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Introducción
La pandemia por COVID-19 transformó el mundo; el distanciamiento social y la interrupción de múltiples actividades modificaron la forma en que estas se desarrollaban de manera habitual. Esto exigió que la enseñanza médica cambiara de un enfoque tradicional a un formato en línea basado en la web1.
La suspensión de reuniones académicas obligó el tránsito de una enseñanza cara a cara a una educación remota de emergencia (ERE)2, lo que generó estrés y desconcierto entre los docentes y estudiantes, que no solo se enfrentaron a los retos socioemocionales e incertidumbre por la contingencia, sino también a la adaptación a una realidad educativa sin precedentes3.
Según Sánchez-Mendiola es necesario migrar de una ERE a una planificación, ejecución de programas y proyectos fortalecidos mediante una enseñanza digital planeada4. La evidencia sugiere que estas actividades pueden realizarse con el uso adecuado de la tecnología, y existen recomendaciones que alientan a continuar con las prácticas clínicas a distancia y sus procesos de evaluación5-9.
Autores plantean que el tránsito a la educación postpandemia encauce una mayor corresponsabilidad, apropiación y actuación de los docentes, pero particularmente de los estudiantes para implementar formas más adaptables de gestionar los procesos implicados en la enseñanza y el aprendizaje10,11.
Asimismo, hay evidencia de que la evaluación clínica a través de un examen clínico objetivo estructurado en línea (Web-ECOE), genera estrés en los alumnos y agotamiento en los evaluadores, con percepciones encontradas acerca de su aplicación. Hytönen12 concuerda en que el examen en línea produce más estrés en los sustentantes, aunque refieren que pueden mostrar su competencia más fácilmente. Un hallazgo frecuente es la dificultad para evaluar habilidades y destrezas, por ello resulta de interés conocer la opinión de los actores involucrados13-15.
Objetivo
Analizar la percepción de pacientes estandarizados, evaluadores y residentes de medicina familiar de primer año, que participaron en un ECOE formativo en línea (Web-ECOE).
Método
La muestra se conformó por 4 pacientes estandarizados, 4 evaluadores capacitados y 20 residentes de primer año de Medicina Familiar, de 10 sedes académicas del sector salud que rotaron por un circuito de 4 estaciones y fueron diseñadas por un comité experto de acuerdo con las recomendaciones vigentes16,17.
Es importante mencionar que los pacientes, evaluadores y residentes fueron previamente capacitados en sesiones independientes a través de Zoom, donde se analizó el manejo técnico de este programa de software y se realizaron ensayos para ver la dinámica del examen, lo que sirvió para aclarar dudas y solucionar errores18.
Al término del Web-ECOE, se envió una encuesta a los participantes. Se utilizó el formulario de Google para analizar, con el empleo de métodos cualitativos, su experiencia y percepción en esta modalidad de evaluación, y contar con información al respecto que contribuyera a caracterizar esta primera vivencia para tener en consideración los aspectos de mejora, así como aquellos que resultaron atinados de acuerdo con lo expresado por los propios actores inmersos en el proceso.
Los expertos que participaron en el diseño de la estrategia de evaluación llevaron a cabo el proceso de triangulación en la revisión de dicha encuesta para realizar los ajustes y modificaciones pertinentes y así emplearla con los propósitos antes mencionados.
Esta encuesta se conformó con preguntas cerradas y, en algunos casos, se vinculó a una pregunta abierta cuyo propósito era el de profundizar en las preguntas cerradas de opción sí o no, al relacionarlas con el cuestionamiento: ¿por qué?
La característica central de las preguntas abiertas es que únicamente se formula la cuestión dejando al informante responder con libertad, esto permite que elabore su propia argumentación19. En ese sentido, el uso del por qué para profundizar en la postura del informante con respecto al contenido de la pregunta cerrada, posibilita que manifieste su respuesta de acuerdo con su experiencia, expresada en sus propios términos20.
La primera distinción se hizo a partir de la pregunta origen cuya opción de respuesta era: sí o no. Se compararon y analizaron las respuestas abiertas vinculadas a cada una (sí/no) al identificar coincidencias en su argumentación, así como en el empleo de términos y frases en ellas. Esto permitió agruparlas de acuerdo al aspecto nodal referido en su respuesta.
A partir de ahí, fue posible clasificarlas en categorías integradoras para identificar la concordancia entre ellas, esto es, aproximarse al sentido en el que esas coincidencias en sus respuestas se relacionan con una connotación favorable o desfavorable del elemento en común. Es así que los resultados del análisis de sus respuestas reflejan la postura y percepción de los actores según su rol en el proceso de evaluación de acuerdo con el planteamiento establecido en las preguntas de cada formulario. Los cuestionarios fueron elaborados por el comité académico (Anexos 1,2y3).
Consideraciones éticas
El protocolo fue aprobado por el Comité de Investigación y Ética del Programa de Maestría y Doctorado en Ciencia Médicas, Odontológicas y de la Salud, de la UNAM (PMDCMOS/CEI/01/2021). La participación fue voluntaria, se solicitó firma de consentimiento informado por parte de los pacientes y residentes, y se mantuvo en confidencialidad el nombre de los participantes.
RESULTADOS
Análisis cualitativo
Pacientes
Tres preguntas permitieron que expresaran su percepción respecto a distintos aspectos de acuerdo con su experiencia en la aplicación del Web-ECOE. La primera relacionada a la realimentación que brindaron a los residentes evaluados: “¿Consideras que la realimentación que le brindaste al alumno es importante?”
Todos respondieron sí, al explicar el por qué de sus respuestas señalaron de manera uniforme que la realimentación brindada al residente es valiosa, unos argumentaron que aporta la experiencia vivida desde la perspectiva del paciente, y otros que resulta formativo y contribuye a sus aprendizajes. Un ejemplo: “Es una gran herramienta para el alumno, para conocer de una manera respetuosa cómo se puede llegar a sentir un paciente en su consulta, y modificar lo que resultó en general inconveniente o continuar con lo positivo de su consulta”.
La segunda pregunta fue: “¿Sugieres alguna modificación a este tipo de examen?, si tu respuesta es ‘Sí’, dinos cuál”. Únicamente un paciente sugirió que el número de consultas fuera menor, y uno de ellos expresó que la estrategia representa un ahorro en los traslados e infraestructura.
Finalmente, se preguntó: “¿Crees que Zoom puede ser una opción de atención médica para ti?, ¿por qué?” Tres pacientes dijeron que sí, mencionaron aspectos como su pertinencia durante la pandemia y el precedente que representa para horizontes futuros, así como la conveniencia para aquellos pacientes con dificultades para desplazarse y los casos en donde la sintomatología es clara y no requiere exploración física. Uno señaló que lo considera una opción únicamente para ciertos casos, debido a la importancia de la exploración física.
Evaluadores
Este formulario incluyó 9 preguntas abiertas. El número de preguntas fue mayor debido al aporte que representa la mirada del evaluador con respecto al Web-ECOE, y se consideró relevante recuperar más información de su parte.
El primer hallazgo se relaciona con la experiencia que tuvieron los 4 participantes con este rol. Se expresaron en torno a una experiencia positiva, refirieron que representa una forma innovadora de evaluar y contribuye a la formación de los estudiantes al aportar realimentación. Apreciaron la novedad de la vivencia como evaluadores y que también les significó aprendizajes. Aquí una respuesta: “Fue muy buena, con una aportación muy positiva, fue una manera diferente e innovadora de evaluar y ver áreas de oportunidad para reforzar y mejorar los procesos de aprendizaje de los médicos en formación”.
Sobre el tiempo dedicado a la construcción de las estaciones y la capacitación para su aplicación, la totalidad de los evaluadores respondieron de manera afirmativa a: “¿El tiempo de trabajo para la construcción de las estaciones y la capacitación para su desarrollo fue adecuado?” Sus respuestas se relacionaron con la organización y desarrollo de la estrategia, mencionaron la pertinencia de los tiempos destinados a cada estación pues permitió abordar con suficiencia todos los aspectos, y la acertada inclusión de pacientes con padecimientos reales. Respecto a la capacitación, indicaron que permitió familiarizarse de manera adecuada con la plataforma, así como en la estructura y dinámica de la estrategia de evaluación. “El tiempo fue adecuado porque nos permitió revisar cada estación a detalle, hicimos ajustes de las mismas y las comentamos, y en cuanto a la capacitación logramos el objetivo de comprender la plataforma y la manera en que íbamos a trabajar”.
Se indagó si el uso de Zoom facilitó su participación en el desarrollo del examen, los 4 respondieron afirmativamente. Respecto al “por qué”, señalaron que es fácil de usar y permitió realizar la evaluación sin dificultades.
Ya que es inevitable prever algún problema de conectividad o técnico al emplear estas herramientas, se consideró relevante preguntar: “¿Consideras que las dificultades técnicas que se presentaron durante los exámenes repercuten en la evaluación del alumno?” Tres de los 4 indicaron que no. Consideran que se contó con el tiempo suficiente para que los estudiantes llevaran a cabo sus procesos, y que aquellos inconvenientes técnicos fueron resueltos de forma rápida y sin consecuencias mayores. Quien respondió negativamente, señaló que las dificultades provocaron estrés en los estudiantes y esto se reflejó, según su percepción, en que quisieran concluir de manera más acelerada, olvidando así elementos importantes en su evaluación.
Al preguntarles “¿La cédula de evaluación que se utilizó fue la adecuada?”, todos los evaluadores establecieron que sí. Argumentaron que su contenido contempló los aspectos principales en la atención médica. Un ejemplo de ello: “Contemplaba las situaciones posibles que se dan en la consulta, como el de requerir o no de ciertos elementos para dar un diagnóstico adecuado y de valorar siempre las intervenciones dirigidas a la prevención y abordaje integral”.
También se les cuestionó sobre la utilidad de la realimentación que proporcionaron al estudiante, los 4 consideran que fue útil. Cada uno aportó comentarios distintos, esto refleja la particularidad de la experiencia individual. Mencionaron que la consideran útil ya que la realizaron de manera objetiva, proporcionaron a los residentes fortalezas y áreas de oportunidad con la perspectiva de mejora para su práctica médica, que al hacerlo de forma constructiva el estudiante puede conocer su desempeño desde otro punto de vista, y que la realimentación versó no solo sobre cada estación, sino también sobre su desempeño en la consulta médica en general.
En la pregunta “¿Volverías a participar en un webECOE?”, todos coinciden en que estarían dispuestos a hacerlo. Valoran la experiencia útil ya que les representó aprendizajes, y reforzar conocimientos y poner en práctica su experiencia profesional desde un enfoque formativo para el estudiante. Uno expresó: “Me ayuda a reforzar mis conocimientos y habilidades, así como la manera de dar la consulta, al mismo tiempo que ayudo a los alumnos a potenciar esos mismos aspectos, así, ambos aprendemos y enseñamos”.
Una pregunta relevante fue “¿Consideras que el examen en línea es adecuado para evaluar la competencia clínica de los médicos?”, respondieron de manera afirmativa sin excepción. Destacaron el aspecto de la expresión oral en la evaluación, ya que de esa forma el estudiante verbaliza sus conocimientos y detalla los aspectos relacionados a la exploración física y el diagnóstico; también hicieron mención de la limitante que representa la ausencia física (tangible) del paciente, pero que en casos como el de esta contingencia resuelve de forma aceptable su evaluación.
Con respecto a la herramienta para la consulta médica, todos respondieron que consideran que Zoom puede ser útil para ello. Las razones que compartieron incluyeron aspectos como la implementación de este tipo de recursos y plataformas que ya tienen lugar en el campo de la medicina en varios países y que ha reflejado de manera favorable su potencialidad; asimismo reiteraron su utilidad en condiciones como las provocadas por la pandemia y que ello les permite continuar proporcionando seguimiento a los pacientes de forma cercana; también señalaron que resulta deficiente en casos donde la exploración física es ineludible.
Finalmente, se preguntó “¿Cómo fue tu experiencia en el manejo de la tecnología durante el examen?” Todos respondieron con sugerencias que consideran relevantes para futuras experiencias. Mencionaron la importancia de verificar previamente las condiciones de conexión, que los estudiantes conozcan cabalmente el procedimiento y qué se espera de ellos en cada etapa, ya que identificaron dudas al respecto en el desarrollo del examen; continuar con la capacitación y realizar más aplicaciones, pues se considera que con mayor familiaridad en su implementación el desarrollo será cada vez más sencillo.
Los residentes
A la pregunta “¿Habías participado anteriormente en un ECOE (examen clínico objetivo estructurado)?”, 6 de los 20 respondieron que sí, para el resto era su primera experiencia. Al indagar: “¿Habías participado anteriormente en un Web- ECOE (examen clínico objetivo estructurado en línea)?”, todos los participantes señalaron que no. Esto resulta relevante, ya que, al no contar con un punto de referencia, los comentarios permiten conocer su percepción respecto a un primer acercamiento a la modalidad de aplicación, así como a las estrategias, estructura del examen e instrumento empleado.
A la pregunta: “¿Consideras que el examen en línea es adecuado para evaluar la competencia clínica de los médicos?”, trece sustentantes respondieron que sí; mientras 7, que no. Referente al por qué, aquellos que respondieron afirmativamente mencionaron aspectos relacionados primordialmente con la modalidad de aplicación (8), y a la evaluación en sí (6). Con respecto a la modalidad, comentaron que el examen en línea fue diferente, pero representa una alternativa viable en circunstancias como las derivadas por el confinamiento, algunos de ellos también indicaron que el aspecto de la exploración física puede representar una limitación. Sobre la evaluación, señalaron que aporta realimentación útil en función de sus habilidades prácticas, un ejemplo de lo que compartieron fue: “Ayuda a ejercitar estrategias, cualidades, aptitudes y habilidades, así como obtener una retroalimentación y poder hacer mejoras en un futuro”; en otro caso indicaron: “es muy parecido a lo real”.
Quienes consideraron que no, aludieron en todos los casos a que la modalidad imposibilita la exploración física y valoran necesaria la presencia tangible del paciente.
Se identifica que la exploración física es una limitante del Web-ECOE, ya que tanto los que respondieron que es adecuado, como aquellos que no, aludieron a ello. Esto abre futuras vetas de investigación al respecto y pone de manifiesto la necesidad de explorar otras posibilidades para atender el tema de la exploración física, ya que este tipo de evaluación no solo es útil en eventos como la contingencia sanitaria, sino en aquellos casos donde el acceso a los pacientes sea limitado o restringido.
La siguiente pregunta fue: “¿Los casos clínicos que se utilizaron para el examen corresponden al conocimiento de un médico general?” Todos respondieron: sí. Para argumentar su respuesta, en su mayoría refirieron haber abordado aquellos casos que se presentan de manera más común en el ejercicio de su profesión y que además corresponden con los conocimientos obtenidos a lo largo de su formación. Un ejemplo: “Son parte de las patologías más comunes y frecuentes que un médico general debe conocer”.
Al indagar si consideran adecuada o no esta estrategia para evaluar el aprendizaje de su competencia clínica durante la residencia, 18 contestaron que es adecuada mientras 2 manifestaron que no. De acuerdo con quienes la valoran adecuada, el contenido evaluado abarca conocimientos teóricos y prácticos, permite observar la interacción virtual con el paciente e identificar aspectos de mejora en su práctica médica. En los 2 casos donde consideran que no, hicieron referencia a que al tener al paciente en la modalidad cara a cara, la secuencia del interrogatorio se logra de manera más completa que en el caso del Web-ECOE. “Siento que el tener al paciente enfrente, te hace recordar la estructura del interrogatorio en automático. Al no tenerlo físicamente presente, se me pasaron varias cosas en preguntarle”.
Finalmente, se les preguntó si consideran que Zoom puede ser útil para la atención médica, todos respondieron que sí. Mencionaron su utilidad en condiciones emergentes como la contingencia actual, permite una evaluación del paciente en tiempo real, es útil en casos donde la distancia o movilidad es impedimento, también puede ser útil en algunas ocasiones para brindar atención oportuna, y que permite realizar el seguimiento y responder dudas de los pacientes. Uno de ellos señaló que es una herramienta útil, pero que depende enteramente de la calidad y capacidad de conectividad. Es importante señalar que varios de ellos precisaron que es útil mientras no sea necesaria la exploración física.
DISCUSIÓN
Existen escasas publicaciones de la satisfacción de un Web-ECOE; sin embargo, en un reporte21 se establece la satisfacción de los pacientes, evaluadores y estudiantes, en utilizar esta herramienta para valorar el grado de competencia clínica de los médicos en formación. En nuestro estudio los pacientes, evaluadores y residentes se expresaron conformes con esta evaluación.
El trasladar esta estrategia de evaluación a una modalidad digital en las condiciones actuales a causa de la pandemia, significó, para todos los involucrados, un reto con resultado positivo, al confirmar que es una estrategia viable para evaluar la competencia clínica en las dimensiones de interrogatorio, comunicación, relación médico-paciente, diagnóstico y plan terapéutico. Estudios sobre el empleo de Zoom como herramienta de videoconferencia señalan que permite llevar a cabo la evaluación de forma sencilla22.
Sobre la percepción de los pacientes al participar en un ECOE; en nuestro estudio los 4 pacientes expresaron que la experiencia fue positiva, particularmente en la realimentación que hicieron.
Esta percepción concuerda con un estudio holandés donde desarrollaron grupos focales con pacientes estandarizados, destacando la flexibilidad y capacidad para responder a los estudiantes; sin embargo, no todos los pacientes tuvieron la capacidad para expresar o representar diferentes enfermedades23. Coincide con la capacitación para la realimentación y que la mayoría acepta participar de forma voluntaria.
Las percepciones del sustentante sobre Zoom coinciden con las reportadas en Australia24, donde participantes evaluados mediante un ECOE por videoconferencia se encontraron más cómodos con el uso de Zoom que otras plataformas como Skype o FaceTime, por la conectividad y alcance a diferentes latitudes. Además de la comodidad al no tener que desplazarse dentro de la clínica, lo que disminuye el estrés por el tiempo de traslado, ya que el anfitrión los cambiaba de sala25.
Nuestro estudio identifica una percepción favorable de las herramientas de Zoom: un chat como mensajería interna, permite compartir pantalla y enviar archivos, integrar grupos con los usuarios de la misma sesión, empleo mediante diversidad de dispositivos y sistemas operativos. Los resultados de un ECOE en línea aplicado en 39 escuelas del Reino Unido indican resultados favorables y destacan los beneficios y la eficacia de utilizar Zoom como plataforma14. Khalaf26 encontró que fue más satisfactorio el examen online para los profesores que para los sustentantes.
Un estudio donde los estudiantes fueron preparados para realizar videoconferencias previo a un ECOE presencial, indica resultados similares al nuestro, en el sentido de que los alumnos se sintieron más tranquilos que en modalidad cara a cara27,28. Los autores describieron Zoom favorablemente debido a su conveniencia, facilidad de uso, seguridad, interactividad, características como compartir pantalla, opción de grabar el video, y su capacidad para facilitar interacción entre usuarios29. Esto sugiere que Zoom puede considerarse una plataforma adecuada para recuperar datos de entrevistas cualitativas, comparado con otros medios. En los exámenes de altas consecuencias, la principal preocupación de los sustentantes es que la tecnología pudiera fallar, con resultados negativos para ellos12.
Los evaluadores consideran que el Web-ECOE permite valorar adecuadamente las principales competencias de los médicos residentes y que la capacitación entre ellos y los pacientes fue significativa, aspecto que coincide con estudios que reportan las percepciones de evaluadores en una población de cirujanos que aplicaron un ECOE y señalan la importancia de la capacitación y discusión entre los evaluadores para incrementar la confiabilidad del examen al disminuir la diferencia en las puntuaciones15.
Otro estudio destaca la percepción favorable de profesores de la Facultad de Medicina de Nineveh y Tikrit, en Irak, donde el 71% está de acuerdo con el ECOE30.
Una limitante del estudio es la exploración física, ya que no pudo ser valorada únicamente observando al evaluado, y no es idóneo para su evaluación. En la literatura aparecen cada vez más hallazgos similares en cuanto a la dificultad de evaluar este atributo de la competencia, una alternativa puede ser la telemedicina, donde el paciente se encuentra en un centro que permite realizar ciertas mediciones, como se menciona en algunas investigaciones31,32. Otra propuesta es que el estudiante mencione la(s) región(es) a explorar en cada caso, describa las maniobras de la exploración física33 y, si es pertinente, el evaluador proporcione datos complementarios.
Un hallazgo importante de nuestro estudio es que la capacitación en el uso de la herramienta Zoom, así como en la logística y procedimiento del ECOE, fue determinante en el éxito de su aplicación en línea. Al hacer una capacitación personalizada a cada actor, permitió que se creara un ambiente propicio para el desarrollo del examen.
Otro aspecto a destacar es que, a partir de los resultados obtenidos, es posible que esta estrategia sea factible en la consulta médica, por ejemplo, cuando el paciente no se pueda desplazar por diferentes circunstancias y la exploración física no sea imprescindible, esta modalidad en línea promete ser una opción viable de atención médica remota.
Este estudio también permite afirmar que, desde la perspectiva de la evaluación de la competencia clínica, los profesores podrán tener en cuenta esta experiencia e incorporarla en su toma de decisiones con respecto a la evaluación de sus estudiantes.
