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ANTECEDENTES
La rinitis alérgica (RA) es una patología mediada por una reacción de hipersensibilidad tipo I, donde la IgE específica dirigida hacia diferentes antígenos como ácaros del polvo, pólenes, caspa de animales y hongos, entre otros, resulta en inflamación crónica de la mucosa nasal. Las manifestaciones clínicas de esta enfermedad son obstrucción nasal, rinorrea, estornudos en salva y prurito nasal, dependiendo la intensidad de los síntomas puede existir afección a la calidad de vida de quien la padece.1-3
La vitamina D es un nutriente liposoluble. Existen dos formas de obtenerla, a través de la ingesta de alimentos o suplementos, y la principal mediante la exposición de la piel a los rayos ultravioleta B (UVB) que al actuar sobre el 7-de hidrocolesterol dan lugar a vitamina D₃, para después convertirse en 25(OH)D₃ mediante la acción de CYP2R1 en el hígado, y finalmente en el riñón y el tejido extra esquelético por la hidroxilación de CYP7B1 resultar en 1,25 (OH)2D₃, su forma activa, también conocida como calcitriol, que al unirse al receptor VDR ejerce diferentes funciones, entrelas que destaca la inmunomodulación de los mecanismos efectores de la respuesta innata o adaptativa, a través de la regulación de la actividad de células, citocinas, quimiocinas y factores que se señalan en el Cuadro 1.4-7
Respecto al estatus de vitamina D se consideran valores deficientes los menores a 20 ng/ml, insuficientes entre 21 y 29 ng/ml, y suficientes los mayores a 30 ng/ml.6La alta prevalencia de deficiencia e insuficiencia de vitamina D es un problema creciente de salud pública en población mexicana y a nivel mundial, atribuida a diversos factores, como la menor exposición a los rayos UVB y la occidentalización del estilo de vida, entre otros.8-10 Diversas revisiones sistemáticas y algunos metaanálisis sugieren la influencia de esta en el desarrollo de enfermedades alérgicas, considerándose un factor de riesgo modificable.8,11-14
La dosis diaria sugerida en niños y adultos es de 400 UI, y para adultos mayores de 70 años de 600 UI.8 En caso de niveles por debajo de lo normal se deberá suplementar al paciente como norma general razonable, con una 800 a 1000 UI/día o su equiparable mensual o semanal, esta dosis aumenta la posibilidad de alcanzar valores séricos de 25(OH)D por arriba de 30 ng/ml.15-17
De acuerdo con el Instituto de Medicina de EE. UU. según la edad, se consideran como límites superiores seguros para la ingesta diaria: 0- 6 meses: 1000 UI, 6 meses - 1 año: 1500 UI, 1-3 años: 2500 UI, 4-8 años: 3000 UI y a partir de 9 años: 4000 UI.18
En diferentes ensayos clinicos se ha examinado el impacto de la suplementación de vitamina D en pacientes con enfermedades alérgicas y deficiencia o insuficiencia de esta vitamina, sin embargo, en México no se han realizado este tipo de estudios. El objetivo de este trabajo es evaluar el impacto y la seguridad de la suplementación con colecalciferol en sujetos mexicanos con rinitis alergica e insuficiencia y deficiencia de vitamina D, con tratamiento farmacológico e inmunológico del servicio de Alergia e Inmunología Clínica del Hospital Universitario de Puebla.
Cuadro 1 Efectos inmunológicos de la vitamina D
| Inmunidad innata | Inmunidad adaptativa |
|---|---|
| • Mantenimiento de la integridad de la barrera epitelial | • Disminución de la expresión de MCH clase II y moléculas coestimuladoras en las APC |
| • Estabilidad de la membrana del mastocito para evitar su degranulación | • Disminución de la actividad de Th1 y Th17 |
| • Disminución de la proliferación y diferenciación de monocitos | • Aumento de la función reguladora de los Tregs |
| • Estimulación de efectos antiinflamatorios en los macrófagos activados | • Incremento de la producción de IL-10 y TFG-β |
| • Disminución de la expresión de TLR en los monocitos e inhibición de la producción de IL-2, IL-6 e IL-17 | • Aumento de expresión del factor FoxP3 y CTLA4, con subsecuente producción de células Treg |
| • Regulación de las concentraciones de radicales libres por efectos inmunológicos y expresión de antioxidantes en las mitocondrias | • Inhibición de la activación de células B y diferenciación en células plasmáticas. |
| MHC: complejo mayor de histocompatiblidad; IL: interleucina; TLR: receptores tipo Toll; Tregs: células T reguladoras; TFG-β: factor de crecimiento transformante beta; CTLA4: antígeno citotóxico de linfocitos T. | |
MÉTODOS
Se realizó un estudio de intervención, controlado, doble ciego, aleatorizado, prolectivo y longitudinal, orientado por el reglamento para investigación en seres humanos, derivado de la Ley General de Salud en Materia de Investigación para la Salud de los Estados Unidos Mexicanos y la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial. El Comité de Ética en Investigación del Hospital Universitario de Puebla revisó el protocolo de investigación y autorizó su ejecución. El consentimiento o asentamiento informado fue firmado por todos los pacientes o tutores legales participantes.
Población de estudio
Se incluyeron pacientes que acudieron al servicio de Alergia e Inmunología Clínica del Hospital Universitario de Puebla entre 5 y 40 años en un período de diez meses, con diagnóstico de rinitis alérgica de acuerdo con las guías ARIA confirmado con pruebas cutáneas o determinación de IgE específica para alergenos inhalables y niveles < 29 ng/ml. Se excluyeron pacientes que hubieran tenido tratamiento en los últimos dos meses con suplementos de vitamina D o multivitamínicos, corticoides sistémicos, barbitúricos, bifosfonatos, sulfasalazina, omega 3, anticomiciales, antirretrovirales, ketoconazol, pacientes con asma, pólipos nasales, hipercalcemia, azoemia y nefro calcinosis, o que padecieran comorbilidades que alteren los niveles de 25(OH)D₃ sérica.Figura 1
Vitamina D y placebo
Para la suplementación se utilizó vitamina D₃ en forma de gomita de 1000 UI cada una, libres de gluten, colorantes sintéticos, sabores rtificiales, huevo, pescado, jarabe de maíz de alta fructosa, cacahuate, leche o derivados lácteos, mariscos, azúcar, soya, ingredientes o derivados de levadura o trigo. El placebo contó con las mismas características, siendo indistinguibles uno de otro. El seguimiento de la ingesta se realizó vía mensajería instantánea en tiempo real.
Aleatorización
Los pacientes fueron asignados en dos grupos mediante aleatorización simple con el programa Excel para Office 365, con el algoritmo Mersenne wister (MT19937). El grupo experimental recibió furoato de fluticasona 27.5 mcg intranasal, inmunoterapia alergica especifica con alergenos AlergomexMR y uplementación semanal vía oral con colecalciferol 5000 UI para niños y 6000 UI para adultos durante 8 semanas. Al grupo control se les otorgó el mismo tratamiento farmacológico e inmunológico, sustituyendo la vitamina D por placebo.
Concentraciones de vitamina D
Las concentraciones de 25(OH)D₃ se cuantificaron al inicio y al final del estudio mediante inmunoensayo de partículas quimioluminiscentes con equipo ARCHITECT i1000SR, considerando deficiencia niveles menores de 20 ng/mL, insuficiencia entre 21 y 29 ng/mL y suficiencia > 30 ng/mL.
Síntomas nasales
La gravedad de los síntomas nasales fue evaluada al inicio, a los 30 y 60 días con el cuestionario Total Nasal Symptoms Score (TNSS) que considera rinorrea, constipación nasal, estornudos, prurito nasal y dificultad para dormir. Clasificando a la rinitis alergica como leve 0-5 puntos, moderada 6-10 y grave 11-15.
RESULTADOS
Un total de 31 pacientes se incluyeron en el estudio,51.61% mujeres. La edad promedio fue de 18.19. El grupo experimental se conformó por 13 individuos y el grupo control por 18. Del total de pacientes el 51.7% mostró insuficiencia de vitamina D, mientras que el 48.3% deficiencia. No existieron perdidas de pacientes durante el ensayo clínico.
El puntaje inicial promedio del TNSS en el grupo experimental fue 7.15 + 3.19 y en el grupo control de 08.06 + 3.64, posterior a la intervención los puntajes se modificaron resultando en 3.69 + 2.29 y 6.17 + 3.17, respectivamente (p < 0.01). Figura 2
Respecto a los niveles de vitamina D pretratamiento en el grupo experimental el valor promedio fue de 21.62 + 5.58 y del grupo control 19.01 + 3.92, al finalizar el tratamiento quedaron en 24.58 + 5.47 y 18.24 + 3.90, respectivamente (p < 0.01) como se muestra en la Figura 3. No se reportó incidencia de reacción adversa a la ingesta del placebo o vitamina D₃ .
DISCUSIÓN
Los resultados obtenidos en el presente estudio evimente significativa en pacientes con deficiencia e insuficiencia de vitamina D y rinitis lergica moderada severa persistente, al añadir al tratamiento farmacológico e inmunológico convencional, colecalciferol por vía oral de manera semanal en niños 5000 UI y en adultos 6000 UI para adultos durante ocho semanas, respecto al control. Con lo que se mostró una repercusión positiva gradual en la gravedad de los síntomas nasales al mes y dos meses, y un incremento en los niveles séricos de 25 hidroxivitamina D, aunque solo un paciente alcanzó niveles séricos suficientes después de la suplementación. El 58% del total de participantes mostraron deficiencia y el resto insuficiencia.
Si bien ambos grupos mostraron mejoría, el experimental fue significativamente mayor, lo que podemos asociar a los efectos inmunológicos antinflamatorios y tolerógenos de la vitamina D sobre el sistema inmune innato y adaptativo, que han quedado expuestos en las diversas investigaciones sobre el impacto de esta vitamina, miembro de la familia de las hormonas esteroideas, en las enfermedades alérgicas.
Los diferentes estudios realizados a nivel mundial sobre este tema han reportado buenos resultados en el curso de la rinitis alergica con diferentes dosis y duración de ingesta de vitamina D. Modh y colaboradores suplementaron diariamente a pacientes con RA con 1,000 UI de vitamina D₃ por 21 días presentando mejoría clínica sin alcanzar niveles séricos suficientes.19 Otros autores han utilizado dosis mayores como 60,000 UI a la semana durante un mes o 50,000 UI por 8 semanas, con mejoría y sin efectos adversos reportados para el final de los estudios20,21 En investigaciones recientes se han explorado otras vías de administración como la nasal con resultados equiparables a los obtenidos por vía oral.22
