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Introducción
En 2017 la población de adultos mayores se incrementó más del doble que lo reportado en la década de 1980.1 Se estima que en 2020 dicha población supere al grupo de menores de cinco años y para 2050 sea de 2,000 millones de personas.2 Durante el proceso de envejecimiento ocurren cambios en las funciones corporales, tales como reducción de la masa muscular, de los rangos de movimiento y de alteraciones en la coordinación y el equilibrio.3,4,5 Las caídas son en parte resultado de dichos cambios en los adultos mayores, ya que conforme se incrementa la edad aumenta el riesgo de caídas, siendo las fracturas una de las consecuencias de estas últimas; de igual forma, la presencia de comorbilidades puede incrementar dicho riesgo.6,7,8
Se ha reportado mayor prevalencia de fractura de cadera secundaria a caídas en pacientes mayores de 65 años y es más frecuente en mujeres que en hombres.9 Después de los 50 años las mujeres caucásicas tienen casi el doble de riesgo de fractura de cadera que los hombres.10 Entre 20 y 40% de los adultos mayores con esta patología mueren dentro del primer año posterior a sufrir la lesión.9,11
En México la Secretaría de Salud registró 71,771 egresos hospitalarios por fractura de fémur entre 2002 y 2007, de los cuales cerca de la mitad ocurrieron en personas de 65 años o más.12 En la Ciudad de México la incidencia de fracturas de cadera asciende a 1,725 casos en mujeres y a 1,297 en hombres por cada 100,000 habitantes con una proyección de incremento de hasta de siete veces para el año 2050.13 En cuanto a costos, en el año 2002 el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) gastó cerca de $18,307,184.00 MXN en la atención de fractura de cadera.14 En ese mismo año, el costo unitario de la atención de una fractura de cadera en 2002 se encontraba entre $55,128.50 y $112,100.00 MXN dependiendo del sistema mexicano de salud que atienda al paciente.11
Esta patología implica problemas que abarcan más que el daño ortopédico, impacta áreas como medicina interna, rehabilitación, siquiatría y economía de la atención sanitaria.15 Considerando el envejecimiento de la población, se ha estimado que mundialmente el número de fracturas de cadera aumentará a 2.6 millones para el 2025 y a 6.25 millones en 2050, implicando, por ende, un problema cada vez mayor de salud pública;16 el tratamiento de la patología en el adulto mayor dependerá del tipo de fractura, las más frecuentes son las fracturas intracapsulares y extracapsulares. Los tratamientos más frecuentes son osteosíntesis y artroplastía parcial o total.17,18
Considerando lo anterior, el objetivo del presente estudio es describir la epidemiología y estimar los costos médicos directos de la fractura de cadera en el adulto mayor en México.
Material y métodos
Se realizó un estudio con un enfoque cuantitativo, diseño observacional y de corte transversal retrospectivo.19 Se consideraron todos los casos de fractura de cadera contenidos en los registros de egresos hospitalarios y de procedimientos quirúrgicos de la Dirección General de Información en Salud de la Secretaría de Salud en el período comprendido entre 2013 y 2018.
Las afecciones principales obtenidas de la base de datos y de acuerdo con la Clasificación Internacional de Enfermedades fueron: fractura del cuello del fémur (S720), fracturas pertrocanteriana (S721) y fractura subtrocanteriana (S722). Posteriormente, se filtró la base de acuerdo con el grupo de edad de interés, esto es, se incluyeron sólo los casos cuyo paciente fuese mayor de 60 años.2
Las variables analizadas en los casos de fractura de cadera registrados fueron: sexo, entidad federativa de registro, edad, año de registro y tipo de fractura. Se estimaron los costos médicos directos de los procedimientos quirúrgicos realizados a nivel nacional para fractura de cadera con información proporcionada por un hospital privado de la ciudad de Mérida, Yucatán en el mes de mayo de 2020 en pesos mexicanos. Los costos médicos directos incluyen todos aquéllos relacionados con los cuidados médicos, tales como el tipo de procedimiento quirúrgico, cuidados hospitalarios, honorarios médicos, insumos necesarios y estudios de gabinete. El costo de la intervención quirúrgica incluyó los honorarios del personal participante en el procedimiento (cirujano ortopedista, anestesiólogo, primer y segundo ayudante, enfermería). Para el servicio de fisioterapia y rehabilitación del paciente se consideró un promedio de 10 sesiones. La estancia intrahospitalaria se calculó con base en el costo por noche en una habitación estándar multiplicado por el número de días de estancia promedio en pacientes de la tercera edad, que fue de nueve días,20 así como los estudios de gabinete y fármacos empleados. Los servicios de enfermería se calcularon con base en los días de estancia promedio y la tarifa de cada turno. Los insumos de acuerdo con el tipo de intervención fueron: clavo centromedular con bloqueo cefálico, placa con tornillo deslizante, tornillos canulados, hemiartroplastía de Thompson, prótesis total de cadera cementada y prótesis total de cadera no cementada. Para cada tipo de intervención se empleó la siguiente ecuación:
Procedimiento quirúrgico= [(honorarios médicos + insumos) + (costo estancia hospitalaria * n días) + (honorarios de enfermería * turnos * días de estancia promedio) + (costo de sesión fisioterapia * n sesiones)] [número de procedimientos]
Los costos fueron posteriormente convertidos a dólares usando como tasa de cambio 22.3 pesos mexicanos por dólar. Es importante mencionar que se empleó para todos los años la misma tasa y costos del año 2020.
Para la estimación de los costos anuales y totales, los procedimientos se agruparon en cuatro categorías de acuerdo con el catálogo de procedimientos CIE-9-MC (Tabla 1), obtenidas de la base de datos de procedimientos de los registros de egresos hospitalarios de la Dirección General de Información en Salud (DGIS):
Tabla 1: Registro de procedimientos para el tratamiento de fractura de cadera.
| Procedimiento | 2013 | 2014 | 2015 | 2016 | 2017 | 2018 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Sustitución o reemplazo total de cadera | 116 | 76 | 188 | 26 | 143 | 287 |
| Sustitución parcial de cadera | 246 | 332 | 216 | 65 | 166 | 158 |
| Reducción abierta de fractura con fijación interna fémur | 1,082 | 863 | 935 | 761 | 1,104 | 1,221 |
| Reducción cerrada de fractura con fijación interna fémur | 323 | 91 | 219 | 167 | 280 | 203 |
| Total | 1,767 | 1,362 | 1,558 | 1,019 | 1,693 | 1,869 |
8,151 sustitución o reemplazo total de cadera.
8,152 sustitución parcial de cadera.
7,935 reducción abierta de fractura con fijación interna fémur.
7,915 reducción cerrada de fractura con fijación interna fémur.
La sustitución o reemplazo total de cadera (8,151) puede tratarse con dos técnicas diferentes: prótesis cementada o no cementada.21 Asimismo, para la reducción cerrada de fractura con fijación interna de fémur (7,915) se consideraron dos técnicas distintas: osteosíntesis con clavo centromedular u osteosíntesis con tornillo deslizante (DHS).14,22 De éstas, dos categorías, se contemplaron ambas técnicas disponibles para cada una.
Para calcular el costo anual y total de los procedimientos se contemplaron cuatro escenarios, cada escenario incluía: costo de sustitución parcial de cadera ($8,152 dólares), costo de reducción abierta de fractura con fijación interna fémur ($7,935 dólares), costo de una de las dos técnicas disponibles para sustitución total de cadera ($8,151 dólares) y costo de una de las dos técnicas de reducción cerrada con fijación interna fémur ($7,915 dólares). Esto se hizo para cubrir todas las posibilidades de tratamiento ante la falta de especificidad en la base de datos empleada (Tabla 2).
Tabla 2: Costos estimados anuales y totales de los procedimientos para tratamiento de fracturas de cadera.
| Procedimientos | 2013 | 2014 | 2015 | 2016 | 2017 | 2018 | Costo total en dólares |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| STC DC, SPC, RAFI, RCFI CCM | 8,852,329 | 8,852,329 | 7,828,831 | 5,141,936 | 8,559,005 | 9,504,603 | 45,979,153 |
| STC DC, SPC, RAFI, RCFI DHS | 8,359,782 | 8,359,782 | 7,494,876 | 4,887,276 | 8,132,030 | 9,195,047 | 44,042,666 |
| STC NC, SPC, RAFI, RCFI CCM | 8,883,539 | 8,883,539 | 7,879,414 | 5,148,931 | 8,597,481 | 9,581,823 | 46,201,790 |
| STC NC, SPC, RAFI, RCFI DHS | 8,390,993 | 8,390,993 | 7,545,459 | 4,894,271 | 8,170,506 | 9,272,266 | 44,265,303 |
STC DC = Sustitución total de cadera con prótesis cementada, SPC = sustitución parcial de cadera, RAFI = reducción abierta de fractura con fijación interna de fémur con tornillos canulados, RCFI CCM = reducción cerrada de fractura con fijación interna de fémur con clavo centromedular, RCFI DHS = reducción cerrada de fractura con fijación interna de fémur con tornillo deslizante, STC NC = sustitución total de cadera con prótesis no cementada.
Los análisis estadísticos se efectuaron con el software estadístico de versión libre Infostat®. Se estructuró la descripción de la población estudiada mediante medidas de frecuencia y proporción para las variables categóricas, así como de tendencia central y dispersión para las numéricas.
Resultados
Se registró un total de 16,829 pacientes con fractura de cadera en el período entre 2013 y 2018. El número de casos en promedio por año fue de 2,804 ± 388.98 (IC 95%: 5.87). Del total, 11,689 fueron mujeres (69%) y 5,140 hombres (31%). En el período estudiado, el año con más casos reportados fue 2016 con 3,304, mientras que el año con menos casos fue 2013 con 2,271. Los casos por año se representan en la Figura 1. La edad promedio de los pacientes fue de 79 años ± 9.26 (IC 95%: 0.139). En cuanto a la distribución por grupos de edad, se observó en todos los años un mayor número de casos en el grupo etario de 80-89 años (Figura 2). En promedio, la entidad federativa con el menor número de casos fue Tabasco (125 casos), mientras que Guanajuato tuvo el mayor número de casos (3,100 casos) durante los últimos tres años del período estudiado, tal como se observa en la Figura 3. En los seis años estudiados la fractura de cuello del fémur fue la más frecuente con 12,986 casos, seguida de fractura pertrocantérica con 3,127 casos, mientras que la fractura subtrocantérica fue la menos frecuente con 716 casos (Figura 4). E1 promedio de estancia hospitalaria fue de nueve días.
La reducción abierta de fractura con fijación interna fémur fue el procedimiento realizado con mayor frecuencia durante el período 2013-2018, tal como puede observarse en la Tabla 1.
La estimación de los costos anuales y totales tomando en cuenta las cuatro posibles combinaciones de procedimientos se muestran en la Tabla 2. El promedio de los costos médicos directos de los procedimientos para la fractura de cadera fue de $45,122,228.00 dólares para el período 2013-2018. El costo unitario de cada intervención fue de $5,618.52 dólares para osteosíntesis de cadera con clavo centromedular, $4,093,615 dólares para osteosíntesis de cadera con tornillo deslizante (DHS), $4,990,057 dólares para osteosíntesis de cadera con tornillos canulados, $3,954,848 dólares para hemiartroplastía de cadera con prótesis tipo Thompson, $5,736,297 dólares para artroplastía total de cadera cementada y $6,005,355 dólares para artroplastía total de cadera no cementada.
Discusión
El componente descriptivo del estudio demuestra que el promedio de edad del paciente que sufre fractura de cadera fue de 79 años entre 2013 y 2018. Esto es relevante, ya que el riesgo de caídas aumenta exponencialmente con la edad; a partir de los 65 años 28% de los individuos sufre una caída y a los 80 años el riesgo será de 50%. Esto aunado a que el grupo etario es vulnerable a diversos factores como déficit de la agudeza visual, osteoporosis, baja resistencia ósea, entre otros, que hacen a este grupo susceptible de sufrir una fractura de cadera.6,7,13,23 Este estudio revela que el grupo etario de 80-89 años es el más afectado por fracturas de cadera. Estos resultados son similares a los reportados por Cujilema, quien señala que la vulnerabilidad de este grupo está dada por mecanismos de trauma leve secundarios a una baja resistencia ósea por disminución de la densidad ósea en pacientes de edad avanzada.9
La frecuencia de las fracturas de cadera en mujeres puede ser consecuencia de factores tales como una pelvis ósea más ancha con tendencia a la coxa vara, menor actividad personal, presencia de osteoporosis temprana y un promedio de vida mayor que el de los hombres.24,25 Las fracturas de cuello femoral representaron 77.16% del total de fracturas de cadera, lo que concuerda con lo descrito en países como Inglaterra y EUA, donde las fracturas intracapsulares fueron ligeramente más frecuentes que los demás tipos de fractura.11,26 Para disminuir los días de estancia intrahospitalaria, el tratamiento de la fractura de cadera debe darse dentro de las primeras 24-48 horas para permitir la movilización temprana y evitar complicaciones que incrementen la mortalidad como dolor, infecciones de tracto urinario y neumonías, úlceras por presión y enfermedad trombótica venosa.9,27,28
En México la entidad federativa con más casos en el período estudiado fue Guanajuato; sin embargo, llama la atención que de 35 casos entre 2013 y 2015 se incrementan a 3,065 entre 2016 y 2018, lo anterior sugiere mayor investigación al respecto y/o una revisión de los reportes de vigilancia epidemiológica.
Considerando que el grupo etario afectado con más frecuencia por fractura de cadera encontrada en este estudio fue el de 80-89 años, es importante destacar el impacto económico que esto representa para los sistemas de salud y los pacientes. El envejecimiento de la población es un problema demográfico crucial y que se debe a la disminución de las tasas de nacimiento y mortalidad y a un incremento en la esperanza de vida.29 Se estima que la incidencia de fracturas de cadera se duplicará en 2050 en personas de 80 años en adelante y en ese mismo año 80% de la población de ancianos estará viviendo en países de bajo y mediano ingreso, por lo que las fracturas de cadera representarán un importante problema para todos los sistemas de salud.2,30
El número de procedimientos realizados fue en promedio de 1,544 al año, la reducción abierta con fijación interna de fémur se efectuó en más de 50%, lo cual es congruente con la literatura, ya que para los pacientes en quienes la artroplastía no es la primera opción de tratamiento, la fijación interna con la colocación de tres tornillos canulados en configuración de triángulo invertido es una opción de tratamiento para las fracturas de cuello femoral; éstas representaron 77.16% de las fracturas totales en el estudio.31 No tenemos la evolución de estos casos, lo que sería importante para definir una mejor estrategia terapéutica al respecto.
El costo promedio anual de la atención a la fractura de cadera estimado entre 2013 y 2018 fue de $7,950,293.54 dólares considerando precios de atención en un medio privado aislado y con una tasa de cambio fija, a pesar de ello, representa cuatro veces lo que el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) gastó en 2002.11 De manera general se recomienda realizar la artroplastía total en el adulto mayor de 65 años, el cual representa un gasto de entre $5,736.00 y $6,005.00 dólares, dependiendo del tipo de técnica.32 Este costo de salud tiene importancia, ya que se estima que es mayor que el costo de enfermedades cardíacas y cáncer de mama y ginecológicos.12.33
Conclusión
Las fracturas de cadera en el adulto mayor son frecuentes e impactan gravemente la calidad de vida de los pacientes afectados. Debido a que estas fracturas no sólo significan un costo extra para los sistemas de salud, sino que también tienen una alta tasa de mortalidad y complicaciones, la implementación de mejores y eficientes estrategias de prevención de caídas es el método más eficiente para contribuir al envejecimiento saludable en todo el país.
