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Introducción
La simulación clínica es una metodología de enseñanza, en la cual se recrea un escenario ideado y se integran conocimientos, habilidades y factores humanos, para la obtención de competencias1. Surge con el objetivo de minimizar errores médicos de los estudiantes durante su proceso de aprendizaje y de esta manera garantizar la seguridad del paciente2.
La telesimulación es un área de la simulación definida como un proceso innovador que se ha utilizado para proporcionar educación, capacitación y evaluación en campos relacionados con la salud3 en estudiantes de diversas ubicaciones geográficas4.
Debido a la pandemia COVID-19, la docencia universitaria tuvo que adaptar la enseñanza tradicional a una online, buscando la mejor manera de dar cumplimiento al perfil de egreso de sus estudiantes. En Chile, la formación estudiantil se vio afectada por el confinamiento de la población y el acceso limitado a los establecimientos de salud, al no permitir la realización presencial de las prácticas, producto de la situación sociosanitaria. Según una revisión sistemática5, por medio de la estrategia de simulación se logra un aprendizaje experiencial y el desarrollo del pensamiento crítico, por lo cual es una alternativa para formar un profesional de la salud calificado.
En la carrera de Nutrición y Dietética de una universidad pública del sur de Chile, se utilizó la herramienta de telesimulación de alta fidelidad en la asignatura de Dietoterapia del Adulto II, dictada en el séptimo semestre. Este curso es teórico-práctico y busca que los estudiantes formulen, ejecuten y evalúen el tratamiento dietético, está compuesto por tres resultados de aprendizaje (RA), los cuales señalan lo que se espera que el estudiante realice, comprenda y/o demuestre una vez terminado el proceso de aprendizaje6. La estrategia de telesimulación se aplicó en el RA3, en el cual se espera que el estudiante diseñe intervenciones dietoterapéuticas en pacientes con cáncer y otras situaciones clínicas especiales en contextos simulados y/o reales, considerando normativa vigente, y aplicando estrategias de comunicación efectiva para contribuir a la calidad de vida de los pacientes de acuerdo a la evolución de su enfermedad.
Existen tres niveles de fidelidad de la simulación: baja, mediana y alta, los cuales indican el nivel de realismo de los modelos y de la actividad7. En esta investigación se implementó la simulación de alta fidelidad con el propósito de trabajar algunas competencias específicas y de formación integral del profesional de la salud, aplicadas a una situación clínica que lleva al estudiante a una situación real en contexto simulado8, mediante un escenario diseñado con un paciente estandarizado (PE), el cual corresponde a un actor altamente entrenado que simula una o más patologías, transformándose en una herramienta integradora de conocimientos9.
Objetivo
El objetivo de esta investigación es determinar la calidad y satisfacción de los estudiantes de la carrera de Nutrición y Dietética al utilizar la telesimulación clínica como método de enseñanza y aprendizaje en la asignatura de dietoterapia del adulto II, durante la pandemia COVID-19.
Método
El diseño de la investigación es cuantitativo, exploratorio, no experimental, descriptivo y de corte transversal.
Del total de los 44 sujetos inscritos en la asignatura de Dietoterapia del Adulto II, de la carrera de Nutrición y Dietética, se seleccionó una muestra de forma no probabilística de 42 alumnos que cumplieron con los criterios de inclusión, estos fueron: estudiantes que cursaron la asignatura el primer semestre del 2021, que realizaron el RA3 en modalidad de educación remota de emergencia y que aceptaron participar de la investigación a través del consentimiento informado administrado de forma online. Fueron excluidos los sujetos que no cursaron el RA3 y que rechazaron ser parte del estudio o que no contestaron la encuesta de forma completa.
Los resultados de aprendizaje de la asignatura de Dietoterapia del Adulto II, son tres, en el RA1 y RA2 se realizaron clases teóricas sincrónicas y asincrónicas mediante la plataforma institucional para la gestión de la enseñanza MOODLE. La parte práctica del curso se realizó de forma sincrónica mediante talleres, utilizando las estrategias de aprendizaje basado en problemas y análisis de casos clínicos. En el RA3 se realizaron clases teóricas sincrónicas y telesimulación clínica con pacientes estandarizados, mediante el siguiente procedimiento:
Diseño y validación del escenario de un paciente adulto con diagnóstico oncológico en etapa de cuidados paliativos, según la plantilla para diseñar escenarios de simulación10.
Construcción del manual de simulación e instrumentos de evaluación.
Reuniones con actores, donde se aplicó el “Protocolo de entrenar actores para escenarios”11.
Reuniones de coordinación con los estudiantes, donde se presentaron los fundamentos teóricos, manual de simulación, instrumentos de evaluación y análisis de escenarios de experiencias previas de simulación.
Se distribuyeron a los estudiantes en grupos, conformado por 4 a 5 participantes y guiado por las docentes. Previa a la actividad, cada estudiante firmó un consentimiento de grabación.
Ejecución de la telesimulación: se realizó para cada grupo en distintas jornadas y en forma paralela, a través de la plataforma ZOOM. Se consideró para cada estudiante 5 minutos de prebriefing, 25 minutos para el desarrollo de la telesimulación y 5 minutos de debriefing . Al finalizar, todos los estudiantes tuvieron un debriefing grupal con una duración de 30 minutos, donde fueron retroalimentados por las docentes y el PE.
Análisis de videos: cada alumno recibió en su correo electrónico institucional la grabación de su telesimulación, con la indicación de revisar su video de manera individual y posteriormente se generó una actividad de análisis grupal de forma aleatoria y guiada por las docentes.
Aplicación de encuesta y autoevaluación: se envió a los correos institucionales la “Encuesta de calidad y satisfacción de simulación clínica”12, validada en universitarios chilenos y que está constituida por dos ítems; el ítem I evalúa calidad y satisfacción de la simulación clínica (preguntas 1 a la 15); y el ítem II evalúa autoevaluación de la simulación realizada (preguntas 1 a la 13). Las preguntas son evaluadas mediante escala de Likert, puntuados de 1 (muy en desacuerdo) a 5 (muy de acuerdo), y se adicionó una pregunta abierta sobre sugerencias para contribuir a la mejora continua de la telesimulación en la asignatura. Además, el alumno debía contestar una autoevaluación individual creada por las docentes en relación al escenario del caso clínico, considerando el proceso de atención nutricional (paso 1 valoración nutricional, paso 2 diagnóstico nutricional y paso 3 intervención nutricional)13. Los datos estadísticos fueron procesados en el programa IBM SPSS Statistics, en su versión 26, donde se trabajó el análisis estadístico descriptivo y las respuestas de la pregunta abierta fueron analizadas con el programa ATLAS. Ti versión 22.
Consideraciones éticas
Los aspectos éticos de la investigación fueron resguardados según los principios éticos planteados por la declaración de Helsinki. La participación fue voluntaria, todos los participantes tuvieron conocimiento de la finalidad de la investigación y colaboraron con libertad. Previo a la aplicación de los instrumentos se solicitó aceptación de consentimiento informado, garantizando el anonimato, el resguardo seguro, la confidencialidad y el acceso a los resultados individuales de cada estudiante en el momento que lo requiera.
Resultados
De un total 42 participantes (90.1% mujeres y el 9.9% hombres), que cumplieron con los criterios de selección, se obtuvieron los siguientes resultados: en relación al instrumento “Encuesta calidad y satisfacción en simulación clínica”, reportaron una alta satisfacción, con un 75.87% de respuestas “muy de acuerdo” (Tabla 1).
Tabla 1 Resumen descriptivo por categorías de la encuesta calidad y satisfacción de simulación clínica y autoevaluación, presentado por los estudiantes de la asignatura de Dietoterapia del Adulto II de la carrera de Nutrición y Dietética
| Encuesta de calidad y satisfacción de simulación clínica | |||
|---|---|---|---|
| Categorías | Promedio | Mínimo | Máximo |
| Muy en desacuerdo | 0.32% | 0.00% | 2.38% |
| En desacuerdo | 0.00% | 0.00% | 0.00% |
| Término medio | 3.33% | 0.00% | 11.90% |
| De acuerdo | 20.48% | 4.76% | 38.10% |
| Muy de acuerdo | 75.87% | 54.76% | 95.24% |
| Autoevaluación de la simulación clínica | |||
| Categorías | Promedio | Mínimo | Máximo |
| Muy en desacuerdo | 0.92% | 0.00% | 4.76% |
| En desacuerdo | 1.65% | 0.00% | 7.14% |
| Término medio | 10.99% | 2.38% | 23.81% |
| De acuerdo | 24.91% | 2.38% | 47.62% |
| Muy de acuerdo | 61.54% | 28.57% | 92.86% |
Porcentaje: %.
Al analizar por pregunta, se destacan tres interrogantes con un porcentaje mayor o igual al 90% de “muy de acuerdo”, las cuales son: pregunta 1 “¿La simulación me ha ayudado a integrar teoría y práctica?”; pregunta 7 “¿La simulación es un método docente útil para el aprendizaje?”; y la 14 “¿La capacitación del profesorado es adecuada?” Cabe señalar que las interrogantes relacionadas con el aumento de la seguridad y confianza, mejoramiento de la competencia clínica y las habilidades clínicas, son las que obtuvieron un menor porcentaje de “muy de acuerdo”, correspondiente a un 55% (Tabla 2).
Tabla 2 Porcentaje de satisfacción por pregunta de la encuesta calidad y satisfacción en simulación clínica, presentado por los estudiantes de la asignatura de Dietoterapia del Adulto II de la carrera de Nutrición y Dietética
| Preguntas | % Niveles de satisfacción | ||||
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
| 1. La simulación me ha ayudado a integrar teoría y práctica | 0 | 0 | 0 | 9.5 | 90.5 |
| 2. La experiencia con la simulación ha aumentado mi seguridad y confianza | 0 | 0 | 11.9 | 33.3 | 54.8 |
| 3. La interacción con la simulación ha mejorado mi competencia clínica | 0 | 0 | 11.9 | 33.3 | 54.8 |
| 4. La experiencia con simulación ha mejorado mis habilidades técnicas | 0 | 0 | 7.1 | 38.1 | 54.8 |
| 5. En general, la experiencia con simulación clínica ha sido satisfactoria | 0 | 0 | 2.4 | 26.2 | 71.4 |
| 6. Los casos simulados se adaptan a mis conocimientos teóricos | 0 | 0 | 0 | 14.3 | 85.7 |
| 7. La simulación es un método docente útil para el aprendizaje | 0 | 0 | 0 | 9.5 | 90.5 |
| 8. La simulación ayuda a desarrollar el razonamiento crítico y la toma de decisiones | 0 | 0 | 0 | 11.9 | 88.1 |
| 9. La simulación clínica ayuda a priorizar actuaciones en la atención nutricional de un paciente hospitalizado | 0 | 0 | 0 | 19 | 81 |
| 10. Los escenarios donde se desarrolla la simulación son realistas | 0 | 0 | 4.8 | 33.3 | 61.9 |
| 11. Los talleres con el simulador me han motivado a aprender | 0 | 0 | 0 | 16.7 | 83.3 |
| 12. En simulación, es útil el ver las propias actuaciones grabadas | 0 | 0 | 2.4 | 33.3 | 64.3 |
| 13.La duración del caso es adecuada | 2.4 | 0 | 2.4 | 11.9 | 83.3 |
| 14. La capacitación del profesorado es adecuada | 0 | 0 | 0 | 4.8 | 95.2 |
| 15. La simulación fomenta la comunicación entre los miembros del equipo | 2.4 | 0 | 7.1 | 11.9 | 78.6 |
Muy en desacuerdo: 1; Desacuerdo: 2; Término medio: 3; De acuerdo: 4; Muy de acuerdo: 5.
Con respecto al análisis del discurso de los estudiantes en relación a la pregunta abierta “¿Qué sugerencias realizaría para contribuir a la mejora continua de la telesimulación clínica en la asignatura?” Las sugerencias están asociadas con la adquisición de competencias y el abordaje emocional en situaciones de crisis, en la cual se indicó con mayor frecuencia la incorporación de más telesimulaciones en el transcurso del taller de nutrición clínica y en asignaturas previas, realizar juego de roles y/o aprendizajes entre pares y, previo a la actividad, entregar herramientas para abordar aspectos emocionales y manejo de crisis (Figura 1).
Figura 1 Red de sugerencias sobre la simulación clínica, reportada por los estudiantes de la asignatura de Dietoterapia del Adulto II de la carrera de Nutrición y Dietética
La telesimulación en el área clínica fue asociada a los conceptos de aprendizaje, competencia, fortaleza y emociones. La evaluación fue vinculada con el concepto de aprendizaje. En las fortalezas de la estrategia se destacan: escenario realista; tiempo adecuado; desarrollo de manuales; guías e instrumentos de evaluación, los cuales son socializados previamente con los estudiantes. Los alumnos consideran que la telesimulación permite integrar la teoría y la práctica, además de valorar el análisis de las grabaciones y la experiencia de las docentes, como se menciona: “Me parece que hubo un muy buen trabajo de parte de las profesoras, además también se hizo una retroalimentación individual y un análisis del video”.
En relación a las competencias, esta estrategia permite adquirir confianza para el desarrollo de la atención nutricional en el área clínica, favoreciendo la comunicación efectiva e integración de conocimientos y seguridad. Frente al escenario actual de educación remota a distancia, la telesimulación con actores fue valorada como un acercamiento a la práctica clínica. Las emociones que experimentaron los estudiantes fueron: impacto, nerviosismo, susto, tranquilidad y alegría por brindar apoyo al paciente. Se destaca la valoración positiva de la experiencia con telesimulación y proponen esta estrategia como evaluación integrativa del resultado de aprendizaje (Figura 2).
Figura 2 Red de conceptos asociados de la simulación clínica, reportado por los estudiantes de la asignatura de Dietoterapia del adulto II de la carrera de Nutrición y Dietética
Las dificultades reportadas se relacionaron con la inestabilidad de la red de internet de algunos estudiantes, lo cual dificultó la comunicación verbal con el paciente estandarizado, expresando: “pero en mi caso mencionar que el único problema fue el acceso a internet, ya que se escuchaba cortado”.
Por otra parte, las respuestas en la sección de autoevaluación fueron bastante positivas (porcentaje de “Muy de acuerdo” 61.54%). Sin embargo, se puede ver que, en promedio, los porcentajes correspondientes a las categorías superiores fueron menores que en la “Encuesta calidad y satisfacción en simulación clínica”, incluso en el caso de la comparación del mínimo de la categoría con una mayor cantidad de respuestas, la categoría “Muy de acuerdo” no alcanza a ser mayor que el máximo de la categoría “De acuerdo” y es bastante cercana al máximo de la categoría “Término medio”, lo que indica de manera general una apreciación más baja en la autoevaluación (Tabla 1).
Al observar lo resultados de la autoevaluación solo en el ítem “El estudiante saluda de forma cordial al paciente y se identifica con su nombre, carrera e institución a la cual pertenece” obtuvo un porcentaje mayor al 90% en la opción “Muy de acuerdo”, por otra parte, autoidentifican como el aspecto más débil “aplica anamnesis general y dietética al paciente enfocándose en antecedentes relevantes para adecuar la pauta alimentaria” con un 28.6% (Tabla 3).
Tabla 3 Resultado de la autoevaluación de la simulación clínica, reportado por los estudiantes de la asignatura de Dietoterapia del Adulto II de la carrera de Nutrición y Dietética
| Ítems | % Niveles de satisfacción | ||||
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
| 1. El estudiante saluda de forma cordial al paciente y se identifica con su nombre, carrera e institución a la cual pertenece | 2.4 | 0 | 2.4 | 2.4 | 92.9 |
| 2. Recolecta en ficha clínica los antecedentes del paciente, adecuados para realizar la intervención educativa dietoterapéutica | 0 | 0 | 14.3 | 28.6 | 57.1 |
| 3. Aplica anamnesis general y dietética al paciente enfocándose en antecedentes relevantes para adecuar la pauta alimentaria | 0 | 0 | 23.8 | 47.6 | 28.6 |
| 4. Fundamenta la prescripción dietética alta y selecciona el material educativo acorde al contexto clínico planteado | 0 | 0 | 14.3 | 23.8 | 61.9 |
| 5. Explica claramente el procedimiento a realizar, solicitando de forma verbal el consentimiento al paciente | 0 | 7.1 | 9.5 | 14.3 | 69 |
| 6. Explica de forma clara y precisa al paciente la prescripción dietética y duración del régimen | 0 | 2.4 | 16.7 | 35.7 | 45.2 |
| 7. Explica de forma detallada por grupo alimentario las porciones y alimentos recomendados | 0 | 0 | 9.5 | 19 | 71.4 |
| 8. Explica al paciente las recomendaciones generales y alimentos prohibidos | 2.4 | 0 | 2.4 | 19 | 76.2 |
| 9. Explica un ejemplo de planificación alimentaria, adecuando los horarios alimentarios acorde a la actividad que realiza el paciente | 2.4 | 2.4 | 4.8 | 28.6 | 61.9 |
| 10. Evalúa la comprensión de la pauta alimentaria por parte del paciente, resuelve dudas e incentiva a realizar preguntas al paciente | 0 | 2.4 | 9.5 | 16.7 | 71.4 |
| 11. Realiza entrega de material educativo (envía el material educativo al correo electrónico en el plazo establecido) | 0 | 2.4 | 9.5 | 23.8 | 64.3 |
| 12. Acoge al paciente de forma verbal y no verbal y se despide de forma cordial con el paciente | 0 | 2.4 | 7.1 | 31 | 59.5 |
| 13. Registra en ficha clínica las acciones realizadas al alta del paciente | 4.8 | 2.4 | 19 | 33.3 | 40.5 |
Muy en desacuerdo: 1; Desacuerdo: 2; Término medio: 3; De acuerdo: 4; Muy de acuerdo: 5.
Discusión
El objetivo de esta investigación fue determinar la calidad y satisfacción de los estudiantes de la carrera de Nutrición y Dietética, al utilizar la telesimulación, durante la pandemia por COVID-19, resultados similares a nuestros hallazgos donde se utilizó el mismo instrumento, han sido reportados en la carrera de medicina, donde se obtuvo un alto grado de satisfacción, destacando el séptimo semestre con un 75%14 , semejante a lo reportado en esta investigación con un 75.87% de respuestas “Muy de acuerdo”. Por otra parte, otros estudios que evaluaron la satisfacción de la simulación, pero con un instrumento diferente, señalaron un alto grado de satisfacción, en alumnos de enfermería el nivel de satisfacción fue de 95% (entre “Muy satisfecho” y “Satisfecho”), mientras el 1.1% está poco satisfecho15, lo que demostró una tendencia similar a nuestros resultados, ya que el 96.35% declara estar satisfecho (“Muy de acuerdo” 75. 87% y “De acuerdo” 20.48%) y solo un 0.32% refiere estar en “Muy en desacuerdo”. Sin embargo, en otro estudio realizado en medicina16, señalaron que el 75% de los estudiantes se encuentra satisfecho con la simulación clínica (65.3% “Muy satisfechos” y “Satisfechos” un 9.7%), resultados favorables, pero un rango más bajo a los de esta investigación.
Al realizar un análisis de las preguntas de la encuesta en un estudio14 que utilizó el mismo instrumento, se compararon los resultados obtenidos en ambas investigaciones y se encontró que las de mayor nivel de satisfacción (“Muy de acuerdo”) son las que indican que es un método docente útil para el aprendizaje (89.4%) y que la capacitación del profesorado es adecuada (90.8%), cifras que presentan la misma tendencia a nuestros hallazgos, con 90.5% y 95.2% de respuestas “Muy de acuerdo”, respectivamente. Otras interrogantes que tuvieron un porcentaje similar de respuestas, son las relacionadas con que esta estrategia ayuda a priorizar las actuaciones (82.3%, comparado con un 81% de este estudio), la simulación ayuda a desarrollar el razonamiento clínico y toma de decisiones (86.6%, comparado con un 88.1%), motivación en el aprendizaje (81.5% comparado con un 83.3%), fomenta la comunicación del equipo (79.8%, comparado con un 78.6%) y la utilidad de ver las propias actuaciones grabadas (61.3% comparado con 64.3%). En relación al menor porcentaje de respuestas “Muy de acuerdo”, en sus hallazgos corresponde al ítem de la adecuada duración del caso con un 61.1%, resultado que se contradice con lo reportado por nuestros estudiantes que califican este ítem con un 83.3%, lo cual se puede relacionar con el tiempo asignado para el desarrollo del escenario de ambas investigaciones. En este estudio las interrogantes con menor porcentaje de “Muy de acuerdo” (54.8%) son las que señalan si la experiencia ha aumentado su seguridad y confianza, mejorado la competencia clínica y habilidades técnicas, lo que difiere con los resultados de estos autores, quienes reportan porcentajes superiores, especialmente en la de competencia clínica y habilidades técnicas (80%), lo que puede deberse por la adaptación de la modalidad de telesimulación de la estrategia por la pandemia.
En una revisión de la literatura3, se describen características positivas de la telesimulación, por ejemplo: formación y evaluación de estudiantes a distancia y ahorro en recursos, entre otras, aspectos semejantes a lo observado en esta investigación. Así mismo, una revisión bibliográfica concluyó que al incorporar la simulación en la formación de estudiantes del área de la salud, contribuye a prácticas seguras para la atención del paciente17, además de mejorar la capacidad de valoración y toma de decisiones en el área clínica18, lo que concuerda con lo señalado por los participantes.
Otra investigación19, señala que la simulación es valorada por los estudiantes, destacando la experiencia del docente como un factor de gran importancia para el desarrollo de la simulación; sin embargo, la estrategia provoca emociones como ansiedad, temor y sentimiento de seguridad, entre otras. Aspectos que también fueron valorados positivamente en las respuestas de la pregunta abierta realizada a nuestros estudiantes, al practicar en un ambiente simulado seguro como una parte fundamental del proceso de enseñanza aprendizaje previo a la práctica hospitalaria.
Dentro de las etapas de la simulación el debriefing es fundamental, en dos revisiones sistemáticas20-21, señalan que el debriefing oral y revisión del video durante el proceso de retroalimentación contribuyen a mejorar el aprendizaje. En una investigación en estudiantes de enfermería indicaron que el debriefing asistido por video, entrega evidencia objetiva, además de mejorar comportamientos y actitudes, integrando las emociones vividas en el escenario22.
Las limitaciones detectadas en este estudio son dificultades similares a las que se presentan durante una innovación educativa como, por ejemplo; planificación, tiempo, capacitación docente y recursos. Siendo un factor importante, la conectividad a internet de los participantes la cual puede poner en riesgo el desarrollo del escenario, debido a que la inestabilidad del internet de algunos estudiantes dificultó la comunicación verbal con el PE y la falta de práctica en habilidades procedimentales, situación similar a la mencionada en un estudio de simulación sincronizada en línea durante la pandemia23.
En una revisión bibliográfica24 donde se determinó la importancia de las bases teóricas y de la aplicación de la simulación en actividades de aprendizaje, se concluye que esta estrategia ha tomado un lugar importante en la educación de las ciencias de la salud y ha sido ampliamente utilizada en carreras de medicina, enfermería y, de forma inicial, en la carrera de Nutrición y Dietética, transformándose en un desafío de estudio para futuras investigaciones.
Conclusiones
La telesimulación es una herramienta que favorece el aprendizaje significativo, de gran utilidad para el desarrollo de competencias, en la cual el alumno integra conocimientos teóricos y prácticos. El propósito de esta investigación fue determinar la calidad y satisfacción de los estudiantes de la carrera de Nutrición y Dietética, al utilizar la estrategia de telesimulación durante la pandemia por COVID-19, los estudiantes reportaron un alto porcentaje de satisfacción (75.87% de respuestas “Muy de acuerdo”) con respecto a esta. A través de la telesimulación con PE se logró un escenario realista, el cual está vinculado a emociones por parte de los estudiantes, se sugiere un taller previo para el manejo de emociones en situaciones de crisis. El debriefing y el análisis de las grabaciones son herramientas que favorecen una autoevaluación auténtica por parte de los estudiantes.
Cabe destacar que la telesimulación fue valorada como un acercamiento a la práctica clínica; sin embargo, se requiere complementar con simulaciones presenciales y/o práctica hospitalaria para el logro de la atención integral del paciente.
Por último, podemos concluir que la telesimulación aplicada durante la pandemia es una estrategia eficiente mediante la cual se puede integrar los conocimientos en un ambiente de aprendizaje controlado, favoreciendo el logro de competencias. Se propone que esta estrategia sea incorporada para la evaluación del resultado de aprendizaje final de las asignaturas.
Se sugiere realizar estudios que evalúen el impacto de la telesimulación con PE como herramienta de preparación de los estudiantes al campo clínico. Además, evaluar la permanencia de esta estrategia post pandemia con el propósito de favorecer la seguridad con el paciente real y la utilización de cursos virtuales.
