Introducción

Los primeros informes de COVID-19 en pediatría fueron reportados en la provincia de Wuhan, China. Los dos iniciales consideraban que el cuadro clínico, y en sí la enfermedad, tanto en los recién nacidos como en los niños menores de 14 años, era poco frecuente que resultara grave en comparación con los adultos y los adolescentes jóvenes. El primer reporte, del centro para el control de enfermedades chino, solo reportó que el 1.3% de 72,314 pacientes diagnosticados de COVID-19 eran menores de 20 años¹. El segundo, un informe posterior de 171 niños menores de 16 años hospitalizados en la provincia de Wuhan, destacaba que solo tres fueron ingresados en la unidad de cuidados intensivos, y de ellos solo uno falleció a causa de la enfermedad².

Posteriormente, el Morbidity and Mortality Weekly Report de los Centers for Disease Control and Prevention de los Estados Unidos, publicado el 6 de abril de 2020, hacía mención a que el 1.7% de casi 150,000 casos conocidos de COVID-19 en ese país correspondían a niños. Solo hubo 2572 casos pediátricos, de los cuales 15 (0.5%) fueron ingresados en una unidad de cuidados intensivos, y se sabe que, igual que en el reporte de Wuhan, solo tres (20%) murieron³.

Desde el inicio del brote de coronavirus en el invierno de 2019 en Wuhan, hemos podido aprender un poco más sobre la epidemiología de la COVID-19 en niños, pero aún hay mucho que no sabemos sobre el proceso de la enfermedad y, sobre todo, aquello que la modifica⁴. A raíz de esto han aparecido diferentes informes en la literatura sobre la enfermedad en niños, asociada esta con coinfección con otros patógenos respiratorios, es decir, pacientes pediátricos infectados por SARS-CoV-2 más otro u otros virus respiratorios a la vez. En un estudio de 72 casos pediátricos infectados, al parecer por contactos domésticos, 34 de ellos fueron evaluados para coinfecciones y 19 tenían otros patógenos virales además del SARS-CoV-2. Aunque se trata de un estudio pequeño, la alta prevalencia de coinfecciones aumenta la posibilidad de que los niños compartan entre sí más de una infección viral a la vez⁵.

Por otro lado, al igual que en los adultos, los niños tienen comorbilidad que puede aumentar el riesgo de gravedad e incluso de muerte. Al respecto, en una recopilación de datos de niños mexicanos diagnosticados con COVID-19, la mayor prevalencia se encontró en el sexo femenino, con 6983 casos, predominando en ambos sexos en el grupo de 15-19 años, y en menores, en el grupo de 0-4 años para los varones y de 5-9 años para las niñas. En México, a 30 de septiembre de 2020, el 9.1% (2584/28,388) de los pacientes pediátricos con COVID-19 tenían comorbilidad, el 19.1% (540/2827) de aquellos con COVID-19 hospitalizados tenían comorbilidad y el 26% (83/310) de los que fallecieron con COVID-19 tenían comorbilidad⁶.

A la fecha de iniciar este estudio no encontramos reportes nacionales sobre coinfecciones virales asociadas con SARS-CoV-2 en niños mexicanos, por lo que el objetivo de nuestro estudio fue observar la presencia de coinfecciones virales y bacterianas, la comorbilidad presentada y su impacto sobre la evolución de la enfermedad en niños con COVID-19 ingresados en un hospital pediátrico de tercer nivel (Hospital Infantil de México Federico Gómez).

Método

Resultados

Al término del estudio encontramos un total de 173 pacientes ingresados con diagnóstico de infección por SARS-CoV-2 vs. enfermedad asociada (COVID-19), de los cuales se descartaron siete, ya que tres correspondieron a adultos, en otros seis no se corroboró el diagnóstico por laboratorio y en uno no se encontró su expediente. En total, quedaron 163 pacientes, los cuales mostraron una prevalencia acorde al periodo analizado del 4.5%, que correspondió al número de pacientes atendidos en el hospital (3591 pacientes vistos desde septiembre de 2020 hasta mayo de 2021), y una incidencia relacionada al número de pacientes asistidos en ese mismo tiempo de 18.1 casos por mes y 16.3 por 1000 pacientes.

De estos 163 pacientes analizados, 83 (50.9%) fueron masculinos y 80 (49.1%) femeninos, destacando el grupo de edad con mayor riesgo de enfermar, los adolescentes, con 66 casos (40.4%), seguido del grupo de escolares y preescolares con 35 (21.4%) y 32 (19.6%) casos, respectivamente (Fig. 1).

Figura 1 Distribución de casos por grupo etario. 

Los pacientes ingresados fueron provenientes de diferentes partes de la República; no obstante, la mayoría fueron de dos Estados: el Estado de México y la Ciudad de México, con 81 (49.6%) y 59 (36.1%) casos, respectivamente. Hubo otros siete Estados con mucho menor número de ingresos a este nosocomio (5 [3%], 4 [2.4%] y 1 [0.6%] casos). Solo en 4 (2.4%) casos se desconoció su lugar de origen (Fig. 2). Al respecto, y en consideración de que somos un hospital de la Ciudad de México, observamos que la mayor procedencia de casos correspondió a la delegación de Iztapalapa. Cabe señalar que, en segundo lugar, no se determinó bien la procedencia, ya que en su hoja de ingreso solo apareció como Ciudad de México y correspondieron al 11.8% (siete casos). Hubo dos delegaciones, Venustiano Carranza y Cuauhtémoc, con cinco casos (8.4%) cada una; otras tres con cuatro casos (6.7%), cuatro con tres casos (5%) y una con solo un caso (1.6%) (Fig. 3).

Figura 2 Número y porcentaje de pacientes en relación al lugar de procedencia. 

Figura 3 Relación de casos ingresados y porcentaje en cuanto a delegación de la Ciudad de México. 

Respecto a la morbimortalidad observada, en el global solo se registraron 4 (2.4%) casos, 3/80 (3.8%) del sexo femenino (1.8% del global) y 1/83 (1.2%) del sexo masculino (0.6% del global). Estos datos se muestran en la tabla 1 y la figura 4.

Figura 4 Morbimortalidad por sexo. 

En cuanto a los objetivos del presente estudio, en relación con las coinfecciones observadas en estos 163 pacientes analizados, encontramos que solo hubo tres casos (1.8%) con coinfección viral: dos (1.2%) con parvovirus B-19 y uno (0.6%) con herpes tipo I. Hubo otros dos casos (1.2%) con coinfección bacteriana, y el resto (96.9%) no mostraron ninguna coinfección (Tabla 2).

Cabe señalar que en el paciente que cursó con coinfección por virus herpes tipo I, el diagnóstico, como tal, fue solo de infección por SARS-CoV-2 y mostró hisopados nasal y nasofaríngeo positivos para el virus, con resultados mediante RT-PCR de gen E 20.23, gen RdRp 21.230 y proteína N 21.96. Por igual, mostró un resultado para IgG > 1.10 (considerado positivo). Este paciente cursó con exantema, dolor torácico y odinofagia. Su diagnóstico de base era leucemia linfoblástica aguda (LLA), alto riesgo, e ingresó por mucositis, síndrome infiltrativo y lesiones mucocutáneas que se confirmaron producidas por virus herpes tipo I.

Los resultados de parvovirus B-19 correspondieron a un mismo paciente que presentó dos eventos: el primero en septiembre, que fue considerado como portador asintomático ya que solo tuvo como sintomatología fiebre, calosfríos y congestión nasal, con hisopados nasal y nasofaríngeo positivos, pero sin reporte cuantitativo de la prueba QuantStudio 5; y el segundo evento lo presentó en octubre y se consideró como infección por SARS-CoV-2 asociada a reactivación del parvovirus B-19, con positividad, nuevamente, de los hisopados nasal y nasofaríngeo, y con reporte cuantitativo de la prueba QuantStudio 5 (PCR en tiempo real) de gen E 32.47, gen RdRp 35.400 y proteína N 33.93. Cabe mencionar que este paciente tenía como diagnóstico de base anemia hemolítica hereditaria y que, como síntomas en este segundo cuadro, solo mostró irritabilidad. No hubo casos de coinfección con algún virus de la influenza.

Respecto a la comorbilidad presentada, encontramos ocho de importancia, destacando en primer lugar la obesidad con 24 casos (14.7%); en segundo, la LLA con 18 casos (11.04%), siendo ocho de alto riesgo y siete de riesgo habitual; en tercer lugar, hipertensión arterial en 12 casos (7.3%), seguida de otros tumores malignos y de enfermedad cardiaca con ocho casos cada una (4.9%); y finalmente, diabetes, síndrome de Down e insuficiencia renal crónica, con siete (5.2%), seis (3.6%) y cinco (3.06%) casos, respectivamente. Entre la comorbilidad hubo otras 15 afecciones más con un número menor de casos (Tabla 3), así como 11 casos (6.7%) con otra comorbilidad no bien definida y un número considerable de pacientes sin ninguna comorbilidad (25.7%; 42/163) (Fig. 5).

Figura 5 Número y porcentaje de comorbilidad en pacientes ingresados por infección por SARS-CoV-2 vs. enfermedad de COVID-19. 

En cuanto a la mortalidad observada en relación con la comorbilidad en estos pacientes, notamos que, de las ocho afecciones principales referidas, no hubo ninguna muerte registrada (Tabla 4 y Fig. 6). Si bien es cierto que hubo 4/163 muertes registradas, estas se presentaron en pacientes con otro tipo de comorbilidad: un caso con parálisis cerebral infantil, uno con desnutrición crónica, otro con desnutrición crónica más retraso global del desarrollo, y un último con síndrome de lisis tumoral más síndrome infiltrativo (que se consideró como probable LLA).

Figura 6 Mortalidad asociada a la principal comorbilidad en pacientes ingresados al área COVID-19. 

Discusión

Este es un estudio observacional, como muchos de los reportes que al momento se encuentran en la literatura y que describen algunos eventos asociados con esta nueva infección-enfermedad de COVID-19. En el periodo señalado, en el cual tomamos en cuenta que incluimos los meses de alta contagiosidad de influenza, encontramos un total de 173 pacientes, de los cuales 163 cumplieron con los criterios de análisis. De estos, el mayor número de casos fueron masculinos (83; 50.9%) y el resto femeninos (80; 49.1%). En cuanto a la edad, los adolescentes ocuparon el primer lugar de asistencia médica (40.4%), seguidos de los escolares y preescolares, así como de los lactantes (menor [12.2%] y mayor [4.9%]), y en último lugar del grupo de recién nacidos, solo con dos casos (0.01%) (Fig. 1). La procedencia de los pacientes fue de 10 Estados de nuestra república, pero hubo cuatro casos (2.4%) en los que se desconoció la procedencia, y de los nueve restantes, el Estado de México y la Ciudad de México fueron los principales sitios de procedencia, con 81 (49.6%) y 59 (36.1%) casos, respectivamente (Fig. 2). Considerando que somos un hospital de tercer nivel de la Ciudad de México, observamos que la mayoría de los casos atendidos fueron de las delegaciones Iztapalapa, Venustiano Carranza y Cuauhtémoc con 17 (28.8%), cinco y cinco (8.4%) casos, respectivamente. De igual manera, hubo siete casos (11.8%) en los que no se especificó su delegación y se captaron como simplemente procedentes de la Ciudad de México (Fig. 3).

En relación con la mortalidad hay que hacer notar que fue muy baja, tan solo del 2.4% (4/163), que correspondió a tres niñas y un niño (Tabla 1 y Fig. 4).

Considerando los objetivos del presente estudio en cuanto a coinfecciones registradas en estos 163 pacientes, llama la atención que solo se presentaron en cinco casos (3.06%): tres con virus (dos parvovirus B-19 y uno virus herpes tipo I) y dos bacterianas (uno con Staphylococcus epidermidis y otro con Clostridioides difficile) (Tabla 2 y Fig. 5).

En cuanto a la comorbilidad, sí encontramos un número considerable de asociación en los pacientes infectados por SARS-CoV-2 y en aquellos que desarrollaron la enfermedad COVID-19. Las principales afecciones encontradas como comorbilidad fueron ocho: obesidad, LLA, hipertensión arterial sistémica, otros tumores malignos, algún tipo de enfermedad cardiaca, diabetes, síndrome de Down e insuficiencia renal crónica; en conjunto, correspondieron al 51.04% del total de la comorbilidad registrada. Resalta que el 25.7% de los casos (42) no tenían comorbilidad alguna, y en otros 11 casos hubo otra no bien definida (6.7%). El resto (16.56%) fueron casos con diversa comorbilidad en menor número y porcentaje (Tabla 3 y Fig. 6).

Si bien es cierto que la COVID-19 se comporta de forma grave o agresiva en los pacientes con comorbilidad (sobre todo en adultos jóvenes y más aún en mayores)⁹, al hacer el análisis de relación de mortalidad observada con algún tipo de comorbilidad, de las ocho que destacaron como las principales en nuestros casos, no observamos esa relación (Tabla 4 y Fig. 6).

En cuanto al objetivo de identificar coinfecciones, como ya mencionamos, solo hubo cinco casos, pero en uno de ellos la misma coinfección se identificó en dos ocasiones, mismas en que el paciente presentó un cuadro asociado con infección por SARS-CoV-2 vs. enfermedad COVID-19, como se comentó en el apartado de resultados. Al respecto de las coinfecciones virales, es importante señalar que prácticamente no hubo ningún caso asociado con algún tipo de virus influenza, a pesar de haber tomado como un parámetro del estudio la temporada alta de influenza 2020-2021, a diferencia de lo reportado en otros estudios de la literatura donde se hace mención a la identificación de casos de coinfección con VRS , metapneumovirus humano, rinovirus o virus parainfluenza, entre otros¹⁰. En un estudio de Wu et al.¹¹ se encontró en 34/74 niños muestreados para patógenos respiratorios que solo 19 (51.4%) tuvieron coinfección con Mycoplasma pneumoniae (16; 84.2%), VRS (3; 15.8%), virus de Epstein-Barr (3; 15.8%), citomegalovirus (3; 15.8%) o influenza A y B (1; 5.3%). En otro reporte de Kumar et al.¹² se refieren 30 casos analizados de coinfección tanto viral como bacteriana, destacando 12 con Salmonella typhi, seis con meningitis por Streptococcus pneumoniae, tres con infección de vías urinarias por Escherichia coli, dos con Salmonella paratyphi A, dos con fiebre tifosa asociada a Typhus/Rickettsia, dos positivos para virus de la hepatitis A y uno positivo para virus de la hepatitis E, un evento de artritis séptica por Staphylococcus aureus y una neumonía por S. pneumoniae⁹-¹². Al parecer, las coinfecciones más frecuentes o comunes reportadas en la literatura corresponden a procesos bacterianos, destacando en 17 estudios como más frecuente Mycoplasma pneumoniae (42%), seguido de Pseudomonas aeruginosa (12%), Haemophilus influenzae y Klebsiella pneumoniae igual con 12%, respectivamente¹³. En nuestro estudio solo encontramos dos eventos asociados: uno con S. epidermidis (infección asociada a catéter venoso central) y otro con C. difficile (diarrea crónica).

En lo que respecta a la comorbilidad, hay quizás algunos más estudios y con mayor número de casos analizados. Destaca la diferencia de los primeros reportes, de los cuales en uno¹⁴ solo se mencionaban cinco casos de niños de 0-16 años admitidos al King’s College Hospital, en Londres, Reino Unido, entre el 25 de febrero y el 28 de abril de 2020, señalando que la comorbilidad preexistente incluyó parálisis cerebral, prematuridad (dos casos), enfermedad de Wilson y cardiomiopatía dilatada. Sin embargo, más recientemente, un reporte retrospectivo¹⁵ con 12,306 niños analizados describe que la principal comorbilidad consistió en problemas respiratorios, sin especificar cuáles, pero se detectaron en 2310 casos (19.9%), seguidos de eventos gastrointestinales (334; 2.9%), neurológicos y neuromusculares (252; 2.2%), renales y urológicos (175; 1.5%), defectos congénitos o genéticos (127; 1.1%), problemas cardiovasculares (94; 0.8%), metabólicos (79; 0.8%), hematológicos o inmunológicos (57; 0.5%), y procesos malignos (51; 0.4%). Por igual, en un metaanálisis de 2021¹⁶ se hace mención a que la principal comorbilidad observada en niños fue obesidad, enfermedad crónica respiratoria, enfermedad cardiovascular, trastornos neurológicos, trastornos inmunitarios, enfermedades metabólicas, trastornos hematológicos, cáncer, falla renal y afecciones gastrointestinales. Así mismo, como factores de riesgo para manifestaciones graves de la enfermedad por SARS-CoV-2 y riesgo de fallecer por COVID-19 se encontraron la diabetes, la hipertensión y la obesidad, al igual que en el adulto, resaltando que la obesidad fue un factor importante para desarrollar manifestaciones graves de la infección por SARS-CoV-2 e incluso de morir por COVID-19.

Conclusiones

A la fecha hay pocos reportes en la literatura de pacientes pediátricos con coinfecciones asociadas, mas no así con comorbilidad presente, por lo que consideramos importante llevar a cabo un monitoreo estrecho e incluso un estudio multicéntrico de las coinfecciones presentadas en pacientes pediátricos con infección por SARS-CoV-2 vs. enfermedad COVID-19, con lo cual tendríamos un panorama epidemiológico y geográfico de la situación que acontece en nuestros niños mexicanos y podríamos compararlo con lo reportado en la literatura internacional. Con los resultados obtenidos en nuestro estudio podemos concluir que las coinfecciones, tanto virales como bacterianas, son poco comunes en nuestro hospital. En cuanto a la comorbilidad, acorde con los principales estudios que reportan un gran número de casos analizados, podemos decir que tanto la obesidad como el cáncer (pacientes con LLA y diversos tumores malignos), así como la hipertensión, las enfermedades cardiacas y la diabetes, son importantes afecciones presentadas por nuestros pacientes estudiados. No obstante, de lo descrito en el reporte de Tsankov et al.¹⁶, en nuestros niños estudiados ninguna comorbilidad representó un riesgo para fallecer.

Por igual, consideramos que tomando como base este estudio pudiese ser de utilidad realizar o valorar en cualquier temporada del año si se debe realizar una prueba de coinfección junto con una prueba para detectar infección por SARS-CoV-2 en todos los pacientes pediátricos que ingresen con cuadro respiratorio agudo, o si solo debe hacerse en pacientes gravemente enfermos que requieran hospitalización o intubación. También, si se sospecha o corrobora que un niño tiene VRS o influenza según el historial clínico-epidemiológico de contacto y las pruebas iniciales, si debería realizarse la prueba del SARS-CoV-2. Estas cuestiones quizás puedan resolverse si se hace un estudio de seguimiento multicéntrico.