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Antecedentes
La anafilaxia oral por ingesta de alimentos contaminados con ácaros (OMA, oral mite anaphylaxis) es una reacción alérgica que puede representar riesgo de vida para los pacientes.1,2,3
Sánchez Borges et al.4 indican que los casos de OMA en Caracas, Venezuela, pueden llegar a ser la tercera causa de anafilaxia, después de los medicamentos y alimentos. A pesar de esto, la OMA continúa siendo un síndrome de difícil diagnóstico, ya que la mayoría de las veces es atendido y resuelto en los servicios de urgencias y se estima que muchos casos se registran como alergias de origen desconocido.4,5
La identificación de este síndrome requiere una exhaustiva historia clínica del paciente, pruebas de punción con los alimentos incriminados y los ácaros domésticos, así como el estudio acarológico de las muestras llevadas por el paciente.4
Los reportes de estos casos provienen prácticamente de todos los continentes.6 La mayoría involucra alimentos preparados con mezclas que contienen harina de trigo, además de otros componentes, entre ellos proteína animal.2,7 Los ácaros implicados con la contaminación de esos alimentos son de la cohorte Astigmatina, familia Pyroglyphidae, conocidos como “ácaros del polvo doméstico”, y los llamados “ácaros de almacenajes”: Acaridae, Suidasiidae y Echymipodidae.6,8,9
El objetivo de este trabajo es reportar por primera vez un caso de anafilaxia por ingesta de avena en hojuelas contaminada con ácaros, ocurrido en la ciudad de Panamá.
Caso clínico
Mujer de 39 años, ingresada a urgencias de un hospital privado por dificultad respiratoria, tos seca, disfonía, congestión nasal y rinorrea hialina. Refirió que los síntomas aparecieron una hora después de desayunar granola y avena en hojuelas y leche de vaca. La paciente fue tratada con antihistamínicos, corticoides intravenosos y terapia de nebulización con solución salina normal, salbutamol y budesonida, con resolución completa de los síntomas después de cuatro horas.
La historia médica reveló asma bronquial, rinitis alérgica y desde dos años atrás, hipersensibilidad a los antiinflamatorios no esteroideos. La paciente tenía antecedente de un cuadro similar a los 14 años, que involucró el consumo de panqueca y en el cual no se logró determinar la posible causa de la reacción alérgica.
La paciente fue referida del servicio de urgencias al de alergología para análisis especializados, con el fin de determinar la causa del cuadro alérgico. Se le practicaron pruebas de laboratorio generales: hemograma completo, radiografía de tórax, determinación de niveles de IgE total (mediante quimioluminiscencia) y pruebas de punción cutánea con alimentos y ácaros. Las pruebas de punción cutánea se realizaron con los siguientes extractos: leche de vaca, avena, alérgenos de Blomia tropicalis, Dermatophagoides pteronyssinus y Suidasia sp. [1/100 (p/v) ]; se empleó histamina (2.75 mg/mL) y solución salina fisiológica como controles positivo y negativo, respectivamente.
La inspección acarológica de la granola y la avena se llevó a cabo en el Departamento de Investigación en Entomología Médica del Instituto Conmemorativo Gorgas de Estudios de la Salud, ciudad de Panamá. Para cada alimento se tomaron tres alícuotas de aproximadamente 0.1 g y se analizaron bajo el estereoscopio. Para el conteo de ácaros, se tomaron ejemplares vivos y muertos. El sobre de avena examinado (presentación de 24 g) estaba sellado y era parte de la misma caja del que consumió la paciente el día del cuadro alérgico y había cumplido 10 semanas en la despensa.
El hemograma indicó valores normales. La radiografía del tórax resultó de apariencia normal. La concentración de IgE total resultó aumentada: 387 UI/mL (rango de referencia, 1 a 180 UI/mL). Las pruebas cutáneas de punción resultaron negativas para leche de vaca y avena. Los extractos de los ácaros provocaron una reacción fuertemente positiva para Dermatophagoides pteronyssinus y Suidasia sp. y moderadamente positiva para Blomia tropicalis. Las lecturas se realizaron después de 20 minutos de aplicar los extractos. Se consideraron positivas las reacciones que produjeron una pápula con un diámetro medio > 3 mm.
La inspección acarológica resultó negativa para ácaros en las alícuotas de granola, mientras que la avena resultó positiva para las tres alícuotas. Con base en los conteos por alícuotas, se calculó la densidad de ácaros por gramo (cuadro 1). Se logró corroborar la presencia de Suidasia pontifica Oudemans, 1905 (Suidasiidae) (figura 1) y Blattisocius keegani Fox, 1947 (Blattisocidae) (figura 2), en proporciones de aproximadamente 100 a 1.
Cuadro 1 Conteo de ácaros por alícuota de avena
Alícuota |
Masa (g de avena) |
Conteo de ácaros |
Densidad (ácaros/ g de avena) |
1 |
0.099 |
519 |
5 242 |
2 |
0.0989 |
1 037 |
10 485 |
3 |
0.0987 |
335 |
3 394 |
Promedio |
0.0988 |
630 |
6 373* |
*Calculado con base en las densidades de cada alícuota, no en los valores promedio de masa y conteo de ácaros por muestra.
Discusión
Reportes provenientes de Japón describen cuadros de anafilaxia provocados por consumo de alimentos que contenían avena.10,11 Hasta donde conocemos, nuestro reporte es el primero de OMA que involucra avena como alimento contaminado por ácaros.
La avena es un cereal de consumo común en Panamá, por su alto nivel nutricional y fácil preparación. Puede comprarse en variadas presentaciones: en hojuelas o molida, para cocer, cocida lista para consumir o como parte de otros productos (por ejemplo, granolas). Adicionalmente, es utilizada como una opción de cereal para pacientes con enfermedad celíaca, aunque se ha encontrado que puede ocurrir contaminación de gluten proveniente del procesamiento de otros cereales.12
En la paciente descrita, las pruebas cutáneas positivas para extractos de ácaros y negativas para leche de vaca y avena indicaron que la causa de la anafilaxia no fue el alimento, sino los ácaros contenidos en él. Por último, la revisión de los alimentos evidenció alta contaminación por Suidasia pontifica en las muestras de avena revisada.
Suidasia pontifica es un ácaro frecuente en los almacenes de granos y alimentos secos; ha sido encontrado en leche en polvo13 y harina de trigo en casos de OMA en Venezuela y Panamá.5,14 En condiciones de laboratorio tarda 12.6 días en completar su ciclo de huevo a adulto, con una longevidad promedio de 50 días y una fecundidad promedio de 111 huevos por hembra.15 No son detectables a simple vista y sus poblaciones pueden alcanzar densidades de miles de individuos por gramo de alimento.
Por su parte, Blattisocius keegani es una especie depredadora que se alimenta de huevos de insectos y otros ácaros, que completa su ciclo de huevo a adulto en seis días, con una longevidad de 23 días para las hembras y una fecundidad de aproximadamente 34 huevos por hembra, mucho menor comparada con Suidasia pontifica.16
En el caso descrito es posible que la contaminación con ácaros ocurriera antes del empacado de la avena7,17 o se diera en la despensa porque la cobertura de papel del empacado fuese ineficiente contra la colonización de ácaros.17
Conclusiones
Se registra el primer caso de OMA por consumo de avena en hojuelas en la ciudad de Panamá, en una mujer con historial de cuadro de anafilaxia similar a los 14 años por consumo de panquecas.
Se logró identificar dos especies de ácaros, uno muy abundante (Suidasia pontifica) y otro de escasa representación (Blattisocius keegani). Suidasia pontifica es una especie de ácaro Astigmatina muy frecuente en almacenes de granos y alimentos secos, previamente asociado con casos de OMA en Venezuela y Panamá.
