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Introducción
El síntoma del atracón se conoce desde 1959, Stunkard lo menciona como una característica de un grupo de pacientes con obesidad, décadas posteriores, se identifica como parte central de un trastorno con origen psicológico. En 1976 Stunkard concreta los rasgos que definirían un episodio de atracón; una gran cantidad de alimentos ingeridos en un corto periodo de tiempo, así como la pérdida de control (Fairburn et al., 1993).
En 1994 se incluye al trastorno por atracón (TpA) en el DSM-IV (APA, 1994) con sus propios criterios diagnósticos para su investigación, se reconoce como un trastorno asociado a la obesidad, con la necesidad de revisiones y cambios. En un inicio, los criterios clínicos fueron estudiados en personas con sobrepeso y obesidad y aquellas sin conductas compensatorias con Bulimia Nerviosa (BN), (Spitzer et al., 1993). A su vez, se aclaró que los episodios se pueden relacionar con situaciones como: comer más rápido de lo normal, comer hasta sentirse desagradablemente lleno e ingerir alimentos, aunque no se sienta hambre. Los episodios de sobreingesta ocurren al menos una vez por semana durante tres meses consecutivos. Además, estos pacientes a menudo se esconden para tener el atracón debido a la culpa y vergüenza que les genera su incapacidad para controlar sus impulsos (APA, 2013). En 2013 el TpA es considerado como un trastorno equiparable a la Anorexia (AN) y BN, continuando con sus criterios clínicos, no obstante, su estudio aún tiene muchos aspectos pendientes, entre éstos su tratamiento.
En cuanto al inicio del trastorno este suele ocurrir en la adolescencia tardía (Nicholls et al., 2011) con una incidencia creciente en la adultez temprana (Hudson et al., 2007; Stice et al., 2013). Los estudios epidemiológicos sugieren que 1 a 4% de la población en el mundo padece de TpA (Kessler et al., 2013). No obstante, se ha encontrado mayor frecuencia de TpA en las mujeres que acuden a programas de pérdida de peso (Citrome, 2019), debido a que las mujeres asisten más a este tipo de programas, y en ocasiones los hombres hacen una subvaloración del trastorno (Velázquez López et al., 2018).
Dada su alta presencia entre la población, el TpA ha llegado a considerarse un problema de salud de gran prevalencia a comienzos del siglo XXI por lo que es preciso continuar desarrollando su investigación y actualización en tratamientos eficaces (Kessler et al., 2013).
En cuanto a la etiopatogenia del trastorno, se ha investigado que involucra múltiples causas como son psicológicas, biológicas y socioculturales, sin embargo, aún no queda claro el entramado de factores de origen multicausal. A propósito de los factores psicológicos se puede describir bullying en la etapa escolar, problemas de adaptabilidad, historias de abuso sexual y psicológico, así como abuso de sustancias -que sucede con mayor frecuencia en varones- (Citrome, 2019). En cuanto al funcionamiento familiar existe escasa información, hasta ahora se ha encontrado que las familias con TpA tienen menor cohesión y expresión emocional en comparación de familias controles (Hilbert et al., 2014).
Los factores psicológicos que predicen al TpA sobre todo en mujeres jóvenes son la insatisfacción corporal, hacer dietas restrictivas, las fluctuaciones de peso y el afecto negativo (Stice et al., 2017). Se ha identificado que la compensación calórica tras la restricción puede tener una base genética que interaccionando con factores ambientales determinaría patrones desestructurados de ingestión. De acuerdo con Fairburn (2011), existe un círculo vicioso entre el atracón y la dieta restrictiva; ya que el atracón es una respuesta ocasionada por la restricción alimentaria, pero al mismo tiempo es un antecedente de ésta.
Además, se ha observado que en las pacientes con TpA existe una relación entre la sobrevaloración de la imagen y el peso corporal lo cual se asocia con una mayor gravedad del trastorno, sintomatología depresiva y una pobre respuesta al tratamiento (Grilo et al., 2015; Grilo et al., 2020).
En cuanto al tratamiento del TpA las investigaciones son de reciente aparición y muchas veces son derivados y/o que se han comprobado en BN, por lo que se desconoce las aportaciones que se centren en la intervención psicológica del TpA y que describan sus efectos en el seguimiento a largo plazo.
En tratamientos de trastornos alimentarios como AN y BN se ha encontrado, con los datos hasta ahora reportados (Hay, 2013), que la Terapia Cognitivo Conductual (TCC) y la Terapia Interpersonal (TIP) son los tratamientos más probrados y eficaces a largo plazo (McElroy et al., 2015), no obstante, en referencia al TpA existen evidencias de que debe haber importantes cambios en el manejo de estos pacientes.
Algunos autores han argumentado que se requiere una gama más amplia de intervenciones eficaces para el TpA, no sólo centrándose la sintomatología alimentaria sino también en el papel que juegan las emociones, factores interpersonales y la falta de regulación del estrés, que en muchas ocasiones son los desencadenantes de los episodios por atracón (Wonderlich et al., 2014).
En este sentido, han aparecido otros tratamientos como la Terapia Dialéctica Conductual (TDC) (Telch et al., 2001). Esta terapia pareciera que ayuda a modificar el componente central del atracón: la emoción y el mal manejo que tienen los pacientes sobre ella, pero aún son pocas las evidencias en cuanto a la remisión del trastorno. En México el trabajo en el tratamiento de estos pacientes está comenzando, sin embargo, existen pocos trabajos sobre este trastorno (López-Aguilar et al., 2010; Vázquez Arévalo et al., 2015; Velázquez López et al., 2018; Bautista-Díaz et al 2020).
También es importante considerar lo señalado en las guías clínicas de The American Psychiatry Association, (APA) y National Institute for Health and Care Excellence (NICE) (Hilbert et al., 2017), quienes ha recomendado un enfoque multidisciplinar de equipo para la atención de los pacientes con TpA incluyendo psiquiatras, psicólogos, nutriológos y trabajadores sociales, junto con la TCC o algún otro procedimiento psicológico como pieza clave, así como el uso de fármacos como tratamiento de ayuda.
Dado lo anterior, se hace necesario hacer una revisión de los tratamientos realizados a pacientes mujeres con TpA y conoccer las modificaciones específicas en estos. Por tanto, el objetivo de la presente revisión fue examinar la efectividad de los tratamientos psicológicos de TpA en mujeres de acuerdo a su contenido, tipos de intervención que se han realizado en los últimos 20 años.
Método
Estrategia de búsqueda de artículos
Se realizó la revisión sistemática basada en la guía PRISMA: Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (Moher et al; 2009). Fue llevada acabo de Septiembre de 2018 a Junio de 2020 en las bases de datos: Medline, Scopus, Sciencedirect, Scielo, Redalyc y LILACS. Los términos (“binge eating disorder”) AND (“psychotherapy” OR “psychological intervention” OR “psychological treatment” OR therapy”) fueron incluidos en la estrategia de búsqueda, también se recuperó la lista de referencias de los estudios incluidos para identificar estudios potenciales adicionales.
Criterios de selección de los estudios
Para ser incluido en la revisión, cada estudio debía de cumplir con los siguientes criterios: 1) que incluyeran intervención psicológica (artículos que se enfocaran exclusivamente en el tratamiento nutricional, farmacológico o de actividad física fueron excluidos), 2) aleatorizados y no aleatorizados, 3) de tipo cuantitativos, 4) en idioma inglés o español, 5) que estuvieran publicados del año 2000 a 2020.
Los artículos fueron excluidos basados primero en la revisión del título, después en la selección de resúmenes y finalmente en la revisión del texto completo. En el diagrama de flujo (Figura 1) se detalla el proceso de selección de los estudios. En cuanto al tipo de muestra los criterios fueron: a) Participantes con diagnóstico de TpA según los criterios de la CIE-10 y el DSM-IV y DSM-5, b) estudios cuyos participantes fueran mujeres mayores a 18 años.
Los criterios de exclusión fueron: 1) Estudios con participantes con diagnóstico de anorexia o bulimia nervosa, 2) Estudios de casos con un tamaño de muestra menor a cinco, 3) revisiones, metaanálisis o libros 4) estudios cualitativos, y 5) protocolos sin datos empíricos.
Procedemiento del manejo de la información
Calidad de los estudios
Después de contar con todos los artículos se comenzó por el análisis crítico de la calidad metodológica. Para la evaluación metodológica se utilizó la Escala de Jadad para los Ensayos Clínicos Aleatorizados (ECAS) (Jadad et al., 1996). La escala contiene cinco items que dan una puntuación de calidad en cinco puntos, que varía de 0 (débil) a 5 (bueno).. Esta escala presenta evidencia de validez concurrente y presenta fuerte correlación con diversas escala (Jadad et al., 1996).
Análisis de la información de los estudios
En cuanto a la revisón de cada artículo se exploró la siguiente información: nombres de los autores del estudio, revista y año de publicación, número de participantes, media de edad y el diseño, además de los objetivos principales e instrumentos utilzados para medir cada variable. En cuanto al tratamiento psicológico se analizaron los formatos y períodos de evaluación, enfoques psicológicos y contenidos, así como los resultados principales.
Resultados
Calidad de los estudios incluidos
Para analizar la calidad y validez de los ECA, se utilizó la escala de Jadad (Jadad et al., 1996). Los estudios evaluados mediante esta escala pueden obtener una puntuación que oscila entre 0 y 5 puntos y utiliza tres criterios de evaluación: 1) aleatorización, 2) cegamiento o enmascaramiento (del paciente y del investigador) y 3) el control sobre las pérdidas en el seguimiento.
La puntuación consiste en asignar 1 punto por cada criterio cumplido y 1 punto adicional si describe el método de aleatorización y enmascaramiento, si ambos son adecuados. Si el criterio no se cumple se asigna un 0 y si los métodos de aleatorización y de enmascaramiento son inadecuados, se resta 1 punto. En
la Tabla 1 se encuentran las descripciones de las puntuaciones de calidad ECA para cada estudio incluido en esta revisión.
Tabla 1 Calidad de los estudios de acuerdo a la Escala de Jadad.
| Estudio | Calidad Total (/5) | Aleatorización (/2) | Cegamiento (/2) | Seguimiento (/1) | |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Aguera et al. (2013) | 1 | 0 | 0 | 0 |
| 2 | Jackson et al. (2018) | 5 | 2 | 2 | 1 |
| 3 | Rahmani et al. (2018) | 3 | 1 | 1 | 0 |
| 4 | Lewer et al. (2017) | 4 | 1 | 2 | 0 |
| 5 | Chen et al. (2016) | 3 | 2 | 0 | 1 |
| 6 | McIntosh et al. (2016) | 5 | 2 | 2 | 1 |
| 7 | Castelnuovo et al. (2011) | 3 | 2 | 0 | 1 |
| 8 | Hilbert et al. (2004) | 5 | 2 | 2 | 1 |
| 9 | Fossati et al. (2004) | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 10 | Gorin et al. (2003) | 2 | 2 | 0 | 1 |
| 11 | Le Grange et al. (2002) | 2 | 2 | 0 | 1 |
| 12 | Ciano et al. (2002) | 0 | 0 | 0 | 1 |
| 13 | Pendleton et al. (2002) | 3 | 2 | 0 | 1 |
| 14 | Telch et al. (2001) | 2 | 2 | 0 | 1 |
| 15 | Telch et al. (2000) | 1 | 0 | 0 | 1 |
De acuerdo a la revisón la mayoría de los estudios incluidos obtuvieron entre 2 y 3 puntos en la “calidad total ECA”. Las investigaciones con mayor puntuación (5 puntos) fueron dos tratamientos (Jackson et al., 2018; McIntosh et al., 2016). El apartado con menor puntuación fue el de “cegamiento”, ya que para el tipo de intervención que se realizó, el doble ciego entraña muchas dificultades en la práctica clínica. En el apartado de “aleatorización” la mitad de los estudios, obtuvieron la máxima puntuación.
Características generales de los estudios
La Tabla 2 recoge las características metodológicas de los 15 artículos utilizados en la presente revisión. La mayoría fueron realizados en Estados Unidos, cuatro en Italia, uno en España, Australia, Suiza, Alemania, Egipto y Nueva Zelanda. Las revistas en las que mayormente se publicó fue en The International Journal of Eating Disorder y en Journal of Consulting and Clinical Psychology incluyéndo dos artículos en cada una. El número de participantes en los tratamientos tuvo un rango de 11 a 114 y el promedio de edad fue de 41 años.
Tabla 2 Características generales de los estudios.
| Autores (año) | Revista | País | Muestra | Edad (D.E) | Diseño | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Aguera et al. (2013) | BMC Psychiatry | España | 87 | 34.1 (9.6) | ECA |
| 2 | Jackson et al (2018) | Journal of Consulting and Clinical Psychology | Italia | 120 | 46.05 (10.55) | ECA |
| 3 | Rahmani et al (2018) | Mental Health and Prevention | Irán | 60 | 29.8 (7.9) | ECA |
| 4 | Lewer et al (2017) | Journal of Eating Disorders | Alemania | 34 | NM | ECA |
| 5 | Chen et al (2016) | Psychological Medicine | Estados Unidos | 109 | 38.6 (12.2) | ECA |
| 6 | McIntosh et al. (2016) | Psychiatry Researrch | Nueva Zelanda | 112 | 35.3 (12.6) | ECA |
| 7 | Castelnuovo et al. (2011) | Clinical Practice & Epidemiology in Mental Health | Italia | 60 | 46.05 (10.54) | ECA |
| 8 | Hilbert et al (2004) | Behaviour Reseach and Therapy | Estados Unidos | 28 | 42.1 (12.1) | ECA |
| 9 | Fossati et al. (2004) | Eating Weight Disorders | Suiza | 61 | 37.4 (2.0) | ECA |
| 10 | Gorin et al.(2003) | International Journal of Eating Disorders | Estados Unidos | 94 | NM | ECA |
| 11 | Le Grange et al. (2002) | European Eating Disorders Review | Estados Unidos | 41 | 44.2 (8.5) | ECA |
| 12 | Ciano et al. (2002) | Psychoterapy Research | Italia | 11 | 43.8 (11.5) | ECA |
| 13 | Pendleton et al (2002) | international Journal of Eating Disorders | Australia | 114 | 45 (8.3) | ECA |
| 14 | Telch et al. (2001) | Journal of Consulting and Clinical Psychology | Estados Unidos | 44 | 50 (9.1) | ECA |
| 15 | Telch et al. (2000) | Behavior Therapy | Estados Unidos | 11 | 45 (11.7) | ECA |
Abreviaciones: ECA = Estudios Clínicos Aleatorizados, NM= No mencionado.
En todos los tratamientos se incluyó mujeres adultas mayores de 18 años que firmaron el consentimiento informado. Los criterios de inclusión para los tratamientos variaron entre los diferentes estudios, siendo el principal el diagnóstico de TPA, seguido de la presencia de obesidad. En cuanto a los criterios de exclusión que fueron más aplicados en los estudios revisados fue: la presencia de un trastorno psicológico o psiquiátrico severo como intento de suicidio, autolesiones, psicosis, trastorno bipolar, depresión severa mientras que estar embarazada representó el segundo criterio de exclusión y, por último, estar en otro tratamiento ya sea psicológico o para perder peso.
Objetivos de los estudios
Para el análisis de los objetivos de los artículos incluidos, se crearon tres categorías: 1) determinar la efectividad del tratamiento; 2) comparar intervenciones; 3) verificar la efectividad de intervenciones psicológicas a partir de agregar otro componente. De esta forma, se resume en la Tabla 3 los estudios que se agruparon en cada una de las categorías. Se muestra que en todos los estudios se intentó probar la efectividad de las intervenciones, en algunos tratamientos se contrastó este efecto a través de su comparación con otra intervención y/o añadiendo un componente nuevo para obtener un resultado mayor en las pacientes.
Tabla 3 Categorización de los objetivos de estudios incluidos en la revisión.
| Objetivos | Estudios |
|---|---|
| 1) Determinar la efectividad del tratamiento | Rahmani et al 2018; Telch et al 2001, Telch et al 2000; Lewer et al 2017; Chen et al 2016 y Aguera et al 2013. |
| 2) Comparar intervenciones | Ciano et al 2016; Castelnuovo et al 2011; Jackson et al 2018; Gorin et al 2003; Le Grange et al 2002 y McIntosh et al. (2016). |
| 3) Verificar la efectividad de intervenciones psicológicas a partir de agregar otro componente | Hilbert et al 2004; Pendleton et al 2002 y Fossati et al 2004. |
Instrumentos utilizados en los estudios
Se detectaron 24 instrumentos de evaluación para medir variables como: sintomatología alimentaria, ansiedad, depresión, regulación emocional, autoestima y funcionamiento general. Todos los instrumentos se muestran en la Tabla 4. Entre los 25 instrumentos citados en los 15 artículos revisados, el Eating Disorder Examination (EDE, Cooper & Fairburn, 1987) fue el más utilizado para evaluar la sintomatología alimentaria relacionada con TCA. El segundo instrumento más empleado fue la entrevista clínica estructurada para el DSM (SCID, SCID-5, Spitzer et al 1992) elegida para la evaluación de casos de trastorno alimentario. La tercera herramienta más aplicada fue el Inventario de Trastornos de la Conducta Alimentaria (EDI-2; Garner, 1991). En la Tabla 4 se muestran todos los instrumentos que aparecieron en la presente revisión.
Tabla 4 Instrumentos y entrevistas utilizados en los estudios revisados.
| Variables | Escalas | Entrevistas |
|---|---|---|
| Sintomatología de atracón |
|
Structured Clinical Interview for DSMS-5 (SCID-5, Spitzer et al; 1990) |
| Psicopatología alimentaria |
|
Eating Disorder Examination Interview (EDE-I, Cooper & Fairburn, 1987) |
| Ansiedad |
|
|
| Depresión | Beck Depression Inventory (BDI; Beck et al. 1988) Toronto Alexithymia Scale (TAS-20, Bagby et al., 1994) | |
| Regulación emocional |
|
|
| Otras variables |
|
Formato y periodos de evaluación de los estudios
En los estudios revisados aparecieron diferentes formatos de tratamiento. Los grupales, fueron los más utilizados, mientras que los mixtos fueron señalados en 3 de los artículos (Jackson et al, 2018; Chen et al 2016 y Castelnuovo et al 2011), cabe resaltar que éstos se caracterizaron por hacer la intervención en etapas, primero se desarrollaron sesiones individuales, las cuales consistían en evaluar la severidad del trastorno, así como abordar las posibles comorbilidades, realizando después sesiones grupales. Finalmente sólo un estudio (Chen et al 2016) fue de formato autoguiado, este tipo de intervención consistió en que el paciente realizó de manera virtual o por teléfono parte del tratamiento mediante un manual y con orientación del terapeuta.
El número de sesiones tuvo un rango de 12 a 30 sesiones y el tiempo empleado en cada una de ellas varío de 25 a 120 minutos. En cuanto al escenario 8 de los estudios se realizaron en hospitales, 4 estudios se realizaron en clínicas universitarias 1 estudio en Unidad Psicoterapéutica y dos no presentaron la información. En lo que respecta a los periodos de evaluación en todos los estudios se realizaron pre y post evaluaciones después del tratamiento, sin embargo, en 4 no hubo seguimientos. En la Tabla 5 se puede observar esta información.
Tabla 5 Formatos y períodos de evaluación de los estudios revisados.
| Estudio | Formato | Periodo de evaluación | |
|---|---|---|---|
| 1 | Aguera et al. (2013) | Grupal | Pre-post |
| 2 | Jackson et al (2018) | Grupal e individual | Pre-post 2 seguimientos (6meses 12 m) |
| 3 | Rahmani et al (2018) | Grupal | Pre-post |
| 4 | Lewer et al (2017) | Grupal | Pre-post |
| 5 | Chen et al (2016) | Autoguiada, individual y grupal | Pre-post 2 seguimientos (6m 12 m) |
| 6 | McIntosh et al. (2016) | Grupal | Pre-post 1 seguimiento 12 m |
| 7 | Castelnuovo et al. (2011) | Grupal e individual | Pre-post 1 seguimiento 6 m |
| 8 | Hilbert et al (2004) | Grupal | Pre-post 1 seguimiento 4 m |
| 9 | Fossati et al. (2004) | Grupal | Pre-post |
| 10 | Gorin et al.(2003) | Grupal | Pre-post 1 seguimiento 6 m |
| 11 | Le Grange et al. (2002) | Grupal | Pre-post 1 seguimiento 12 m |
| 12 | Ciano et al. (2002) | Grupal | Pre-post 2 seguimientos (6m 12 m) |
| 13 | Pendleton et al (2002) | Grupal | pre-post 3 seguimientos (4, 10, 16m) |
| 14 | Telch et al. (2001) | Grupal | Pre-post 2 seguimientos (3 y 6m) |
| 15 | Telch et al. (2000) | Grupal | Pre-post 2 seguimientos (3 y 6m) |
Enfoques psicológicos y contenidos de los tratamientos
En la mayoría de los estudios se implementó más de un enfoque psicológico esto con el fin de evaluar la efectividad de las distintas modalidades terapéuticas en la sintomatología alimentaria de las participantes. El enfoque más utilizado fue la TCC que apareció en 11 de los 15 artículos revisados (Aguera et al., 2013; Jackson et al., 2018; Chen et al., 2016; McIntosh et al., 2016; Castelnuovo et al., 2011; Fossati et al., 2004; Hilbert et al 2004; Gorin et al., 2003; Le Grange et al., 2002; Pendleton et al 2002., & Telch et al., 2001).
Entre estos estudios la TCC fue utilizada como un referente para hacer comparaciones con otros enfoques psicológicos o agregar un componente creando una intervención multidisciplinar para mejorar el resultado de la intervención. Después de la TCC el segundo enfoque psicológico más utilizado fue la TDC en 2 artículos (Rahmani et al., 2018 & Telch et al., 2000) y finalmente la Terapia de Imagen corporal y el Psicoanálisis con un artículo respectivamente (Lewer et al., 2017 & Ciano et al., 2002).
Contenidos implementados en las intervenciones
Entre los contenidos o temas que mayormente se abordaron se describen con detalle según el enfoque:
Terapia Cognitivo Conductual: el ciclo del atracón, circunstancias sociales y ambientales alrededor de la alimentación manejo de contingencias, hábitos alimentarios, educación nutricional, actividad física, manejo del tiempo. Aprender a diferenciar entre hambre, saciedad y sed así como registros alimentarios. Además se abordó la adherencia terapéutica, mentenimiento de los cambios y la prevención de recaídas.
Terapia Breve Estratégica: Episodios de atracón y pérdida de control sobre la comida, replantear los intentos de solución como la restricción alimentaria y el ciclo de dieta-atracones.
Terapia Dialéctica Conductual: episodios de atracón, comer con moderación y atención, alimentación consciente , alentar a las pacientes a usar diarios de alimentación, habilidades en respiración diafragmática, presentación de tres estados de la mente (mente racional, mente emocional, mente sabia), habilidad de observación, regulación de las emociones, soltar el sufrimiento, emociones primarias y secundarias, formas de describir las emociones, observarlas y describirlas, diario de emociones, reducir la vulnerabilidad a las emociones negativas, plan para actividades agradables, crear experiencias positivas, mitos y leyendas sobre las emociones, habilidades de supervivencia en crisis, tolerancia al malestar emocional, habilidades de planificación para el futuro y habilidades de afrontamiento. Además, es importante el manejo en ingesta emocional (calmar, adormecer la emoción o la parte hedónica) y poder diferenciarlo de las sensaciones interoceptivas de hambre, saciedad y sed.
Terapia de Imagen Corporal: se desarrollaron contenidos relacionados con la insatisfacción corporal, y preocupaciones por el peso, se realizaron discusiones grupales sobre la imagen corporal, el peso y los aspectos sociales de la obesidad en un entorno consciente del peso; ejercicios de activación física; así como actividades gratificantes relacionadas con el cuerpo por ejemplo, bailar, visitar un sauna, usar productos de cuidado personal como loción corporal. Se incluyó contenidos sobre la normalización de los patrones de alimentación, se introdujo información sobre nutrición, percepción de hambre y saciedad, así como exposición a señales de comida “prohibida”, y ejercicios sobre la parte hedónica de la alimentación. Se realizó un análisis de comportamiento individual sobre los antecedentes y consecuencias de los episodios de sobreingesta.
Psicoanálisis: información nutricional, habilidades de comunicación y asetividad, patrones alimentarios, hacer conciencia de la relación que tiene la paciente con las emociones y su alimentación.
Estrategias terapéuticas implementadas en las intervenciones
Entre las estrategias terapéuticas en todos los enfoques se abordó los autoregistros semanales, establecimiento de metas, resolución de problemas. Además, se observó un desarrollo, consolidación y mantenimiento del progreso así como un plan de recaídas.
Resultados de las tratamientos psicológicos
Para describir los resultados principales, fueron tomados en cuenta los objetivos categorizados anteriormente. En la Tabla 6 se presenta la información de cada estudio. A continuación, se describen los hallazgos:
Determinar la efectividad del tratamiento. De los 6 artículos que se propusieron determinar la efectividad del tratamiento en todos hubo una mejoría significativa de las variables principales como son el episodio por atracón, la psicopatología alimentaria, depresión, regulación y autoestima.
Comparar intervenciones. En cuanto a los artículos incluidos en el objetivo 2. Se encontró diversidad en las conclusiones. En dos artículos (Castelnuovo et al., 2011 & Ciano et al., 2002) no hubo diferencias en cuanto a los resultados al final del tratamiento al comparar las terapias aplicadas. En el estudio de Jackson et al (2018) solo en una intervención se redujo la variable principal, que fue el episodio de atracón. En el estudio de Gorin et al (2013), a pesar de que hubo mejorías en ambos grupos al compararlos en las medidas de atracón, peso y psicopatología alimentaria, en el grupo de TCC + esposo no hubo diferencias significativas con el grupo de TCC sin esposo.
Tabla 6 Agrupación de los resultados prinicipales de acuerdo a categorización de objetivos.
| Objetivo | Estudio | Resultados principales |
|---|---|---|
| 1) Determinar la efectividad del tratamiento | Rahmani et al., (2018) | Reducción significativa de IMC, episodio por atracón, y regulación emocional. |
| Telch et al., (2001) | Las mujeres disminuyeron el episodio por atracón y la sintomatología alimentaria. | |
| Telch et al., (2000) | Las mujeres disminuyeron el episodio por atracón y mejoró la regulación emocional. | |
| Lewer et al., (2017) | Mejoría en la psicopatología alimentaria, autoestima y depresión después de la intervención. | |
| Chen et al., (2016) | Reducción del episodio por atracón en los tres grupos de intervención. | |
| Aguera et al., (2013) | Existió un alta tasa de remisión del TPA (69%) después del tratamiento. | |
| 2) Comparar intervenciones | Castelnuovo et al., (2011) | No se encontraron diferencias entre los grupos (TBE vs TCC) al final del tratamiento. |
| Ciano et al., (2002) | En ambos grupos hubo disminución del episodio por atracón, psicopatología alimentaria y mejoría en el estado de ánimo. | |
| Jackson et al (2018) | Las mujeres del tratamiento de TBE disminuyeron la frecuencia de los episodios de atracón, mientras que las de TCC no, en ambos tratamientos se mejoró el peso y el funcionamiento global. | |
| Gorin et al., (2003) | Ambos grupos tuvieron disminuciones signitivas en el episodio por atracón, peso, psicopatología alimentaria y psicopatología general, pero la participación del conyuge no tuvo ningún beneficio adicional. | |
| Le Grange et al., (2002) | Ambos grupos mostraron mejorías en el episodio por atracón, peso, psicopatología alimentaria, regulación emocional, autoestima, depresión, sin embargo, en el grupo con EME no se obsevó ningún beneficio adicional. | |
| McIntosh et al., (2016) | No hubo diferencias entre los grupos al agregar los componentes (Terapia de Esquema y Terapia enfocada en el apetito) para las variables de frecuencia de episodio de atracón, sintomatología alimentaria y funcionamiento general. | |
| 3) Verificar la efectividad de intervenciones psicológicas al agregar otro componentes | Hilbert et al., (2004) | Al agregar los componentes (Exposición del cuerpo e Imagen corporal) a los tratamientos para TPA tuvieron la misma efectividad en mejorar pensamientos negativos sobre el cuerpo, peso e insatisfacción corporal. |
| Fossati et al., (2004) | Hubo una reducción signitiva de peso en las participantes al agregar el componente de nutrición y actividad física a la TCC. | |
| Pendleton et al., (2002) | Las mujeres que recibieron la TCC+Actividad física | |
| Extensión, disminuyeron significativamente los episodios por atracón e IMC. |
En el estudio de Le Grange et al (2002), al comparar ambos grupos de tratamiento se observó mejoría en las variables relacionadas con la sintomatología alimentaria, no obstante, al añadir la técnica de Esquema la cual servía para un mejor monitoreo de la frecuencia de consumo de alimentos de las pacientes, los datos individuales obtenidos con esta técnica no mostraron una mejoría adicional, por lo que es probable que no se vuelva utilizar para futuros estudios.
Por último, en el estudio de McIntosh (2016) no se encontraron diferencias significativas entre los tres grupos de comparación (TCC vs TCC de Esquema vs TCC enfocada en el Apetito); sin embargo, en todos los grupos, se encontraron grandes tamaños del efecto para disminuir la sintomatología alimentaria.
Verificar la efectividad de intervenciones psicológicas a partir de agregar otro componente. En el objetivo tres, en el estudio de Hilbert (2004) los resultados mostraron efectividad en el tratamiento empleado para el TPA, de esta manera, se observó en el posttratamiento y a los cuatro meses de seguimiento, que tanto la TCC-Mejorada como la TCC con componente de imagen corporal fueron igualmente efectivos y produjeron mejorías significativas en la psicopatología del trastorno alimentario general.
Es de destacar, que a partir de los resultados de dos estudios sobre el uso de actividad física como componente del tratamiento (Pendleton et al 2002 y Fossati 2004) y su efectividad sobre el mismo se sugiere agregarlo a la TCC, ya que disminuye el estado de ánimo negativo, mejora la sintomatología y conduce a una efectiva pérdida de peso corporal; además, extender la duración del tratamiento, mejora el resultado y contribuye a la reducción de atracones.
Discusión
El objetivo de la presente investigación fue examinar la efectividad de los tratamientos psicológicos de TpA en mujeres de acuerdo al contenido y tipos de intervención que se han realizado en los últimos 20 años
Primeramente al examinar la calidad de los estudios evaluados por medio de la escala de Jadad (Jadad et al., 1996), se encontró que la mayoría de éstos obtuvieron entre 2 y 3 puntos, de la calidad total que corresponde a 5 puntos. El apartado de “cegamiento” fue cubierto por sólo por el 33.3%, y es el que tuvo menor presencia, mientras que “aleatorización” y “seguimento” fue descrito por el 70% de las investigaciones. De acuerdo con la literatura, el aspecto más resaltado es el seguimiento, ya que está directamente relacionado con la efectividad, debido a que se esperaría que las intervenciones psicológicas tuvieran un cambio notorio al año del seguimiento como se observa en Wifley et al (2002). Por tanto, podemos decir que la mayoría de los artículos analizados fueron de calidad significativa.
El TPA difiere de otros trastornos de la conducta alimentaria por ser más común en adultos que en adolescentes, esto se vio reflejado en el promedio de edad de las participantes, el cual fue de 41 años, con un rango de edad de 29.8 a 50 años. La característica del sexo de los casos tratados en los estudios incluidos, va de acuerdo con la literatura que indica que en las mujeres se ha encontrado tres casos por cada dos de hombres, además del doble de probabilidades de padecer obesidad en este tipo de pacientes (Guerdjikova et al., 2017). Un aspecto a considerar es que el TpA ha sido principalmente estudiado en población femenina, a pesar de ser la psicopatología alimentaria más frecuente en los hombres y que se presenta en proporciones similares en ambos sexos (Velázquez-López et al., 2018). De esta manera, la solicitud de ayuda es mucho más común en mujeres como lo señala Fairburn & Rothwell (2015). Esto puede deberse a que existe una mayor renuencia en los hombres a buscar tratamiento para un trastorno que en ocasiones se considera “femenino” (Shingleton et al., 2015).
Por otro lado, la adherencia de las mujeres tanto en la terminación como en los seguimientos es más común, como lo revisado en la mayoría de los estudios debido a que mantuvieron la disminución de los atracones, la psicopatología alimentaria y hubo una mejoría del estado de ánimo (Lewer et al., 2017, Chen et al., 2016 & Agüera et al., 2013). Se ha observado que el mantenimiento de los resultados incluye continuar con la aplicación de lo aprendido, identificando un estilo de afrontamiento diferente al que la persona empleaba anteriormente (el atracón alimentario) (Citrome, 2019).
Sobre los objetivos los estudios incluidos los cuales se categorizaron en tres: 1) determinar la efectividad del tratamiento; 2) comparar intervenciones y 3) verificar la efectividad de intervenciones psicológicas al agregar otro componente. Se observó que todos los estudios tuvieron como objetivo principal evaluar la efectividad de la intervención psicológica, además, de que agregaron otro componente para aumentar la eficacia del tratamiento psicológico (Hilbert et al., 2004, Fossati et al., 2004 & Pendleton et al., 2002).
Los estudios revisados que mostraron efectos prometedores sobre los episodios de atracón y la psicopatología alimentaria añadiendo otros componentes a la intervención principal fueron dos (Pendleton et al; 2002, Fossati et al; 2004), los cuales incorporaron módulos de actividad física y nutrición para la disminución tanto de los atracones como del peso y/o IMC.
Añadir actividad física a las intervenciones psicológicas parece promisorio para los pacientes con TpA, dados los beneficios que tiene el hacer ejercicio, sin embargo, el grado en que se mantienen los incrementos son pequeños y el seguimiento a largo plazo se desconoce (Blanchet et al., 2018). Es especialmente relevante para el TpA el impacto positivo de la actividad física, la cual se asocia con una mejor regulación emocional, reducción de estrés y el estado de ánimo de quienes la practican. Si bien parece haber efectos positivos para los tratamientos que incluyen recomendaciones de actividad física, es importante continuar explorando tanto el mantenimiento como la adherencia de los pacientes para el ejercicio, por lo que esta es un área importante para investigar a futuro (Carr et al., 2019).
Una forma de mejorar las intervenciones de actividad física para las personas con TpA es comprender su función para estos pacientes. Una revisión sistemática realizada en 2014 encontró que la actitud corporal negativa se asoció con tasas bajas de actividad física, y que las expectativas de los roles sociales (por ejemplo, el matrimonio) y el acceso a instalaciones convenientes fueron factores que contribuyeron a la baja participación de actividad física. Desde esta revisión, los estudios han encontrado que factores como la mala salud física y la baja competencia física percibida se asocian con tasas más bajas de actividad física en personas con TPA (Carr et al., 2019).
Por otro lado, las investigaciones analizadas que no mostraron mayor efectividad añadiendo un componente fueron 3 (Hilbert et al., 2004; Macintosh et al., 2016; Gorin et al., 2003) en estos estudios se intentó añadir como una parte novedosa, elementos de imagen corporal, terapia centrada en el apetito y la participación del cónyuge, respectivamente, sin embargo, esto no mejoró el resultado, de los tratamientos. Respecto a la combinación de las terapias y/o la agregación de nuevos componentes existe controversia en la literatura ya que, Citrome (2019) menciona que éstos no tienen mayor efecto para disminuir el atracón alimentario y el peso, sin embargo, si pudiesen ayudar a reducir significativamente la psicopatología alimentaria, depresión, ansiedad y la insatisfacción corporal por lo que se necesita más estudios que aborden el tema y que indaguen a profundidad los beneficios de la combinación de diferentes elementos para el tratamiento de este trastorno.
Sobre los instrumentos psicológicos utilizados dentro de los estudios revisados, se dividieron por variables para medir: sintomatología alimentaria, ansiedad, depresión, regulación emocional, autoestima y funcionamiento general. Los más empleados fueron las entrevistas estructuradas como el Eating Disorder Examination (EDE, Cooper & Fairburn, 1987) y la Structured Clinical Interview for DSMS-5 (SCID, SCID-5, Spitzer et al., 1992), que requieren de una capacitación específica por parte del investigador y/o terapeuta clínico, sin embargo algunos estudios también se apoyaron de la Binge Eating Scale (Gormally et al., 1982) y el Questionnaire on Eating and Weight Patterns Revised (QEWP-R; Spitzer et al., 1992,1993), los cuales son cuestionarios de cribado que ayudaron a la detección de la sintomatología del TpA.
Por otro lado, al analizar los formatos de intervención en los estudios incluidos, los grupales fueron los más utilizados en el 93% del total de los estudios. Mientras que los formatos individuales aparecieron en el 20% de las investigaciones y los autoguiados en el 1%. La preferencia por los formatos grupales posiblemente se debe a que la investigación ha demostrado que este formato de tratamiento se asocia con tasas de abstinencia significativamente más altas de episodios de atracón en comparación con grupos control (Gorin et al., 2003; Hilbert et al., 2004; Fossati et al., 2004) y también se podría analizar si la atención grupal es más económica en los lugares donde se realizaron estas investigaciones.
De los enfoques psicológicos empleados la TCC continúa siendo la primera opción de tratamiento para casos de TpA, este enfoque fue utilizado en el 46.6% de los estudios revisados (Aguera et al., 2013., Jackson et al., 2018., Chen et al., 2016., McIntosh et al., 2016., Castelnuovo et al., 2011., Fossati et al., 2004., Hilbert et al., 2004., Gorin et al., 2003., Le Grange et al., 2002., Pendleton et al., 2002), y demostró eficacia para la remisión del atracón, así como las variables asociadas como la sintomatología depresiva y el funcionamiento global de las pacientes.
En general, la TCC para el TpA ha mostrado una reducción de la sintomatología y de los problemas asociados, excepto en la pérdida de peso. Estos datos han permanecido tras el seguimiento de un año (Agras et al., 1997; Wilfley et al., 2002). No obstante, en la presente revisión se observó que al comparar la TCC con otras terapias como la TDC o la Terapia Breve Estratégica no mostró ser distinta tanto abordar la sintomatología del TpA como en los resultados. Por lo que, aunque la TCC es el “gold standar” para esta psicopatología alimentaria otras terapias como la TDC o la terapia interpersonal pueden ser igual de efectivas para el tratamiento para este trastorno.
Por otro lado, el segundo enfoque más utilizado fue la TDC, apareció en el 26,6% de los estudios revisados (Ramanhi et al 2018, Chen et al 2016, Telch et al 2000, 2001) como un enfoque que no solo disminuye la frecuencia del atracón sino también ayuda al manejo de emociones y control de la impulsividad, clave para este tipo de pacientes. En este sentido, los análisis de un estudio de TDC para TpA mostraron que el 89% de los participantes de TDC disminuyeron la sintomatología del trastorno después del tratamiento, en comparación con el 12,5% de los controles (Wisniewski, 2010). Si bien estos hallazgos son prometedores, se deben realizar más investigaciones para examinar la eficacia y el éxito a largo plazo de la TDC en comparación con otros tratamientos especializados para el TpA.
En cuanto a las estrategias terapéuticas empleadas dentro de los tratamientos revisados se observó que la mayoría de los enfoques se centró en la sintomatología alimentaria, alentando a las pacientes a normalizar los patrones de alimentación, estableciendo objetivos y utilizando un autocontrol saludable. Se observó que en los estudios que utilizaron la TDC, se dio mayor importancia a las emociones, basándose en diferentes módulos de entrenamiento como atención plena, regulación emocional y tolerancia al malestar emocional, brindando herramientas de afrontamiento (Ramanhi et al., 2018, Chen et al., 2016; Telch et al., 2000, 2001).
Además, una técnica básica y que fue implementada en el 100% de los tratamientos fue el registro diario de alimentos, la cual tiene la función de desarrollar la autoconciencia de la conducta alimentaria de la persona mediante el seguimiento diario. La psicoeducación sobre el trastorno fue importante en los pacientes que buscaban tratamiento para TpA (Guerdjikova et al., 2017).
Dentro de las limitaciones de la presente revisión se puede decir que el procedimiento de búsqueda de artículos indexados en bases de datos específicas sólo permitió incluir los artículos contenidos en estas bases. Por lo tanto, se sugiere que los parámetros de búsqueda sean expandidos a otros medios, como los índices de revistas especializadas que aún no están incluidos en las bases de datos, tesis no publicadas o repositorios y que podrían proporcionar información valiosa en revisiones futuras.
En cuanto a las publicaciones nacionales, en la búsqueda realizada no se encontró datos que hayan sido publicados para poder comparar con los estudios analizados, de tal manera que la revisión realizada es una de los primeros estudios en el país de este tipo. Estos datos indican la gran necesidad investigación sobre el tema en México. La realización de estudios utilizando diseños como ensayos clínicos aleatorios o estudios de casos contribuirían para la producción de conocimiento en el área. Ante este escenario, se considera que esta revisión sistemática de la literatura ayuda a contribuir a planificación de futuras investigaciónes sobre TpA, en la medida que ofrece una descripción detallada de contenidos, enfoques, técnicas, instrumentos y resultados de investigaciones realizadas sobre el tema en otros países.
