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Introducción
El cáncer de próstata es la segunda patología oncológica más común entre los varones mayores de 50 años y representa la sexta causa de mortalidad en este grupo poblacional, convirtiéndose en un serio problema de salud pública alrededor del mundo1,2.
El espectro clínico de la enfermedad es diverso. En sus estadios iniciales, cuando la enfermedad se encuentra confinada a la glándula prostática, existen múltiples modalidades de tratamiento, siendo la extirpación quirúrgica (prostatectomía radical) la que ofrece mejores tasas de supervivencia específica de cáncer y supervivencia libre de enfermedad3-5.
La prostatectomía radical como opción terapéutica para el manejo del cáncer de próstata puede ser realizada mediante técnica abierta, abordaje laparoscópico y abordaje asistido por robot; los resultados oncológicos son muy similares, lo cual es el desenlace primario deseado en el manejo de los pacientes con cáncer de próstata. Sin embargo, existen diferencias significativas en cuanto a los desenlaces funcionales y las complicaciones perioperatorias que favorecen a la cirugía asistida por robot, convirtiéndola en una alternativa más segura, eficaz y con mejores tasas de satisfacción reflejadas en la calidad de vida de los pacientes6,7.
La introducción de los sistemas robóticos en el campo urológico ha permitido optimizar el manejo de los pacientes con cáncer de próstata, no solo por el sistema óptico que permite una visión tridimensional y la ergonomía que ello confiere al cirujano, sino también por la libertad de movimiento que favorece identificar y respetar las estructuras anatómicas que permiten la neuropreservación, ayudando así a conservar la función eréctil y la continencia urinaria sin sacrificar el control oncológico8.
Con el inicio del siglo xxi comenzó una revolución en el desarrollo tecnológico en nuestra disciplina, y los sistemas robóticos no han dejado de avanzar desde su génesis. No obstante, es necesario evaluar su seguridad y eficacia, por lo que diversos grupos han investigado parámetros para conseguirlo.
A propósito del cáncer de próstata y la cirugía asistida por robot, en el año 2003 Salomon et al.9 desarrollaron el primer concepto, que denominaron «trifecta», para evaluar la eficacia de la prostatectomía radical asistida por robot (PRAR), que incluía: 1) control bioquímico posquirúrgico, 2) continencia urinaria y 3) función eréctil conservada.
El concepto de trifecta cuenta con algunas limitaciones que no permiten una evaluación adecuada de los resultados globales de la PRAR. Por ejemplo, no considera las complicaciones perioperatorias, por lo que un paciente podía requerir transfusión durante la PRAR y aun así entrar en la definición operativa.
Por lo anterior, en 2011 Patel et al.10 redefinieron los objetivos de la PRAR en cáncer de próstata y añadieron la ausencia de complicaciones perioperatorias y los márgenes quirúrgicos negativos para revolucionar los conceptos de seguridad, eficacia y control oncológico. A partir de entonces, los resultados oncológicos y funcionales en los pacientes con diagnóstico de cáncer de próstata sometidos a prostatectomía radical, independientemente del abordaje, se reportan mediante el concepto «pentafecta», que incluye lo siguiente:
– Complicaciones perioperatorias: reportadas según el sistema de clasificación estandarizado de Clavien-Dindo11 como complicaciones menores (grados I y II) o mayores (grados III, IV y V).
– Márgenes quirúrgicos negativos: ausencia de células neoplásicas en el lecho quirúrgico. Es el predictor independiente más importante para recurrencia bioquímica, recurrencia local y metástasis. De acuerdo con la literatura, es inversamente proporcional a la curva de aprendizaje y al número de casos anuales realizados por centro hospitalario.
– Continencia urinaria: se define como la capacidad para evitar fugas urinarias involuntarias posterior al retiro de la sonda transuretral. La evaluación puede realizarse de manera subjetiva, mediante la necesidad de utilizar protectores para mantenerse seco, o con instrumentos validados, como el International Consultation Questionnaire Urinary Incontinence Short Form (ICIQ-UISF).
– Función eréctil: capacidad para conseguir y mantener una erección con el estímulo erógeno que permite lograr una relación sexual satisfactoria para el paciente y su pareja. Se evalúa mediante cuestionarios estandarizados, como el International Index of Erectile Function (IIEF-5) o el Sexual Health Inventory for Men (SHIM).
– Control bioquímico: se define como un aumento del antígeno prostático específico (APE) > 0.2 ng/ml en dos mediciones consecutivas posterior a la PRAR.
En la última década, diversos grupos han buscado demostrar la eficacia y la seguridad de la PRAR con diversas variantes asociadas a la técnica (abordaje anterior, posterior, lateral, neuropreservador, etc.) con base en el concepto de pentafecta, convirtiendo la técnica asistida por robot como la mejor alternativa para conseguir el control oncológico y optimizar la calidad de vida de los pacientes con cáncer de próstata6,12-14.
La población con diagnóstico de cáncer de próstata en México dista de la realidad en otras latitudes del mundo. Aunque en ocasiones se encuentra localizado en la glándula prostática, muestra un alto riesgo para actividad metastásica regional o sistémica, así como componentes celulares más agresivos15. Aunado a la poca accesibilidad a los sistemas de cirugía asistida por robot, los reportes de resultados funcionales y oncológicos son escasos e incompletos, limitando la aceptación de la utilidad de la PRAR entre la comunidad urológica.
En la literatura mexicana solo existen dos reportes parciales de pentafecta. En el primero, de un centro hospitalario al sur de la Ciudad de México, se reporta una tasa de complicaciones del 29%, un índice de márgenes quirúrgicos positivos del 63% y continencia urinaria (3 meses) del 57%; no se reportó control bioquímico ni función eréctil posterior a la PRAR, imposibilitando la evaluación global de pentafecta15. En el segundo, de un hospital naval en México, se reporta un índice de márgenes quirúrgicos positivos del 45.8%, continencia urinaria del 91%, función eréctil del 53% y falla bioquímica del 14.6%; no se reportan complicaciones perioperatorias, por lo que se imposibilita de igual forma la evaluación de pentafecta16.
El objetivo de nuestra investigación es reportar los resultados oncológicos y funcionales, y las complicaciones perioperatorias, de los pacientes con cáncer de próstata confinado al órgano sometidos a PRAR estratificados por grupos de riesgo.
Método
Estudio retrospectivo, observacional, descriptivo, de 2013 a 2020, con los datos clínicos de los expedientes de pacientes con diagnóstico de cáncer de próstata clínicamente localizado sometidos a PRAR. Los criterios de inclusión fueron diagnóstico de cáncer de próstata clínicamente localizado, tratamiento inicial con PRAR y seguimiento clínico y bioquímico por al menos 12 meses. Los criterios de exclusión fueron cáncer de próstata metastásico, terapias previas a la PRAR, imposibilidad para la neuropreservación transquirúrgica y necesidad de tratamiento adyuvante a la PRAR. Se realizó un estudio descriptivo en el que se obtuvieron frecuencias simples y medidas de tendencia central.
Resultados
Se incluyeron 112 pacientes sometidos a PRAR de 2013 a 2020. La edad promedio fue de 63 años, con un APE inicial de 13.3 ng/ml. El 93% (n = 104) se encontraban en estadio clínico T1. El tiempo quirúrgico promedio fue de 199 minutos y el índice de conversión fue del 0%. El sangrado transoperatorio promedio fue de 357 ml y la tasa de transfusión sanguínea se reportó en un 6% (n = 7). La tasa de complicaciones fue del 10.7%, siendo en su totalidad Clavien-Dindo I-II (n = 12). Se realizó neuropreservación bilateral en el 70% de los pacientes (n = 79) y unilateral en el 19% (n = 22). El tiempo promedio de estancia hospitalaria fue de 3.1 días y la duración de la sonda transuretral fue de 5.6 días. Todas las características clínicas y quirúrgicas se resumen en la tabla 1.
Tabla 1 Características clínicas y operatorias de los pacientes sometidos a prostatectomía radical robot asistida por cáncer de próstata
| Edad | 63 años | ||
|---|---|---|---|
| APE inicial, media | 13.3 ng/ml | ||
| Escala de Gleason (biopsia), n (%) | ISUP 1 (G 6): 61 (54.4%) | ISUP 2-3 (G 7): 35 (31.2%) | ISUP 4-5 (G 8, 9, 10): 16 (14.4%) |
| Estadio clínico, n (%) | ≤ T2: 109 (97.3%) | ≥ T3: 3 (2.7%) | |
| Riesgo (D'Amico), n (%) | Bajo: 60 (53%) | Intermedio: 34 (30%) | Alto: 18 (16%) |
| Tiempo quirúrgico, media | 199 minutos | ||
| Sangrado, media | 357 ml | ||
| Transfusiones sanguíneas, n (%) | 7 (6%) | ||
| Conversión a cirugía abierta, n (%) | 0 (0%) | ||
| Complicaciones (Clavien-Dindo), n (%) | I-II: 12 (10.7%) | III-IV: 0 (0%) | V: 0 (0%) |
| Márgenes quirúrgicos positivos, n (%) | 25 (22.3%) | ||
| Estadio patológico, n (%) | pT2: 85 (75.8%) | pT3: 27 (24.1%) | pT4: 0 (0%) |
| Estancia hospitalaria, media | 3.1 días | ||
| Duración de sonda transuretral, media | 5.6 días | ||
APE: antígeno prostático específico; ISUP: International Society of Urological Pathology.
El reporte de patología documentó la presencia de márgenes quirúrgicos positivos en el 22.3% (n = 25). El control bioquímico inmediato se consiguió en el 88.4% (n = 99); posteriormente se tuvo un 89.3% (n = 100) a los 3 meses, un 90.2% (n = 101) a los 6 meses y un 80.4% (n = 90) a los 12 meses.
Los índices de continencia fueron del 96.4% (n = 108) inmediatamente posterior al retiro de la sonda transuretral, del 95.5% (n = 107) a los 3 meses, del 98.2% (n = 110) a los 6 meses y del 99.1% (n = 111) a los 12 meses. La función eréctil estuvo presente en el 61.5% (n = 69) a los 3, 6 y 12 meses.
De manera global, como índices de pentafecta en los pacientes sometidos a PRAR obtuvimos el 39% (n = 44) a los 3 y 6 meses, y el 35.7% (n = 40) a los 12 meses. Los resultados funcionales y oncológicos a los 3, 6 y 12 meses se encuentran resumidos en la tabla 2.
Tabla 2 Resultados funcionales y oncológicos de nuestra serie
| Inmediato | 3 meses | 6 meses | 12 meses | |
|---|---|---|---|---|
| Función eréctil, n (%) | 69 (61.5%) | 69 (61.5%) | 69 (61.5%) | 69 (61.5%) |
| Continencia, n (%) | 108 (96.4%) | 107 (95.5%) | 110 (98.2%) | 111 (99.1%) |
| Control bioquímico (APE), n (%) | 99 (88.4%) | 100 (89.3%) | 101 (90.2%) | 90 (80.4%) |
| Pentafecta, n (%) | 47 (42%) | 44 (39.3%) | 44 (39.3%) | 40 (35.7%) |
APE: antígeno prostático específico.
En los pacientes de bajo riesgo se consiguió la neuropreservación unilateral en el 18% (n = 11) y bilateral en el 68% (n = 41); en los de riesgo intermedio, en el 24% (n = 8) unilateral y el 74% (n = 25) bilateral; y en los de alto riesgo, en el 28% (n = 5) unilateral y el 61% (n = 11) bilateral.
Finalmente, en el subanálisis por grupos de riesgo se consiguió pentafecta en el 43% (n = 26) de los pacientes de bajo riesgo, el 26% (n = 9) de los pacientes de riesgo intermedio y el 22% (n = 4) de los pacientes de alto riesgo, a 12 meses de seguimiento (Tabla 3).
Tabla 3 Resultados de pentafecta por grupos de riesgo en cáncer de próstata (12 meses)
| Bajo riesgo (n = 60) | Riesgo intermedio (n = 34) | Alto riesgo (n = 18) | Total (n = 112) | |
|---|---|---|---|---|
| Pentafecta, n (%) | 26 (43%) | 9 (26%9) | 4 (22%4) | 39 (35%39) |
| Complicaciones, n (%) | 8 (13%) | 4 (12%) | 0 (0%) | 12 (11%) |
| Márgenes quirúrgicos negativos, n (%) | 50 (83%) | 22 (65%) | 15 (83%) | 87 (77.6%) |
| Control bioquímico, n (%) | 54 (90%) | 25 (74%) | 11 (61%) | 90 (80.4%) |
| Función eréctil, n (%) | 42 (70%) | 20 (59%) | 7 (39%) | 69 (61.5%) |
| Continencia, n (%) | 59 (98%) | 34 (100%) | 18 (100%) | 111 (99%) |
Discusión
Presentamos los resultados de la primera cohorte de pacientes mexicanos sometidos a PRAR por cáncer de próstata y los índices de pentafecta logrados mediante este abordaje. A 12 meses de seguimiento se obtuvieron unos índices de continencia, función eréctil y control bioquímico del 99.1%, el 61.5% y el 80.4%, respectivamente. La tasa de libre de complicaciones fue del 89.3% y la tasa de libre de márgenes quirúrgicos positivos fue del 77.7%. Nuestro índice de pentafecta a 12 meses es del 35.7%.
De manera general, nuestros resultados son discutibles con lo reportado previamente en la literatura. Contamos con el seguimiento suficiente para comparar los desenlaces de los pacientes con cáncer de próstata. De manera individual, hablando estrictamente de continencia, nuestros resultados son superiores a los de las series de Patel et al.10 (96%), Ou et al.12 (98%) e Ihsan-Tasci et al.6 (96%). En cuanto a las tasas de complicaciones y desenlaces oncológicos (márgenes quirúrgicos positivos y libre de recurrencia bioquímica), nuestros resultados se encuentran dentro del promedio de las series de Anastasis et al.9 y de Gárate et al.13. No obstante, en materia de función eréctil presentamos resultados (61.5%) inferiores a los registrados por Patel et al.10 (89%), Ou et al.12 (86%) e Ihsan-Tasci et al.6 (74%). Esto puede explicarse por la proporción de pacientes en nuestra serie con algún grado de disfunción eréctil previo, comorbilidad preexistente (diabetes mellitus, hipertensión arterial, arteriosclerosis, etc.), APE inicial elevado y condiciones desfavorables (Gleason, tacto rectal, grupo de riesgo, etc.)
En términos globales, el índice de pentafecta presentado en nuestra serie es inferior comparado con las series internacionales más importantes (Patel et al.10, 70.8%), pero es el único en México que presenta resultados funcionales y oncológicos de manera individual y conjugados, por lo que toma gran relevancia. En la tabla 4 se resumen los principales reportes en la literatura de pentafecta en PRAR.
Tabla 4 Reporte de pentafecta en pacientes sometidos a prostatectomía radical asistida por robot en el mundo
| Autores | n | Estadio clínico (%) (T1/T2) | Riesgo bajo/intermedio/alto (%) | Seguimiento (meses) | Continencia (%) | Función eréctil (%) | Tasa libre de recaída bioquímica (%) | Tasa libre de complicaciones (%) | Márgenes quirúrgicos negativos (%) | Pentafecta (%) |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Patel et al.10 | 332 | 92.7/7.3 | 67.2/28.9/3.9 | 12 | 96.4 | 89.8 | 96.4 | 93.4 | 90.7 | 70.8 |
| Anastasis et al.9 | 136 | - | - | 12 | 90.4 | 66.2 | 95.6 | 85.3 | 84.6 | 45.6 |
| Gárate et al.13 | 100 | - | 54.3/31.3/14.3 | 12 | 87.5 | 59.5 | 87.5 | 81.1 | 79.2 | - |
| Ou et al.12 | 230 | 58.7/41.3 | - | 28 | 98.3 | 86.1 | 92.6 | 93.9 | 77 | 60.4 |
| Ihsan-Tasci et al.6 | 334 | - | 59/32.9/8.1 | 12 | 96.7 | 74.5 | 96.7 | 94 | 89.3 | - |
| Soto et al.16 | 48 | 12.5/70 | 52/29/19 | 6 | 91.3 | 53.5 | 85.4 | 67.9 | 54.2 | - |
| Herrera et al.15 | 35 | - | 12/16/4 | 12 | 100 | 57 | 94.3 | 79 | 78 | - |
| Corona et al. | 112 | 93/4/2 | 53/30/16 | 12 | 99.1 | 61.5 | 80.4 | 89.3 | 77.7 | 35.7 |
En nuestro medio existen reportes de desenlaces funcionales y oncológicos aislados en los últimos 5 años de pacientes sometidos a PRAR. Comparativamente, nuestros resultados son mejores de manera individual (continencia, función eréctil, control bioquímico, complicaciones y márgenes quirúrgicos) que los reportados por Soto et al.16 y Herrera et al.15, y somos los únicos en reportar el índice de pentafecta.
Finalmente, nuestro estudio tiene algunas limitaciones importantes. La primera de ellas es su carácter retrospectivo; en segundo lugar, la gran prevalencia de comorbilidad en nuestra serie; y tercero, el seguimiento relativamente corto, que proponemos extenderlo para confirmar los resultados oncológicos y lograr un impacto positivo en la sobrevida libre de enfermedad y la sobrevida específica de cáncer mediante el adecuado control bioquímico. Sin embargo, hacemos un análisis por grupos de riesgo, lo cual está asociado de manera inversamente proporcional a un mayor riesgo de márgenes quirúrgicos positivos en un intento de conseguir la neuropreservación, lo que nos brinda información detallada en cada uno de estos rubros, exponiendo el riesgo de la preservación a pesar del sistema háptico del robot. Adicionalmente, tenemos una evaluación objetiva de resultados funcionales, ya que se realiza mediante los cuestionarios estandarizados (SHIM para función eréctil y PAD test validado por Ahlering et al.17); fortalezas de nuestra investigación que minimizan la relatividad de los resultados funcionales.
Conclusiones
Nuestro estudio presenta un resultado global de pentafecta en pacientes sometidos a PRAR del 35.7%, índice que puede ser optimizado con el tiempo mediante una mejor selección de los pacientes, la identificación de la enfermedad en estadios más tempranos y un desarrollo técnico excepcional durante la neuropreservación.
La estandarización de los resultados en el marco de la cirugía robótica es fundamental para consolidar este abordaje como el de elección, ya que los resultados funcionales y oncológicos son prometedores a corto y mediano plazo en manos expertas.
