Introducción

Ascaris lumbricoides es un nematodo que causa enfermedades gastrointestinales con una mayor prevalencia en los países en desarrollo y en niños¹. En algunos casos pueden ingresar a través de la ampolla de Vater y ascender hacia el árbol biliar, siendo una causa rara de ictericia obstructiva¹,².

Se describe un caso de extracción del verme por colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE).

Caso clínico

Mujer de 34 años con antecedente de coledocolitiasis resuelta mediante CPRE hace cinco años, quien presenta dolor en hipocondrio derecho de un mes de evolución; concomitantemente presenta disminución del apetito, sin fiebre ni vómitos. Al examen físico presenta dolor a la palpación superficial y profunda en hipocondrio derecho. Los exámenes de laboratorio revelaron elevación de aspartato aminotransferasa 102 U/l, alanina aminotransferasa 94 U/l, bilirrubina (2.1 mg/dl) y leucocitosis de 13,700 con neutrofilia. El ultrasonido reportó moderada dilatación del conducto colédoco. Se realizó una nueva CPRE con fluoroscopia, donde se evidenciaron imágenes del colédoco dilatado (14.3 mm) y dilatación del conducto hepático izquierdo; con múltiples imágenes radiolúcidas aglomeradas en la porción proximal del colédoco, consistente con coledocolitiasis; también se evidenció la presencia de una imagen radiolúcida alargada y móvil, consistente con un verme (Fig. 1A). Se procedió a utilizar la cesta de Dormia para la extracción del lito, la cual también capturó al verme durante la extracción (Fig. 1B). Se indicó albendazol 400 mg vía oral/día durante tres días consecutivos. La paciente evolucionó sin complicaciones.

Figura 1 A: colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) donde se evidencia colédoco dilatado (14.3 mm) con presencia de múltiples cálculos en porción proximal y verme en porción distal. B: extracción de verme por medio de CPRE. 

Discusión

La ascariasis es una de las enfermedades helmínticas más comunes, afecta aproximadamente a 1.4 billones de personas en el mundo³,⁴ y en los países tropicales de África, América y Asia del Este se observa la mayor prevalencia (45-95%)¹,³. En la forma biliar, la irritación causada por el parásito produce cólico biliar y espasmo del esfínter de Oddi, con obstrucción biliar parcial que puede conducir a complicaciones como necrosis del conducto, calcificación, litiasis, estenosis, fibrosis o colangitis⁵.

Antecedentes de colecistectomía, esfinterotomía, coledocostomía o esfinteroplastia son considerados un factor de riesgo debido a factores fisiológicos, bioquímicos y mecánicos que facilitan la migración de las lombrices después de estos procedimientos, los cuales incluyen la dilatación del conducto biliar común y el aumento de colecistoquinina¹. Se ha reportado la ascariasis biliar como complicación de la esfinterotomía endoscópica en un 1.4%⁴, esta generalmente ocurre días o semanas después del procedimiento, especialmente en algunas regiones donde la ascariasis es epidémica⁶. En este caso, la paciente tenía un antecedente de CPRE remoto, puesto que fue hace cinco años, y procedía de una zona rural donde existe elevada prevalencia de ascariasis, lo que, sumado a la disrupción previa de una barrera mecánica, facilitan la migración del parásito.

El ultrasonido es el estudio de elección para el diagnóstico por su sensibilidad, especificidad y por no ser invasivo¹,³,⁵, sin embargo los hallazgos dependen de la ubicación del verme al momento, por lo que el diagnóstico no se realiza en hasta en un 50% de las ocasiones³. La primera línea de tratamiento está constituida por fármacos antihelmínticos, no obstante su uso es controvertido debido a su baja absorción intestinal y escasa excreción biliar; además, puede desencadenar la migración de otro nematodo a la vía biliar, su muerte la posible obstrucción mecánica del ducto o su consecuente maceración puede originar una respuesta inflamatoria que lleve a la estenosis de la vía⁵,⁷. Si bien la eficacia está relacionada al retorno del verme al duodeno, se espera la resolución de los síntomas en un 68-80% de los casos¹,⁸. El tratamiento endoscópico está reservado para la respuesta farmacológica inadecuada, los resultados están asociados al entorpecido acceso hasta el nematodo, no obstante su eficacia ha sido reportada en un 75% de los casos⁸. Por último, la cirugía representa una alternativa en aquellos casos donde el tratamiento farmacológico y endoscópico ha fracasado. En nuestro paciente se debió utilizar la CPRE, puesto que además presentaba coledocolitiasis; el uso de albendazol fue indicado como terapia complementaria por su excreción principalmente biliar.