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La alergia alimentaria es una reacción adversa a ciertos alimentos que han demostrado "mecanismos inmunológicos”; por lo tanto, este término abarca tanto las alergias alimentarias mediadas o no por IgE.1
En las últimas décadas se han producido grandes avances en el conocimiento de la alergia a los alimentos, lo que ha promovido distintas iniciativas para uniformar criterios y definiciones. La nomenclatura fue propuesta en 2001 por la Academia Europea de Alergia e Inmunología Clínica, y revisada en 2003 por el Comité de Revisión de Nomenclaturas de la Organización Mundial de Alergia y establece que cualquier reacción adversa a alimentos se defina como hipersensibilidad a alimentos.2 Figura 1
El mecanismo fisiopatológico común entre las formas de alergia a alimentos mediadas o no por IgE se encuentra en la falla de la tolerancia clínica e inmunológica hacia ese alimento.3
La inducción y el mantenimiento de la tolerancia inmunológica depende de la generación activa de células T reguladoras específicas para antígenos alimentarios. Este proceso está influenciado por factores genéticos (genes FOXP3) y epigenéticos condicionados por el medio ambiente (dieta, microbiota y sus productos).3
La respuesta predeterminada a los antígenos alimentarios suele ser de tolerancia inmunitaria, que está mediada por la presentación de antígeno por células dendríticas CD103+ (DC) en el aparato gastrointestinal, CD dérmicas CD11b+ y células de Langerhans en la piel.4
La sensibilización a los alimentos puede ocurrir a través del conducto gastrointestinal, la piel y, con menor frecuencia, la vía respiratoria. La inducción de tolerancia ocurre por linfocitos T reguladores específicos para antígenos alimentarios y estos, a su vez, están influidos por el microbioma del paciente.5
En pacientes con alergia alimentaria, la inducción de linfocitos T reguladores se reemplaza por la creación de linfocitos Th2 específicos, que promueven el cambio de isotipo a IgE y la expansión de células efectoras.6
Este cambio se origina por la producción de IL-33, que a su vez induce la expresión de OX40 y promueve la respuesta Th2.5
Estas células presentadoras de antígenos atraviesan los ganglios linfáticos mesentéricos y regionales, respectivamente, donde inducen la producción de células Treg. En pacientes con alergia alimentaria es probable que la inducción de células T reguladoras se afecte y reemplace por la generación de células Th2 específicas para antígenos únicos que estimulan el cambio de clase de IgE y la expansión de células efectoras alérgicas.7 Figura 2
En condiciones normales, estas células inducen la acción de células T reguladoras (Treg) a través de la producción de IL-10 por macrófagos o mediante factores de crecimiento tumoral transformador-β (TGF-β) por células dendríticas. La tolerancia a los antígenos alimentarios se degrada en algunas situaciones; por ejemplo, durante la exposición a ciertos patrones moleculares asociados con patógenos (PAMP) o después del daño epitelial, lo que conduce a la producción de IL-25, IL-33 y linfopoyetina del estroma tímico (TSLP).8
La IL-33 también puede activar las células innatas linfoides tipo 2 (ILC2), que producen citocinas similares al patrón Th2: IL-4, IL-5, IL-9 e IL-13. La IL-4 favorece la síntesis de IgE e inhibe la diferenciación de células T reguladoras; la IL-5 atrae y activa a los eosinófilos, la IL-9 activa a las células cebadas y la IL-13 favorece la producción de moco y el remodelado tisular.3
La IgE se enlaza a los receptores en la superficie de los mastocitos. Cuando el paciente está expuesto de nuevo al mismo antígeno alimentario, se une a la IgE específica unida a FcεR en la superficie de los mastocitos y células basófilas con la desgranulación de las células que liberan mediadores (histamina), y de esta forma provoca los síntomas de reacciones alérgicas alimentarias mediadas por IgE.8 En estas condiciones, la inducción de células Treg se altera y modifica a células Th2 específicas del antígeno que, al producir IL-4, estimulan a las células B para producir IgE y estimular la expansión de mastocitos. La IL-4 también suprime la función tolerógena de Treg y reprograma Treg para producir IL-4 por sí misma, transformándolos de células tolerogénicas a células patogenéticas.9
Las células linfoides innatas tipo 2 (ILC2; células similares a Th2 sin especificidad antigénica) producen IL-4 e IL-13, bloqueando la función Treg.8
La IL-9 se une a los mastocitos (células efectoras en la alergia alimentaria mediada por IgE), liberando los mediadores característicos: triptasa, histamina, carboxipeptidasa, leucotrienos y prostaglandinas, y de esta forma se amplifica la respuesta Th2.6
De acuerdo con las observaciones de que el microbioma intestinal normalmente puede promover la tolerancia oral, la evidencia actual sugiere que las perturbaciones del microbioma pueden correlacionarse, o incluso predisponer, con la alergia alimentaria.10
El reconocimiento de la importante función del microbioma intestinal en la modulación del asma, dermatitis atópica y alergia alimentaria culminó con la publicación del informe de consenso PRACTALL 2017 de la Academia Americana de Alergia, Asma e Inmunología y la Academia Europea de Alergia e Inmunología Clínica, que resume la comprensión actual, las lagunas de conocimiento existentes y las estrategias futuras para aprovechar los efectos inmunomoduladores potencialmente beneficiosos del microbioma que intervienen en la evolución de la enfermedad alérgica.11
A pesar de la investigación en curso, se sabe poco acerca de los mecanismos inmunopatológicos subyacentes a las alergias alimentarias no mediadas por IgE. Aunque la IgE no parece tener participación importante en la esofagitis eosinofílica, representa una forma de alergia alimentaria impulsada por el Th2 con altas concentraciones de IL-5, IL-13 e IL-9, y mayor producción de eosinófilos, mastocitos de la mucosa y células T CD4+ en el tejido esofágico.8
Aunque está bien establecido que la esofagitis eosinofílica es una enfermedad relacionada con citoquinas tipo 2, siguen descubriéndose nuevos mecanismos inmunológicos innatos y adaptativos que subyacen a la enfermedad.12
En pacientes con enteropatía secundaria a proteínas, existe evidencia que apoya la participación de linfocitos T CD8+ específicos y que el incremento del interferón (INF) gamma se asocia con daño de las vellosidades intestinales, por lo que la activación de los linfocitos T provocaría la liberación de citocinas proinflamatorias (INF-gamma y factor de necrosis tumoral alfa), con subsiguiente daño epitelial y aumento de la permeabilidad.
En el caso del síndrome de enterocolitis inducida por proteínas alimentarias, una de las manifestaciones más graves de la alergia alimentaria es la falta de respuesta humoral y aumento de triptasa e IL-8, por lo que se sugiere la participación de mastocitos y neutrófilos, y otras células de la inmunidad innata (monocitos, células NK y eosinófilo).5
Figura 1 Modificada de Macías Iglesias, E. M. Alergia a alimentos. Pediatra Integral 2008; XXII (2): 87-93.
Figura 2 Talesnik E. G. Food allergy: a view from immunology. Medwave 2006 Sep;6(9);e3530 doi: 105867/medwave.2006.09.3530
CONCLUSIÓN
Comprender el mecanismo patógeno subyacente a las alergias alimentarias mediadas por IgE permite implementar las medidas destinadas a restaurar la tolerancia clínica e inmunológica.7
El conocimiento de los mecanismos de la alergia alimentaria mejorará la perspectiva de los pacientes con alergias alimentarias inmediatas más graves y la anafilaxia, además de quienes padecen enfermedades concomitantes (dermatitis atópica, esofagitis eosinofílica y los EGEID.13
