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ANTECEDENTES
La ureteritis quística es una enfermedad excepcional caracterizada por la formación de lesiones quísticas, únicas o múltiples, en el interior de la luz ureteral.1 También llamada pieloureteritis quística, fue descrita por Morgagni en 1761, como una alteración benigna poco frecuente, que suele afectar, en su mayoría, a mujeres de la tercera edad, según el reporte de pequeñas series de casos.2
Esta enfermedad se identifica como hallazgo incidental en la edad adulta (es rara en la juventud). Hasta el momento se encuentran pocos casos reportados en la bibliografía, por lo que su incidencia se deconoce.3
CASO CLÍNICO
Mujer de 68 años de edad, que inició 4 años antes de acudir a consulta con cólico renal izquierdo asociado con infecciones urinarias de repetición, con prescripción de tratamiento sintomático. Seis semanas antes del ingreso hospitalario acudió al servicio médico por fiebre, náuseas, vómito y dolor en la fosa renal izquierda. La tomografía computada evidenció litiasis renal izquierda en el cáliz inferior, de 1 x 1.2 cm, por lo que se indicó tratamiento quirúrgico, mediante ureteroscopia flexible y litotricia izquierda con láser. Durante la ureteroscopia se documentaron múltiples lesiones quísticas en todo el conducto ureteral, sobre todo en el tercio medio y superior del uréter (Figura 1). Posteriormente, se obtuvo una muestra para urocultivo y se colocó un catéter JJ. El resultado del urocultivo reportó Escherichia coli multirresistente, con sensibilidad a aminoglucósidos y nitrofurantoína, por lo que el tratamiento consistió en la prescripción de ambos antibióticos. Doce semanas después se realizó litotricia con láser, fragmentando el cálculo renal en su totalidad, sin encontrar en esta ocasión quistes en el interior de la luz ureteral (Figura 2). La paciente tuvo evolución favorable y durante el seguimiento se retiró el catéter JJ, sin complicaciones ni evidencia de litiasis.
DISCUSIÓN
Aunque se desconoce la etiología exacta de esta enfermedad, la teoría más aceptada es la de von Brunn, que sugiere irritación urotelial como la causa de base, casi siempre secundaria a litiasis urinaria o infecciones de repetición.4 Las características histopatológicas incluyen áreas de metaplasia glandular secundaria a inflamación urotelial crónica,5 mientras que la proliferación de cuerpos epiteliales dentro de la mucosa subyacente forma pequeños quistes llamados nidos de von Brunn, en honor al investigador que los describió por primera vez en 1893.6
El cuadro clínico puede ser extraordinariamente variable e incluir signos y síntomas inespecíficos como: dolor (tipo cólico renal o suprapúbico), síntomas irritativos (frecuencia, urgencia) y hematuria; sin embargo, son frecuentes las infecciones de vías urinarias.
El examen físico también puede ser inespecífico e incluir, nuevamente, solo sensibilidad suprapúbica. En algunos de los casos reportados se ha diagnosticado ureteritis quística con carcinoma urotelial; sin embargo, no existe evidencia suficiente que correlacione esta enfermedad con potencial maligno.
En la mayoría de los pacientes la ureteritis quística se diagnostica de manera incidental durante el estudio de imagen de la vía urinaria, al encontrar hematuria o litiasis. Los estudios de gabinete recomendados incluyen: pielografía ascendente, urograma excretor y urotomografía en fase excretora, que pueden revelar imágenes nodulares correspondientes a defectos en el llenado, incluso alcanzar 5 mm o más. Así pues, la manifestación de diversos defectos del llenado (uniformes) es altamente sugerente de la enfermedad. La cistoscopia y ureteroscopia demuestran dilatación ureteral y cambios inflamatorios crónicos asociados con glóbulos amarillentos, parecidos a nódulos de grasa, que en algunos pacientes pueden causar obstrucción.7 En la mayoría de los casos los quistes son unilaterales y de tamaño variable, desde el tamaño de la cabeza de un alfiler hasta 1 cm de diámetro, con protrusión desde la superficie mucosa, o volverse pedunculados.8 También se han reportado casos de ureteritis quística asociada con tumores uroteliales benignos,9 por lo que debe establecerse el diagnóstico diferencial de la enfermedad (Cuadro 1).
Cuadro 1 Diagnóstico diferencial de ureteritis quística
| Carcinoma de células transicionales | Papila renal descamada |
|---|---|
| Pólipos | Impresiones vasculares externas |
| Coágulos sanguíneos | Burbujas de gas iatrógenas |
| Litiasis radiolúcida | Infección por microorganismo productores de gas |
| Pseudodivertículos ureterales | Tuberculosis |
La principal ventaja de la TAC versus otros estudios de imagen es su capacidad para confirmar la naturaleza urotelial de las lesiones.
Como parte del tratamiento se han descrito diversos protocolos en los reportes de casos, como dilatación ureteral o destrucción mecánica de los quistes; instilación de nitrato de plata o antibioticoterapia de larga duración hasta observar resultados satisfactorios en los estudios de imagen; sin embargo, el tratamiento conservador sigue siendo el protocolo de elección, una vez descartada alguna obstrucción o infección concomitante. En el caso aquí reportado, ante la sospecha de causa infecciosa se decidió este tipo de tratamiento, con prescripción de antibióticos y colocación de catéter ureteral, verificando la completa desaparición de las lesiones y comprobando la reacción de los antibióticos y el factor mecánico condicionado por el catéter (Figura 2).
La ureteritis quística es una enfermedad poco frecuente, íntimamente relacionada con cuadros inflamatorios crónicos. Debido a su rareza, identificarla puede suponer un hallazgo de alarma para el urólogo. Es importante realizar cultivos de orina, solicitar estudios de imagen que permitan conocer con mayor detalle las alteraciones y que la ureteroscopia sea completa, con la finalidad de descartar algún tumor urotelial concomitante.
