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Introducción
La miocardiopatía de Takotsubo (también denominada miocardiopatía por estrés) es una miocardiopatía aguda transitoria descrita por primera vez por Sato y colaboradores en 1990. Se asemeja al síndrome coronario agudo (SCA) en su presentación clínica y se manifiesta como una disfunción del ventrículo izquierdo (VI), pero sin enfermedad coronaria obstructiva.1 Se estima que la prevalencia es de 1-2% en pacientes que muestran síntomas de un SCA.2
La prevalencia es de 0.7 a 2.5%, con una distribución de sexos 9:1 de mujeres: hombres3 y se ha sugerido una base hereditaria.4 La miocardiopatía de Takotsubo puede producirse en el periodo perioperatorio después de la cirugía cardiaca y no cardiaca. En obstetricia se ha reportado en 358 casos la utilidad del ECMO para síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), tromboembolia pulmonar (TEP), hemorragia postparto, Takotsubo y embolismo de líquido amniótico. Los resultados maternos y perinatales han sido favorables.
En publicaciones de 2006 a la fecha encontramos 31 informes que describen el uso de soporte vital extracorpóreo (ECLS, por sus siglas en inglés) durante el embarazo y el postparto, ECMO V-V 15 casos y V-A 16 casos y un informe de un dispositivo de asistencia pulmonar. La supervivencia materna es de 80% y fetal de 70% (Tablas 1 y 2).5
Tabla 1: Uso de ECLS en el embarazo y postparto: resumen de los casos informados en la literatura.
| Autor (año) | Número de pacientes | Estado del embarazo | Indicador de ECLS | Modalidad del ECMO V-A/V-V | Supervivencia materna (%) | Supervivencia fetal (%) |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Grimme (2012) Hou (2012) |
3 | 33% embarazo y 66% postparto | Embolismo de líquido amniótico | 2 V-A y 1 V-V | 100 | 100 |
| Itagaki (2014) | 1 | Postparto | Sangrado por atonía uterina | V-A | 100 | 100 |
| Jo (2011) | 1 | Embarazada | Edema agudo pulmonar por hemorragia | V-V | 100 | 0 |
| Kunstyr (2010) | 1 | Postparto | Trombosis venosa cerebral/falla respiratoria | V-V | 100 | 100 |
| Coscia (2012) | 1 | Embarazada | SDRA | Asistencia pulmonar | 100 | 0 |
| Weinberg (2011) Burrows (2013) |
4 | 75% embarazada y 25% postparto | Choque cardiogénico/arritmia persistente | V-A | 100 | 50 |
| Nair (2011) Hansen (2012) Gist (2009) |
48 | 70% embarazada y 30% postparto | SDRA H1N1 | 3 V-A y 45 V-V | 92 | 74 |
| Weinberg (2011) Burrows (2013) |
1 | Postparto | Endocarditis con regurgitación mitral severa | V-A | 100 | 100 |
| Shen (2009) | 1 | Postparto | Takotsubo/choque cardiogénico | V-A | 100 | 100 |
| Strecker (2012) Wall (2010) |
2 | 50% embarazada y 50% postparto | Falla ventricular derecha/embolismo pulmonar | V-A | 100 | 100 |
| Courouble (2011) Dubar (2010) |
2 | Postparto | Cardiomiopatía postparto/choque cardiogénico | V-A | 100 | 50 |
| Grasselli (2011) | 1 | Embarazo | SDRA Staphylococcus | V-V | 100 | No se sabe |
| Cunningham (2006) | 1 | Embarazo | Paro cardiaco | V-A | 100 | 0 |
| Ortiz (2022) | 1 | Postparto | Takotsubo/choque cardiogénico | V-A | 100 | 100 |
ECLS = soporte vital extracorpóreo. ECMO = membrana de oxigenación extracorpórea. V-A = veno-arterial. V-V = veno-venoso. SDRA = síndrome de dificultad respiratoria aguda.
Tabla 2: Descripción de las pacientes embarazadas y postparto apoyadas con ECLS.5
| Embarazo/postparto | |||||
|---|---|---|---|---|---|
| Embarazo (25 semanas) |
Postparto (día 1) |
Embarazo (34 semanas) |
Postparto (día 2) |
Postparto (día 1) |
|
| Etiología | SDRA Mycoplasma | SDRA influenza | Choque cardiogénico etiología viral | Miocardiopatía periparto/SDRA influenza | Takotsubo/choque cardiogénico |
| Modo V-A/V-V | V-V | V-V | V-A | V-V | V-A |
| Complicaciones | Sangrado menor: traqueostomía, sitio de inserción ECMO | Sangrado menor: transvaginal | Elevación del segmento ST, sangrado menor transvaginal | Sangrado menor: traqueostomía y transvaginal | Sangrado menor: transvaginal |
| Madre | Vivo | Vivo | Vivo | Vivo | Vivo |
| Feto | Vivo | Vivo | Nacido muerto | Vivo | Vivo |
| PaO2 (mmHg) | 47 | 54 | 50 | 52 | 93 |
| PEEP (cm de agua) al inicio de ECMO | 20 | 24 | 16 | 12 | 8 |
| Días con ECMO después de la ventilación mecánica | Día 10 | Día 2 | Día 1 | Día 2 | Día 1 |
| Días con ECMO | 5 | 4 | 6 | 6 | 9 |
ECLS = soporte vital extracorpóreo. SDRA = síndrome de dificultad respiratoria aguda. V-A = veno-arterial. V-V = veno-venoso. ECMO = membrana de oxigenación extracorpórea. PEEP = presión positiva al final de la espiración.
El objetivo de este reporte es describir el curso clínico de una mujer que presentó hemorragia postparto y miocardiopatía de Takotsubo, sin responder al tratamiento médico convencional requiriendo asistencia con balón de contrapulsación aórtica (BIAC) y terapia de rescate con ECMO durante el puerperio.
Presentación del caso
Mujer de 28 años en su primera gestación acudió a atención de parto a las 39.2 semanas; tiene antecedente de trombofilia hereditaria (mutación gen protrombina homocigoto), durante el embarazo recibió la siguiente terapia: ácido acetilsalicílico 100 mg c/d, enoxaparina 40 mg c/d, vitamina D 5,000 UI c/d. El embarazo fue normoevolutivo, suspendió ingesta de ácido acetilsalicílico 10 días y enoxaparina 36 horas antes de su ingreso.
Se realizó cesárea por falta de progresión del trabajo de parto; se obtuvo recién nacido de sexo masculino, peso 3,173 g, talla 49 cm, Apgar 9/9, Silverman 0. Presentó hemorragia postparto de 2,000 mL y choque hipovolémico secundario a atonía uterina, por lo que se le realizó histerectomía subtotal abdominal, embolización selectiva de vasos pélvicos. Requirió de transfusión masiva y empaquetamiento pélvico, se logró contener el sangrado; sin embargo, durante la reanimación mostró datos de vasoplejía a pesar de altas dosis de norepinefrina y vasopresina. Se realizó ecocardiograma transtorácico, el cual mostró ventrículo izquierdo ligeramente dilatado, disfunción sistólica severa, FEVI 18%, contractilidad normal en los tercios basales de la pared lateral, el resto de los segmentos con hipocinesia severa; el ventrículo derecho con función sistólica preservada (TAPSE 19 mm, FAC 48%), aurícula izquierda con dilatación moderada (Figura 1), NT-pro BNP 9,226 pg/mL, troponina de alta sensibilidad 490 pg/mL y proteína C reactiva (PCR) 1.51 mg/L, el electrocardiograma (EKG) con taquicardia sinusal sin datos de lesión isquémica. Se estableció el diagnóstico de Takotsubo (miocardiopatía por estrés).
A las 24 horas persiste con perfil hemodinámico de choque cardiogénico, se agregó al tratamiento levosimendán y dobutamina, debido a un delta de CO2 11 mmHg y SvO2 58%. Se realizó un nuevo ecocardiograma, el cual mostró FEVI 21%, gasto cardiaco (GC) 2.7 L/min, severa hipocinesia generalizada, respetando la movilidad en los segmentos basales de la pared lateral.
Se decidió la colocación de soporte con membrana de oxigenación extracorpórea (ECMO), canulación femoral venosa y arterial izquierda, titulando el flujo hasta 2.5 L/min, con poca tolerancia, índice de pulsatilidad inferior a 10 mmHg, se agregó balón de contrapulsación intraaórtica (BIAC) vía femoral derecha (Figura 2). A las 48 horas de su ingreso desarrolló lesión renal aguda y sobrecarga hídrica, por lo que se inició terapia de sustitución renal.
Figura 2: Radiografía de tórax, en la que se muestra cánula de membrana de oxigenación extracorpórea y balón de contrapulsación aórtica de 2 cm por debajo de la carina.
La terapia ECMO se mantuvo durante nueve días, permitiendo el retiro de BIAC a las 24 horas posteriores, los estudios ecocardiográficos mostraron mejoría progresiva de la función ventricular; asimismo, se logró retiro de terapia de sustitución renal, la paciente se egresó a domicilio a los 18 días.
Discusión
El ECMO se ha convertido en el procedimiento de elección ante distintos escenarios clínicos como terapia de rescate cuando no existe adecuada respuesta al tratamiento médico convencional. El ECMO V-A se ha descrito en las pacientes obstétricas para: embolismo de líquido amniótico en tres pacientes, una por hemorragia obstétrica por atonía uterina, cuatro por choque cardiogénico secundario a arritmia cardiaca, tres por SDRA y neumonía, una por endocarditis con regurgitación mitral severa, dos por cardiomiopatía postparto y choque cardiogénico, y una por estado postparo.5 En una revisión sistemática Naoum6 la supervivencia materna fue de 75.4% y la fetal de 64.7%. Las indicaciones más frecuentes en el postparto inmediato fueron la parada cardiaca 39 (56.6%), insuficiencia cardiaca 16 (23,2%) y embolia de líquido amniótico 15 (21.7%). Las indicaciones postparto mediato fueron SDRA 50 (39.7%), miocardiopatía periparto 32 (25.4%) e insuficiencia cardiaca 24 (19.0%), las complicaciones reportadas en este metaanálisis del embarazo son similares a las observadas en la población general.
Shen publicó en 2009 el uso de ECMO V-A en una mujer con miocardiopatía de Takotsubo (Tablas 1 y 2) dentro del complejo del embolismo de líquido amniótico;5 sin embargo, el Takotsubo no fue la indicación principal para el uso de ECMO, por lo que resulta relevante el caso que presentamos. En la revisión Naoum el número de casos de Takotsubo fue de 6 (1.7%), no se especifica el curso clínico y pronóstico materno y neonatal de dichos casos.
El ECMO se ha descrito como una terapia útil en miocardiopatía de Takotsubo en la población no obstétrica. En una revisión sistemática con metaanálisis, Mariani7 incluyó 5,629 pacientes, de los cuales a 222 se les colocó ECMO, con una supervivencia reportada de 94.6%, por lo tanto, es una terapia efectiva en estos escenarios clínicos. Estos mismos resultados se observaron en el caso que publicamos. Cabe aclarar que se requiere de más estudios para hacer una recomendación sobre la efectividad del ECMO en choque cardiogénico de diferente etiología que no responde al manejo con aminas y balón de contrapulsación aórtica.
En obstetricia no se sabe con exactitud cuáles son los factores de riesgo del desarrollo de esta patología; sin embargo, la evolución del cuadro clínico que presentó la paciente fue característica de miocardiopatía de Takotsubo. Un defecto en nuestro caso es no haber realizado cateterismo cardiaco para descartar lesión coronaria dada la gravedad e inestabilidad hemodinámica, pero cumplió con elevación de troponina, NT-pro BNP y disfunción ventricular izquierda documentada por más de dos ecocardiogramas.
El tiempo de ECMO V-A en nuestra paciente fue de nueve días, mayor que el descrito en la literatura, el tiempo promedio con un mínimo de cuatro y máximo de seis días.5 Se presentó sangrado del sitio de canulación. La supervivencia materna y fetal fue de 100%.
