a consumir líquidos antes de comer. Como rituales clave manifestó: la necesidad de ingerir líquidos solo al final de las comidas, de tocar el plato para santificarlo, de dejar algo de líquido o sólido, y de comer muy lento.

A la luz del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales: DSM-5 (^{American Psychiatric Association [APA], 2014}), el paciente cumplía todos los criterios para establecer un diagnóstico de TOC y de AN. Con respecto al criterio B de AN, si bien negó preocupación por el peso, sus actos lo llevaron a la desnutrición e impidieron su ganancia. Además, durante las observaciones directas, se manifestaron comportamientos restrictivos asociados a la culpa, con el ascetismo como un mecanismo para alcanzar los ideales religiosos. Durante la evaluación y el proceso de renutrición fue evidente el deseo de ganar peso, pero con relación a la masa muscular y no al porcentaje de grasa corporal. Para el paciente, su bajo peso no implicaba peligro, desconociendo el riesgo que para su salud significaba su estado de desnutrición (^{APA, 2014}). Con base en todo lo anterior, se formuló un diagnóstico de TOC severo y AN restrictiva.

Tratamiento e intervención

Considerando el nivel de desnutrición y la interferencia de los síntomas en el funcionamiento global del paciente, se inició tratamiento ambulatorio intensivo, cinco horas de lunes a viernes, con asistencia en almuerzos y refrigerios terapéuticos. El paciente recibió distintas modalidades terapéuticas grupales (TCC, terapia conductual-dialéctica, terapia expresiva, terapia artística, metas terapéuticas y revisión de registros de alimentación), además de psicoterapia individual de tipo cognitivo-conductual para el TOC y la AN, con base en la técnica de exposición y prevención de respuesta (EXP-PR). Además se inició tratamiento farmacológico con fluoxetina, cuya dosis se consolidó hasta recibir 80mg/día. Las guías de tratamiento disponibles para TOC recomiendan el uso, en primera instancia, de un inhibidor de recaptura de serotonina (fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina o citalopram) en lugar de la clomipramina, debido al perfil de efectos secundarios; la cual es una variable importante a considerar en este caso, dado el mal estado nutricional del paciente (^{Drubach, 2015}; ^{Greist et al., 2003}; ^{Neel, Stevens y Stewart, 2002}).

El uso de la EXP-PR (^{Foa, 2010}), aplicada a este caso en el acto de comer, se adaptó para intervenir los síntomas desde las dos áreas clave. Por tanto, además de la exposición a los alimentos de todo tipo, la eliminación de rituales en la mesa, que busca la habituación al estímulo temido (comida) que se realiza en un paciente con AN típica, debió complementarse con la exposición a los pensamientos de escrupulosidad que este paciente presentaba antes, durante y después de las comidas. Los rituales a la hora de comer se manifestaban con lecturas repetitivas de la palabra sagrada, oraciones muy prolongadas (realizadas «por temor a Dios»), ritmo excesivamente lento, imposibilidad de comer en cantidades adecuadas o de ingerir la última porción de un alimento («por temor a la gula y a ser egoísta»). Entonces, en este paciente se buscaba la habituación a una doble fuente de ansiedad. De esta forma, la restructuración cognitiva no se enfocó hacia los efectos de la comida en el peso, sino hacia la posibilidad de comer de manera sana y adecuada, enfatizando que no «se es una mala persona» por hacerlo, como tampoco «se cae en pecado» por no excederse en oraciones, persignaciones y lecturas excesivas de tipo religioso.

Las obsesiones y los rituales de tipo religioso suponen una intervención dialéctica, en la que, por un lado, se requiere del cambio por parte del paciente en cuanto a sus comportamientos disfuncionales y al nivel del sufrimiento que estos le generan y, por otro lado, se requiere de la flexibilidad y respeto por parte del terapeuta hacia las creencias religiosas, los valores morales que se derivan de estas creencias y las prácticas religiosas. Este respeto supone entender que existen rituales religiosos, avalados por los distintos credos, que no se pueden eliminar; por lo tanto, estos rituales no se llevaron a nivel cero en la jerarquía de exposición, pero sí se buscó la mayor funcionalidad de los mismos, para así «destrabar» la escrupulosidad religiosa y moral implicada en el acto de comer y, con ello, lograr la recuperación nutricional. Igualmente, es importante señalar que las creencias que colindan entre lo obsesivo y la práctica religiosa tienen un límite fino, por lo que el terapeuta debe ser cauteloso a la hora de plantear una restructuración cognitiva y una disminución en la frecuencia del pensamiento. Durante las tareas de EXP-PR, el paciente tuvo dificultades para diferenciar entre los rituales del TOC y los propios a su religión. En este caso, un sacerdote con formación en psicología apoyó el proceso, lo que permitió la complementación de la esfera psicológica y la religiosa en el tratamiento, inspirando esto una mayor confianza en el paciente. Así se logró la alianza necesaria para cumplir con las tareas terapéuticas propias de la técnica EXP-PR.

A este programa, el paciente asistió tres meses y medio, y luego pasó a consulta externa por un periodo de cuatro meses. Posteriormente el paciente decidió retomar sus estudios de maestría en el extranjero, y, a la fecha de presentación del presente reporte de caso, consulta esporádicamente para controles con psicología y psiquiatría.

Resultados

Al inicio del tratamiento el paciente se mostró defensivo, con tendencia a subestimar sus síntomas anoréxicos, pero con deseo de cambio. Durante el proceso fue presentando cambios a nivel nutricional, comportamental y cognitivo. Redujo significativamente los rituales y obsesiones que interferían con su funcionamiento global, y con su ingesta de alimentos en particular. El paciente logró desarrollar estrategias de tolerancia al malestar frente a la ansiedad, logró realizar restructuraciones cognitivas en torno al contenido de sus ideas, así como elevar el nivel de crítica frente a estos pensamientos, y con ello disminuir la frecuencia de los mismos.

A nivel comportamental, el paciente logró reducir los rituales casi en su totalidad, y las oraciones realizadas pasaron a ser dirigidas por su guía espiritual, lo que favoreció el ejercicio sano de su espiritualidad. No obstante, en la actualidad aún persiste en el paciente cierta dificultad para llegar puntual a sus compromisos, porque dedica un par de minutos de más a sus oraciones matutinas. Su puntuación inicial en el Y-BOCS (31), que denotaba un TOC severo (Tabla 1), pasó a 21 en la semana 12 del tratamiento, lo que correspondió a una reducción del 32%. En la última aplicación del Y-BOCS, en la semana 20, se evidenció una reducción del 48%, con una puntuación de 16, lo que se traduce en un TOC leve y, como estipulan algunos autores, la remisión para este trastorno (^{Braga, Manfro, Niederauer y Cordioli, 2010}; ^{Stein et al., 2012}).

A nivel nutricional se logró una ingesta adecuada de alimentos, lo que permitió una ganancia de 12.6kg, pasando de un peso de 50kg, con IMC de 17.1 kg/m², a un peso de 62.6kg (IMC = 22.3kg/m²), así como el mantenimiento de rutinas de ejercicio y alimentación saludables.

Finalmente, el paciente logró recuperar un funcionamiento acorde a su edad y expectativas, retomar sus estudios en el exterior, y un funcionamiento social y familiar adecuado.

Discusión

En el caso presentado se determinó la presencia de TOC y AN, teniendo en cuenta el cumplimiento de los criterios diagnósticos de ambas patologías (^{APA, 2014}), así como la necesidad de adaptar la técnica EXP-PR a las dificultades en el acto de comer por obsesiones de tipo moral y religioso. La comorbilidad de TOC y TCA ha sido ampliamente documentada, tanto desde una perspectiva clínica como etiopatogénica (^{Boisseau et al., 2012}; ^{Buckner, Silgado y Lewinsohn, 2010}; ^{Godart, Flament, Perdereau y Jeammet, 2002}; ^{Godier y Park, 2014}; ^{Halmi et al., 2003}, ²⁰⁰⁵; ^{Jiménez-Murcia et al., 2007}; ^{Kaye, Bulik, Thornton, Barbarich y Masters, 2004}; ^{Mas et al., 2013}; ^{Murphy, Timpano, Wheaton, Greenberg y Miguel, 2010}; ^{Pollack y Forbush, 2013}; ^{Tyagi et al., 2015}; ^{Yahghoubi y Mohammadzadeh, 2015}). Estasinvestigacionesrevelancasos excepcionales de pacientes con TOC cuyos síntomas clave, referentes a lo moral y lo religioso, derivan en AN restrictiva (^{Sharma, Kumar y Sharma, 2006}), y muy poco se ha escrito acerca de cómo tratar simultáneamente estas dos patologías complejas (^{Garcia, Houy-Durand, ThibautyDechelotte, 2009}; ^{Simpson et al., 2013}).

Si bien el TOC y la AN son patologías distintas, comparten ejes comunes que favorecen la comorbilidad y complejizan el cuadro clínico. Por un lado, el perfeccionismo es un fenómeno transdiagnóstico común a ambas entidades (^{Halmi et al., 2003}, ²⁰⁰⁵; ^{Wu y Cortesi, 2009}) y, por otro lado, en cuanto a su posible etiopatogenia, a la luz de los trastornos del espectro compulsivo, comparten un endofenotipo neurocognitivo (^{Godier y Park, 2014}; ^{Robbins, Gillan, Smith, de Wity Ersche, 2012}).

En el caso presentado se plantea el doble diagnóstico, dado que aunque la restricción no está motivada por la búsqueda de la delgadez o el temor a sentirse obeso, el paciente restringe voluntariamente la ingesta de alimentos, lo que conlleva un peso marcadamente bajo (Criterio A para AN; ^{APA, 2014}), desconociendo el peligro de estar en un peso bajo de una manera repetida y persistente, con percepción distorsionada de su delgadez extrema (Criterio C para AN; ^{APA, 2014}). El paciente negó el temor a ganar peso, incluso afirmó su deseo de incrementarlo, sin embargo continuaba inmerso en comportamientos que impedían la ganancia del peso perdido. Durante el proceso de recuperación nutricional se hizo evidente la preocupación por ganar peso en términos de masa muscular, pero no en el de porcentaje de grasa corporal, solicitando suplementos hiperproteicos (Criterio B para AN; ^{APA, 2014}).

Los estudios sobre AN manifiestan las diferencias entre hombres y mujeres en lo referente al cuerpo. Los hombres tienden a centrarse menos en el peso, pero manifiestan el deseo de poseer un cuerpo musculoso sin grasa. Parecería ser una preocupación centrada más en la forma que en el peso, aunque esto no descarta que la preocupación por no engordar esté presente (^{Gempeler, 2006}; ^{Goldstein, Alinsky y Medeiros, 2016}).

En casos como el aquí descrito se hace indispensable el abordaje de la doble problemática para favorecer la recuperación total e integral del paciente. Se impone la necesidad de trabajar simultáneamente tanto los síntomas alimentarios como los obsesivos, bajo un enfoque multimodal y multidisciplinario. Es posible que los efectos de la restricción alimentaria repercutan en neurocircuitos aberrantes y mecanismos disfuncionales de aprendizaje y recompensa, promoviendo el comportamiento compulsivo en tanto un círculo vicioso. ^{Godier y Park (2014)} sugieren que, con la evidencia actual, los comportamientos compulsivos observados en AN se asocian con neurocircuitos aberrantes y mecanismos disfuncionales de aprendizaje y recompensa que promueven el comportamiento compulsivo. Fundamentalmente, hay evidencia de que las consecuencias isiológicas del hambre promueven la compulsividad y el aprendizaje del hábito, y afectan directamente el reforzamiento positivo. La reducción de los síntomas del TOC con la técnica de EXP-PR también puede facilitar la mejoría en los síntomas del TCA. Las técnicas de exposición adaptadas al acto de comer pueden reducir directamente las cogniciones y los comportamientos alimentarios patológicos, mejorando así la alimentación y facilitando la respuesta al tratamiento (^{Simpson et al., 2013}).

Por tanto se concluye que, en casos como el descrito, se impone la necesidad de trabajar tanto los síntomas alimentarios como los obsesivos de manera simultánea, dado que los resultados positivos en este caso clínico, respecto a la ganancia de peso y disminución de los síntomas del TOC, se observaron dentro de un tratamiento con enfoque multimodal y multidisciplinario. Probablemente, en ausencia de una renutrición efectiva, la respuesta a la psicoterapia y a la farmacoterapia hubiera sido pobre, pero -a la vez- la renutrición no hubiera sido suficiente si el TOC no hubiera sido abordado, pues la escrupulosidad predominante en este caso interfería negativamente en el acto de comer. Así, este reporte de caso enfatiza la necesidad de contar con estudios adicionales que analicen las conexiones isiopatológicas entre TOC y AN, así como la eficacia del tratamiento multimodal y multidisciplinario en esta forma de presentación clínica comórbida.

Responsabilidades éticas

Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener conflicto de intereses.