Introducción

El hallux valgus es una patología del antepié, en particular del primer rayo, que tiene una alta prevalencia en la población general.¹ Para ésta se han descrito numerosas intervenciones quirúrgicas en la literatura, muchas de ellas consisten en la osteotomía del primer metatarsiano.²,³

Las técnicas percutáneas o mínimamente invasivas se han vuelto cada vez más populares en los últimos tiempos, hay controversias acerca de su utilidad en comparación con las técnicas convencionales. Estudios han revelado que las técnicas mínimamente invasivas pueden dar resultados comparables con las técnicas tradicionales e incluso mostrar menos morbilidad y tiempos más cortos de recuperación.⁴,⁵ Los principales argumentos en contra del uso de estas técnicas son la existencia de una curva de aprendizaje lenta de la técnica (implica dominar la fresa o drill, palpar los reparos óseos y generar una idea tridimensional de la dirección del corte) y la exposición a radiación por la necesidad de controles radiológicos durante el procedimiento.⁶,⁷

Una de las técnicas mínimamente invasivas más utilizadas es la de Reverdin-Isham, que consiste en la realización de una osteotomía incompleta medial, en forma de cuña, próximo al extremo distal del primer metatarsiano.⁸ Este procedimiento se lleva a cabo sin elementos de protección de las partes blandas adyacentes y el resultado depende en gran medida de la experiencia y pulso del cirujano. Además, requiere de radiografías de control seriadas durante el procedimiento.

Recientemente se desarrolló en nuestro medio un dispositivo de protección y guía de corte para dicho procedimiento, denominado sistema BARU. Se trata de un dispositivo compuesto de tres sectores: 1) una punta de inserción y protección de desarrollo curvo que se introduce en el cuerpo del paciente, 2) un mango para el agarre y la manipulación del mismo y 3) un sector intermedio que une los previamente mencionados, que permite además fijar el dispositivo mediante agujas de Kirschner y que presenta una ranura operadora para manipular a través de ella la herramienta de corte o desbaste, sirviendo de guía y referencia en su utilización (Figura 1). El dispositivo presenta una solicitud de patente en curso (número 38218), con fecha de prioridad de 2018 y se espera la publicación de la misma con fecha anterior al 7/11/2020.

Figura 1: Se visualiza el sistema BARU. A) Dorso del dispositivo enfocado en su extremo distal, se aprecia la ranura operadora. B) Vista lateral del dispositivo, con fresa colocada en la ranura operadora. 

La utilización de estudios anatómicos cadavéricos es muy frecuente a la hora de demostrar la seguridad de las distintas intervenciones quirúrgicas. En el campo de la cirugía mínimamente invasiva para la corrección del hallux valgus se han realizado varios estudios de este tipo para probar diferentes técnicas.⁹,¹⁰,¹¹

Objetivos. El presente trabajo busca probar la utilidad del sistema BARU como factor de protección de las estructuras blandas adyacentes al sitio de abordaje y guía para osteotomía durante la intervención mínimamente invasiva de corrección del hallux valgus mediante la técnica de Reverdin-Isham. Como objetivos específicos se enumeran los siguientes:

Material y métodos

Se trata de un estudio experimental cadavérico.

Se utilizaron seis pies cadavéricos, siendo dos de éstos material fresco previamente congelado y los restantes cuatro previamente fijados y conservados en solución a base de formaldehido al 10%. Los pies eran procedentes de cadáveres adultos de ambos sexos. Ninguno de los pies utilizados presentaba abordajes previos o malformaciones que condicionaran su uso. Los seis pies fueron numerados e intervenidos con la técnica de Reverdin-Isham. Para tres de ellos se usó el sistema BARU (dos formolados y uno fresco), mientras que los otros fueron intervenidos sin el sistema. Todas las intervenciones fueron realizadas por el mismo traumatólogo con experiencia en la técnica. Se realizó un control radiográfico posterior a la colocación del sistema BARU y otro control radiográfico posterior al procedimiento (Figura 2).

Figura 2: Secuencia del procedimiento realizado con el sistema BARU. A y B) Colocación del dispositivo. C) Dispositivo en posición y fijado, con drill por ranura operadora. D) Control radiográfico. 

Después del procedimiento, los pies fueron disecados por dos disectores del Departamento de Anatomía de la Facultad de Medicina de la Universidad de la República. Dichos disectores no fueron informados acerca de cuál pie había sido intervenido con el sistema BARU y cuál no, configurando una técnica de enmascaramiento simple ciego que disminuye el sesgo de información.

El abordaje utilizado fue una incisión longitudinal sobre el primer rayo del pie, extendida aproximadamente 3 cm proximal y distal del punto de abordaje para la osteotomía. Para cada pie disecado se registró el estado de 13 estructuras anatómicas a considerar: nervio dorsal lateral del hallux (NDL), nervio dorsal medial del hallux (NDM), arteria dorsal lateral del hallux (ADL), arteria dorsal medial del hallux (ADM), tendón del músculo extensor largo del hallux (MEL), tendón del músculo extensor corto del hallux (MEC), nervio plantar lateral del hallux (NPL), nervio plantar medial del hallux (NPM), arteria plantar lateral del hallux (APL), arteria plantar medial del hallux (APM), tendón del músculo flexor largo del hallux (MFL), músculo flexor corto del hallux (MFC) y músculo abductor del hallux (MAbd). Se consideró para cada uno de estos elementos tres estados posibles: no encontrada, indemne o dañada. Se consideró dañada toda estructura que se encontrara con una sección total o parcial, perforada, quemada o con cualquier otro tipo de alteración en su anatomía normal.

Resultados

El abordaje que utiliza el sistema BARU pudo realizarse en los tres pies correspondientes sin inconvenientes. Los portales empleados para colocar dicho dispositivo y llevar a cabo el procedimiento no fueron mayores que los habituales (menores de 0.5 cm). La colocación se realizó de forma sencilla y el control radiológico posterior a la misma confirmó su adecuada ubicación espacial. Al momento de usar la fresa, el sistema fue de utilidad como referencia para la dirección y profundidad del corte, predeterminando la zona de acción de la misma.

Se buscaron las 13 estructuras mencionadas en los seis pies (78 estructuras), hallándose 65 de ellas (83.3%). De las diferentes estructuras evaluadas (Figura 3) cuatro de ellas mostraron daño, sumando un total de seis lesiones. Éstas fueron: NPM (uno dañado), APM (uno dañado), MFC (tres dañados), MAbd (uno dañado) (Tabla 1).

Figura 3: Estructuras evaluadas en un pie fresco. A-C) Se visualizan estructuras lesionadas: nervio plantar medial, músculo abductor y músculo flexor corto respectivamente. D-G) Estructuras que no presentaban lesión: nervio dorsal lateral, tendón del flexor largo, tendón del extensor largo y nervio plantar lateral respectivamente. 

A la hora de contrastar los pies intervenidos con el sistema BARU con los que fueron intervenidos sin el mismo, encontramos una mayor cantidad de lesiones en el segundo grupo (cinco lesiones) en comparación con el primero (una lesión) (Tabla 1).

La búsqueda de asociación entre el daño a las estructuras y el uso del sistema BARU utilizando el test de χ² mostró un valor p de 0.07, no significativo. El riesgo relativo de lesión empleando el sistema BARU fue de 0.18 con un intervalo de confianza de 95% de [0.02;1.48].

Discusión

Hoy en día las osteotomías mínimamente invasivas con fresa o drill van aumentando su indicación, presentan como riesgo potencial la lesión de estructuras nobles o partes blandas circundantes al hueso, dependiendo de la destreza técnica del cirujano y de los rayos X para guiar el corte óseo.⁵,¹² Algunas de estas técnicas pueden ser demandantes incluso para cirujanos con experiencia previa.¹¹ La formación de neuromas y síndrome doloroso complejo regional postquirúrgico se ha reportado en la literatura.⁷,⁹ La utilización de un dispositivo de protección y guía de corte para fresa o drill mínimamente invasivo podría mejorar de manera notable la morbilidad de estructuras cercanas al abordaje. Además, sirve como referencia para la realización del procedimiento, facilitando y acelerando la curva de aprendizaje en la técnica.

La relación entre la exposición a rayos X y las lesiones cutáneas ha sido ampliamente demostrada.¹³ Otra ventaja que aporta el sistema BARU es la posibilidad de realizar menor cantidad de radiografías durante el procedimiento disminuyendo la exposición a radiación ionizante de las manos del cirujano.

En nuestro estudio en material cadavérico se halló una menor cantidad de lesiones en el grupo que utilizó el sistema BARU. Si bien el RR calculado (RR = 0.18) apunta a que este sistema actúa como factor protector para la lesión de estructuras, el cálculo no mostró significancia estadística ni asociación en la prueba de χ². Se debe continuar en esta línea de investigación, buscando ampliar el número de muestra, que es una debilidad a destacar del presente estudio.

En cuanto a las estructuras dañadas, destacamos que estudios similares han reportado la lesión del NDM como la más habitual o probable.⁹,¹¹,¹⁴ En el presente trabajo, éste no se vio comprometido en ninguno de los seis pies, en cambio en uno de los pies el NPM se observó lesionado. La estructura que resultó con más lesiones en nuestro estudio fue el MFC, con un total de tres lesiones en los seis pies (una con el sistema BARU y dos sin el mismo).

Como visión a futuro, cabe mencionar que dispositivos similares pueden ser aplicables a técnicas mínimamente invasivas en otros sitios de la economía, adaptando el dispositivo de protección en forma y tamaño.

Conclusión

Hubo resultados prometedores en cuanto a protección de estructuras cercanas, guía de corte y facilidad para la intervención. Cálculos estadísticos no significativos, la muestra debería ampliarse.