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Introducción
En un sistema de salud, el sistema de financiación debe estar diseñado para asegurar el acceso a los servicios de prevención, promoción, tratamiento y rehabilitación, y garantizar que no exponga a la población a dificultades financieras1. En México, González-Block, et al., señalan que, la principal fuente de financiamiento es el gasto de bolsillo, el cual representó 41.3% en 2015 y no ha mostrado disminución hasta la fecha actual. En el área odontológica, solo se destina un 0.6% del gasto público en salud para la atención y el cuidado dental, lo que resalta la importancia de medir el GBSO2.
Por otro lado, según el Instituto Nacional de Estadística y Geografía (INEGI), las personas mayores (PM) representan el 14% de la población total del país3. México, está experimentando un acelerado proceso de envejecimiento en la población, considerando a las personas de 60 años o más4. Esto indica cambios importantes, ya que aumenta el riesgo a desarrollar diversas enfermedades crónicas no transmisibles y enfermedades orales.
Según el Sistema de Vigilancia Epidemiológica para Patologías Bucales (SIVEPAB)5 en 2020, se reportó un alto porcentaje de PM con caries dental (98%), edentulismo (90%) y enfermedad periodontal (20%). Como consecuencia, presentan pérdida de órganos dentarios y presencia de procesos infecciosos, lo cual se relaciona con una mala higiene bucal y afecta la nutrición y autoestima6.
Este grupo de población, requiere mayor atención dental. Aunque las instituciones de salud en México ofrecen tratamientos odontológicos de prevención (aplicación de selladores de fosetas y fisuras), rehabilitación (obturaciones con amalgama y/o resina) y extracciones, las PM requieren otro tipo de tratamientos, debido a que presentan enfermedades orales en estado avanzado7,8. En consecuencia, deben recurrir a servicios privados, pero el acceso a ellos depende del nivel socioeconómico de las PM.
Los estudios muestran que las PM pagan de su bolsillo incluso teniendo algún tipo de aseguramiento, lo cual genera un deterioro en la economía familiar, especialmente en aquellas con un menor nivel socioeconómico, educativo o que padecen enfermedades crónicas, ya que no se cubren las necesidades de tratamiento y aumenta el gasto de bolsillo9,10,11,12. Además, los estudios sobre el GBSO, demuestran que, las personas con aseguramiento y los hogares con presencia de PM tenían mayor gasto de bolsillo en servicios odontológicos, siendo mayor en las zonas rurales13,14,15,16.
A pesar de los altos porcentajes de enfermedades orales, en México, no se ha abordado en específico la evaluación del gasto de bolsillo en relación con los servicios odontológicos. Por ello, el objetivo de este estudio fue determinar el GBSO y los factores que se asocian a este, en las PM.
Materiales y métodos
El diseño de este estudio fue transversal analítico. Se analizó el gasto de bolsillo en servicios odontológicos utilizando como fuente de información la ENIGH 2020, que se realizó en el periodo agosto - noviembre de 2020. Esta encuesta brinda una visión sobre cómo se distribuyen los ingresos y gastos en los hogares mexicanos, también, ofrece una descripción sobre las características (sociodemográficas y ocupacionales) de los miembros de los hogares. Se incluyeron los registros de ingresos, gastos y características sociodemográficas y vivienda de personas de 60 años o más, identificando a los grupos mediante el factor de expansión, y se excluyeron los registros que contenían datos incompletos.
Para medir el gasto de bolsillo, se utilizaron los conjuntos de datos del Concentrado del Hogar, Hogares, Vivienda, Población, Ingresos y Gastos, obtenidos de la sección microdatos de la ENIGH 2020. En dicho concentrado, se incluyen los siguientes cuestionarios: 1. Cuestionario de hogares y vivienda, 2. Cuestionario para personas de 12 o más años, 3. Cuestionario para negocios del hogar, 4. Cuestionario para personas menores de 12 años, 5. Cuadernillo de gastos diarios y 6. Cuestionario de gastos del hogar. De los cuales, se trabajó con los registros de los cuestionarios 1, 2, 5 y 6 para cumplir con los objetivos del estudio. Estos conjuntos se fusionaron en una única base de datos donde se seleccionaron las variables de interés; sexo, edad, estado conyugal, aseguramiento en salud, ingreso y gasto no monetario. La ENIGH considera los gastos monetarios y no monetarios, los primeros se refieren a los gastos que hacen directamente los hogares en bienes y servicios para su consumo, mientras que los no monetarios, toman en cuenta todos los recursos que tienen los hogares y las personas. En esta investigación, se consideró el gasto no monetario para comprender de manera precisa cuánto dinero gastan realmente las PM de su bolsillo, lo cual, es esencial para un mejor análisis. La variable nivel socioeconómico, se creó utilizando la información obtenida en la ENIGH 2020, a partir de variables como la educación formal del jefe del hogar, cantidad de baños completos, cantidad de autos o camionetas en el hogar, la disponibilidad de internet, las personas de 14 años o más que trabajaron en el último mes y la cantidad de cuartos utilizados para dormir. Para determinar el nivel socioeconómico, se utilizó el índice de niveles socioeconómicos (NSM) el cual, agrupa y clasifica a los hogares mexicanos en siete niveles; A/B (alto), C+, C (medio), C-, D+, D y E (bajo) de acuerdo con su capacidad para satisfacer las necesidades de sus integrantes.
El análisis se realizó en el programa IBM SPSS versión 23 para Windows. Se utilizó estadística descriptiva mediante tablas de frecuencia, porcentajes y medidas de tendencia central para describir las características sociodemográficas y nivel socioeconómico. Además, se aplicó la prueba Chi-cuadrada. Para medir el ingreso y gasto de bolsillo, se realizaron pruebas no paramétricas, como la de rangos con signo de Wilcoxon y la Kruskall Wallis. Se consideró un valor de p (0.05 como significativo. Asimismo, para predecir el gasto de bolsillo, se aplicó el modelo de regresión Tobit con el objetivo de mostrar las variables que tuvieron un efecto en el gasto de bolsillo.
El gasto de bolsillo se reporta en dólares estadounidenses correspondientes al periodo del 21 de agosto al 28 de noviembre de 2020 (mx$21,26:US$1).
Resultados
El tamaño total de la muestra fue de 89,006 hogares, representando a un total de 35, 749,659 hogares y 126, 760,856 personas en México. De esa cifra, se estimó que 17, 280,412 (13,6%) eran PM. Cada hogar tuvo un promedio de 3,55 integrantes, de los cuales, 0,48 eran PM.
Características sociodemográficas
En el grupo de edad de 60-70 años, se observó un mayor porcentaje (59,5%). Del total de PM, 51,3% eran casados, 63,2% hombres y 41,3% mujeres. Sin embargo, se encontró un mayor porcentaje de mujeres viudas (35,5%). Además, 57,6% contaban con aseguramiento en salud, mientras que 42,4% no lo tenía. Se demostró que, 53,2% de las mujeres, tenían algún tipo de discapacidad como problemas de visión, audición o habla. También se observó que 4,7% pertenecía al nivel socioeconómico alto (A/B), 23,2% al nivel medio (C+, C) y 72,1% al nivel bajo (C-, D+ D y E), siendo este último el segmento más pobre. El ingreso trimestral que recibían las PM por jubilaciones y pensiones era mayor en hombres [US$ 824,32 (±16,48)] que en mujeres [US$ 544,29 (±12,39)] (Tabla 1).
Tabla 1 Características sociodemográficas según el sexo de las personas mayores.
| Características | Hombre Frec. (%) | Mujer | Total | Valor p |
|---|---|---|---|---|
| Edad | 0.027 | |||
| 60 a 70 años | 4,719,880 (59,9) | 5,570,267 (59,2) | 10,290,147 (59,5) | |
| 71 a 80 años | 2,218,039 (28,2) | 2,606,196 (27,7) | 4,824,235 (27,9) | |
| 81 a 90 años | 819,249 (10,4) | 1,053,295 (11,2) | 1,872,544 (10,8) | |
| 91 a 100 años | 112,830 (1,4) | 169,429 (1,8) | 282,259 (1,6) | |
| 101 a 110 años | 4,276 (0,1) | 6,951 (0,1) | 11,227 (0,1) | |
| Total | 7,874,274 (100) | 9,406,138 (100) | 17,280,412 (100) | |
| Estado conyugal | <0.001 | |||
| Vive con su pareja o en unión libre | 887,290 (11,3) | 508,180 (5,4) | 1,395,470 (8,1) | |
| Está casado (a) | 4,979,790 (63,2) | 3,881,313 (41,3) | 8,861,103 (51,3) | |
| Está separado (a) | 425,301 (5,4) | 682,968 (7,3) | 1,108,269 (6,4) | |
| Está divorciado (a) | 181,011 (2,3) | 318,778 (3,4) | 499,789 (2,9) | |
| Es viudo (a) | 1,031,594 (13,1) | 3,338,031 (35,5) | 4,369,625 (25,3) | |
| Está soltero (a) | 369,288 (4,7) | 676,868 (7,2) | 1,046,156 (6,1) | |
| Total | 7,874,274 (100) | 9,406,138 (100) | 17,280,412 (100) | |
| Aseguramiento en salud | <0.001 | |||
| Sí | 4,422,780 (56,2) | 5,532,418 (58,8) | 9,955,198 (57,6) | |
| No | 3,451,461 (43,8) | 3,871,240 (41,2) | 7,322,701 (42,4) | |
| Total | 7,874,274 (100) | 9,406,138 (100) | 17,280,412(100) | |
| Discapacidad | <0.001 | |||
| Sí | 3,978,882(50,5) | 5,002,658(53,2) | 8,981,540 (52) | |
| No | 3,846,096(48,8) | 4,384,772(46,6) | 8,230,868 (47,6) | |
| Total | 7,874,274 (100) | 9,406,138 (100) | 17,280,412 (100) | |
| Nivel socioeconómico | 0.015 | |||
| A/B | 380,317 (4,8) | 423,322 (4,5) | 803,639 (4,7) | |
| C+ | 820,069 (10,4) | 907,020 (9,6) | 1,727,089 (10) | |
| C | 1,041,444 (13,2) | 1,235,695 (13,1) | 2,277,139 (13,2) | |
| C- | 1,115,893 (14,2) | 1,345,332 (14,3) | 2,461,225 (14,2) | |
| D+ | 1,106,122 (14) | 1,334,529 (14,2) | 2,440,651 (14,1) | |
| D | 2,221,377 (28,2) | 2,625,641 (27,9) | 4,847,018 (28) | |
| E | 1,189,052 (15,1) | 1,534,599 (16,3) | 2,723,651 (15,8) | |
| Total | 7,874,274 (100) | 9,406,138 (100) | 17,280,412 (100) | |
| Ingreso trimestral por jubilaciones y pensiones (dólares) | 824,32 (±16,48) | 544,29 (±12,39) | <0.001 |
Fuente: Elaboración propia
Gasto de bolsillo en servicios odontológicos
El gasto de bolsillo promedio para consultas dentales, tratamientos de rehabilitación como prótesis dentales, coronas, amalgamas, etc., fue de US$ 325,04. Estos gastos se realizaban trimestralmente (Tabla 2).
Tabla 2 Tipo de gasto de bolsillo en servicios odontológicos de las personas mayores
| Característica | Media | E. E. | Mín. | Q1 | Mediana | Q3 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Gasto en consultas dentales (prótesis dentales, amalgamas, coronas, etc.) | 325,04 | 35,46 | 5,64 | 56 | 127 | 296 |
Fuente: Elaboración propia
En la tabla 3 se presentan los factores asociados con la presencia de gasto de bolsillo. Se encontró que las PM con mayor gasto, fueron las que tenían entre 81-90 años [US$ 20,88 (±2,81), p=<0.00], las casadas y solteras [US$ 22,34 (±2,21); US$22,56 (±5,05) p=<0.001], las que contaban con aseguramiento en salud [US$ 24,22 (±2,09) p=<0.001], las que no presentaron discapacidad [US$ 21,11 (±1,60) p=<0.001] y las que tenían alto nivel socioeconómico (A/B), [US$ 47,49 (±7,58) p=<0.001], sin embargo, las PM con nivel medio (C+, C), también reportaron mayor gasto [US$ 39,89 (±5,91); US$ 32,73 (±7,11) p=<0.001]. En cuanto al número de integrantes de los hogares de las PM, aquellos con 3 a 4 integrantes tuvieron un mayor gasto [US$ 22,67 (±2,90), p=<0.001]. Asimismo, las PM con diabetes [US$ 20,93 (±1,76) p=0.001], y las que tenían hipertensión [US$ 20,25 (±1,33) p=<0.001], así como aquellas que reportaron haber llevado control de peso y talla [US$ 20,47 (±1,24) p=<0.001], presentaron un mayor gasto. El sexo, no fue un factor significativo (Tabla 3).
Tabla 3 Gasto de bolsillo trimestral en servicios odontológicos de acuerdo con las características sociodemográficas de las personas de 60 años o más.
| Características | Gasto trimestral en servicios odontológicos | Valor p |
|---|---|---|
| Sexo | ||
| Hombre | 18,78 (±1,39) | 0,1916 |
| Mujer | 20,79 (±1,38) | |
| Edad | ||
| 60 a 70 años | 19,70 (±1,70) | <0,001 |
| 71 a 80 años | 20,18 (±2,33) | |
| 81 a 90 años | 20,88 (±2,81) | |
| 91 a 100 años | 14,83 (±2,56) | |
| 101 a 110 años | 8,53 (±1,52) | |
| Estado conyugal | ||
| Vive con su pareja o en unión libre | 11,35 (±0,78) | <0,001 |
| Está casado (a) | 22,34 (±2,21) | |
| Está separado (a) | 14,79 (±3,16) | |
| Está divorciado (a) | 20,12 (±3,21) | |
| Es viudo (a) | 18,07 (±1,28) | |
| Está soltero (a) | 22,56 (±5,05) | |
| Aseguramiento en salud | ||
| Sí | 24,22 (±2,09) | <0,001 |
| No | 13,59 (±0,74) | |
| Discapacidad | ||
| Sí | 18,75 (±1,41) | <0,001 |
| No | 21,11 (±1,60) | |
| Nivel socioeconómico | ||
| A/B | 47,49 (±7,58) | <0,001 |
| C+ | 39,89 (±5,91) | |
| C | 32,73 (±7,11) | |
| C- | 16,57 (±1,21) | |
| D+ | 13,23 (±0,86) | |
| D | 11,68 (±0,97) | |
| E | 8,37 (±0,87) | |
| Total, de integrantes en el hogar | ||
| 1-2 integrantes | 16,88 (±1,75) | <0,001 |
| 3-4 integrantes | 22,67 (±2,90) | |
| Más de 4 integrantes | 20,43 (±1,50) | |
| Tipo de enfermedad | ||
| Diabetes | 20,93 (±1,76) | <0,001 |
| Sí | 18,84 (±1,28) | |
| No | ||
| Hipertensión | ||
| Sí | 20,25 (±1,33) | <0,001 |
| No | 19,12 (±1,83) | |
| Control de peso y talla | ||
| Sí | 20,47 (±1,24) | <0,001 |
| No | 18,55 (±1,96) | |
Fuente: Elaboración propia
Se utilizó el modelo de regresión Tobit para analizar el impacto de diversas variables en el gasto de bolsillo. Las variables consideradas fueron sexo, edad, estado conyugal, nivel socioeconómico, discapacidad, aseguramiento en salud e ingreso trimestral por jubilaciones y pensiones. Los resultados revelaron diferencias significativas en el gasto de bolsillo de acuerdo al estado conyugal. En el caso de los casados, se encontró un gasto promedio de US$7,31 (IC:0,89-13,72, p=03), mientras que en los viudos el gasto promedio fue de US$ 7,323 (IC: 3,05-11,587 p=0.001). El nivel socioeconómico también mostró diferencias significativas. Los individuos clasificados en los niveles A/B+ presentaron un gasto promedio de US$ 29,409 (IC: 9,78-49,03 p=0.003), los niveles C+ tuvieron un gasto promedio US$ 19,479 (IC: 4,614-34,344 p= 0.010) y aquellos en el nivel C presentaron un gasto promedio de US$ 25,736 (IC: 6,393-45,079 p=0.009). Además, se encontró que el ingreso trimestral por jubilaciones y pensiones tuvo un efecto significativo en el gasto de bolsillo (p=0.010), indicando que, el gasto de bolsillo observado, aumentó con el incremento del ingreso trimestral (Tabla 4).
Tabla 4 Hallazgos del modelo Tobit para estimar el gasto trimestral en servicios odontológicos.
| Variable | Coeficiente | E.E. | t | P>|t| | I.C. al 95% | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Estado conyugal | ||||||
| Soltero | 12.572 | 8.66 | 0.07 | 0.147 | -4.41 | 29.558 |
| Viudo | 7.323 | 2.175 | 0.16 | 0.001 | 3.059 | 11.587 |
| Divorciado | 4.715 | 6.360 | 0.03 | 0.459 | -7.752 | 17.182 |
| Separado | 3.760 | 6.71 | 0.03 | 0.575 | -9.401 | 16.921 |
| Unión Libre | 0 | |||||
| Nivel socioeconómico | ||||||
| A/B | 29.409 | 10.010 | 0.14 | 0.003 | 9.787 | 49.031 |
| C+ | 19.479 | 7.583 | 0.12 | 0.01 | 4.614 | 34.344 |
| C | 25.736 | 9.867 | 0.12 | 0.009 | 6.393 | 45.079 |
| C- | 3.532 | 2.943 | 0.06 | 0.23 | -2.237 | 9.302 |
| D+ | 2.033 | 2.103 | 0.05 | 0.334 | -2.089 | 6.155 |
| D | 2.410 | 1.487 | 0.08 | 0.105 | -0.506 | 5.325 |
| E | 0 | |||||
| Ingreso trimestral por Jubilaciones y Pensiones | ||||||
| 0.0006 | 0.0002 | 0.12 | 0.01 | 0.0001 | 0.0010 | |
| Constante | ||||||
| -119.914 | 21.374 | -0.26 | 0 | -161.815 | -78.013 | |
Fuente: Elaboración propia
Discusión
Este trabajo, resalta varios hallazgos importantes. En primer lugar, se observa un aumento en el porcentaje de PM en México en comparación con estimaciones anteriores. De acuerdo con el INEGI (2018), era de 12,3%17. Mientras que se esperaba que el porcentaje de PM fuera del 10.3% según datos del Consejo Nacional de Población (CONAPO) para el 203018, este estudio encontró que el porcentaje era de 13.63%. Esto indica un envejecimiento poblacional más rápido de lo previsto. Asimismo, en cuanto al aseguramiento en salud, se observó un alto porcentaje de PM que si contaban con aseguramiento en salud (57.6%) frente a las que no (42.4%). Esta información coincide con lo que registró el CONAPO en 20219.
En cuanto a los ingresos de las PM, se encontró que existe una gran variación (desde $244.000 hasta $470,000.000), pero en general, más del 70% de las PM tienen un nivel socioeconómico bajo, y solo el 4% pertenece a un alto nivel. Esto significa que la mayoría de las PM tienen bajos ingresos y se consideran dentro del sector más pobre de la población, lo que aumenta la probabilidad de afrontar un mayor gasto. El GBSO también fue un tema destacado en el estudio. Diversos estudios han demostrado que cuando las PM cuentan con aseguramiento, presentan gasto de bolsillo, además, dicha situación se presenta en PM con bajos ingresos20,21,22,23,24. No obstante, el GBSO afecta tanto a las PM con mayores ingresos que pueden afrontar los altos costos, como a las de bajos ingresos que priorizan otras necesidades y no tienen la capacidad de hacer frente a ello24. En este estudio, se encontró que las PM con niveles socioeconómicos alto y medio presentaron un mayor gasto en servicios odontológicos. En cuanto al sexo, las mujeres presentaron más gasto, esto podría atribuirse a que son quienes más hacen uso de los servicios de salud porque en su mayoría, tienen algún tipo de aseguramiento25. Además, aquellos con aseguramiento en salud, también tuvieron un más gasto de bolsillo. Esto indica que el acceso a servicios dentales es limitado para las PM, y aquellos que tienen la capacidad económica para pagar servicios privados, incurren en gatos de bolsillo. Este gasto adicional puede tener un impacto significativo en la economía familiar y afectar negativamente a las PM con bajos ingresos24,26,27. El estado conyugal también mostró ser un factor asociado con el GBSO. Las PM casadas y viudas presentaron un mayor gasto. Este hecho se ve reflejado en el estudio de Quispe y cols.,28 en donde indicaron que el estado conyugal (casados y viudos), fue un factor determinante en el gasto de bolsillo en salud en los hogares peruanos. Esto puede estar relacionado con el hecho de que las PM casadas y viudas son más propensas a buscar atención dental y a tener una mayor conciencia de la importancia de la salud oral.
Todo ello resalta el interés de estudiar a fondo este grupo de población, evidenciar que tienen un mayor riesgo a incurrir en gasto de bolsillo y que enfrentan más dificultades para acceder a los servicios de salud, especialmente porque un mayor porcentaje, carece de aseguramiento en salud. Molina y cols., sugieren que, a pesar de las mejoras en el acceso equitativo a los servicios de salud en México, persisten importantes desafíos que requieren atención continua y esfuerzos coordinados por parte de las instituciones de salud. Es crucial establecer un sistema de salud integral que permita a la población de PM en México, acceder a los servicios, ya que la falta de atención y servicios afecta de manera negativa la calidad de vida. Además, los recursos limitados dificultan que el sistema de salud brinde una cobertura amplia para la población mexicana29. Por tanto, es importante reconocer que esto se debe en parte, a la falta de inversión del sistema de salud al área odontológica, lo que resulta en una oferta limitada de tratamientos en las instituciones de salud para abordar las enfermedades orales en las PM.
Finalmente, se reconocen algunas limitaciones en este análisis. La primera es que la ENIGH (2020), no proporciona información sobre el estado de salud oral de este grupo de población, lo que complicó la descripción del mismo. La segunda es que, hasta la fecha, la ENIGH sigue siendo la única fuente de información para analizar el gasto de bolsillo y no se actualiza anualmente, por tal razón, como futuras líneas de investigación, se sugiere llevar a cabo estudios periódicos para monitorear los gastos de bolsillo en el área odontológica e incluir las condiciones de salud oral de este grupo de población.
Conclusión
Los resultados destacan la importancia de abordar el gasto de bolsillo en servicios odontológicos en México, especialmente para las personas mayores. Debido a la alta prevalencia de problemas dentales como caries, enfermedad periodontal y edentulismo, así como la falta de cobertura en los servicios de salud bucal en las instituciones públicas, las personas mayores se ven obligadas a incurrir en gastos de bolsillo y buscar servicios dentales privados. Además, el gasto de bolsillo también se debe a la insatisfacción con la calidad de la atención y la limitada oferta de servicios en las instituciones públicas. Estos factores señalan que la respuesta del sistema de salud en México no ha sido efectiva para satisfacer las necesidades de la población. Por ello, es necesario implementar medidas para mejorar el acceso a servicios dentales asequibles y de calidad para las PM en México.
