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ANTECEDENTES
La inmunodeficiencia común variable corresponde a un grupo de errores innatos de la inmunidad, caracterizada por hipogammaglobulinemia, elevada susceptibilidad a infecciones1 y deficiente reacción a las vacunas.2-5
La inmunodeficiencia común variable es el error innato de la inmunidad sintomático más común entre los adolescentes y adultos, aunque también puede afectar a los niños;6 la prevalencia en la población adulta es de 1:10,000 a 1:50,000 casos en Estados Unidos y Europa; sin embargo, es altamente subdiagnosticada en el sudeste de Asia, con excepción de Japón, que reporta una prevalencia de 1:18,000.7-9
De acuerdo con la Sociedad Latinoamericana de Inmunodeficiencias (LASID), en julio de 2023 se registraron 9539 pacientes con algún error innato de la inmunidad, y de éstos se objetivó un total de 1172 casos con diagnóstico de inmunodeficiencia común variable, sin defecto genético especificado, lo que sitúa a esta alteración como el error innato de la inmunidad sintomático más común en adultos.10-12
El diagnóstico se establece con la determinación de concentraciones bajas de IgG en suero, incluso pueden detectarse concentraciones disminuidas en más de dos desviaciones estándar de la media (<450 mg/ dL )9, 13hasta en 94.2% de los casos al momento del diagnóstico, así como IgA o IgM igualmente bajas,14,15en conjunto con cualquiera de los siguientes criterios: menor capacidad de producir anticuerpos específicos posterior a la aplicación de vacunas, exclusión de otras inmunodeficiencias primarias que disminuyan los valores de IgG, causas secundarias de concentraciones bajas de IgG y mayor susceptibilidad en pacientes mayores de 2 años.1,13,16-18
Los pacientes con inmunodeficiencia común variable pueden manifestar, además, enfermedades autoinmunes,19,20 neoplasias inflamatorias y alteraciones en otros órganos y sistemas, incluida la piel.21-23
Xiao y sus colaboradores informaron hallazgos dermatológicos en pacientes con inmunodeficiencia común variable, predominantemente de enfermedades autoinmunes,24 síndrome de Sweet25,26 y pioderma gangrenoso como manifestaciones cutáneas.27,28
Hasta la fecha no existen estudios en Latinoamérica y México que reporten las manifestaciones dermatológicas en pacientes con inmunodeficiencia común variable, por lo que el objetivo de este artículo fue: Estimar la prevalencia de manifestaciones dermatológicas en pacientes mexicanos con inmunodeficiencia común variable.
MÉTODOS
Estudio transversal y retrospectivo, fundamentado en el análisis de expedientes de pacientes con diagnóstico de inmunodeficiencia común variable durante diciembre del 2022, según los criterios de la Sociedad Europea de Inmunodeficiencias (ESID, por sus siglas en inglés), de los que solo 3 contaban con diagnóstico genético con las siguientes mutaciones: IRF2, CTLA4 y PIK-3, pertenecientes a la Clínica de Inmunodeficiencias Primarias del hospital de Especialidades, Centro Médico Nacional Siglo XXI (Instituto Mexicano del seguro Social). Se incluyeron notas médicas para evaluar alteraciones dermatológicas con la información proporcionada por el servicio de Dermatología, exámenes de laboratorio (determinación de IgG, IgA, IgM), tratamientos prescritos y tipo de terapia de reemplazo con inmunoglobulina humana. La nvestigación fue aprobada por Comité ética, con registro local: R-2023-3601-010.
Análisis estadístico
Para el análisis estadístico se utilizaron variables cuantitativas, según el tipo de distribución, mediante la prueba de normalidad para muestras de menos de 50 sujetos Shapiro Wilk. Las variables cuantitativas con distribución normal se evaluaron con medidas de dispersión (desviación estándar) y medidas de tendencia central (media), y para las cuantitativas de libre distribución se utilizaron mediana y rangos; en cuanto a las variables cualitativas se implementaron frecuencias y porcentajes. El análisis de prevalencia se calculó con la prueba exacta de Fisher y c2 de asociación lineal por lineal, con la intención de encontrar relación entre las variables: alteraciones dermatológicas, variaciones de IgA y otras comorbilidades autoinmunes.
RESULTADOS
Se registraron 36 pacientes (55.5% mujeres), con mediana de edad de 34 años (18-94); y de estos, 25 (70%) tuvieron alguna manifestación dermatológica, y 30.5% tenían antecedente de dermatosis infecciosa. Las manifestaciones cutáneas infecciosas más frecuente fueron: rosácea (11%), infecciones cutáneas por VPH (8.3%), foliculitis, tiña, onicomicosis y molusco contagioso (5.55% cada una). Respecto a las dermatitis no infecciosas (39.5%), las más prevalentes fueron: dermatitis de contacto irritativa (13.8%), dermatitis atópica (11.1%), úlceras orales recurrentes (un evento por mes con duración de 5 días) y urticaria (8.3% cada una).
La xerosis generalizada mostró una prevalencia de 5.55%, y el resto de las dermatosis 2.7%. Cuadro 1
Respecto a la relación o no de dermatosis y pacientes con autoinmunidad, la prueba de c2 resultó con 0.296, bronquiectasias 0.629, obesidad y sobrepeso 0.371, infección 0.899, atopia 0.983 y oncológicos 0.913, sin asociación real entre estas variables.
Al evaluar la correlación Tau b Kendall para las variables: cantidad de dermatosis y concentraciones de IgG, se obtuvo un valor de 0.02, lo que sugiere una baja correlación y directamente proporcional, y se interpreta que existe un aumento en la cantidad de dermatosis en los pacientes respecto al aumento de la IgG.
Todos los pacientes recibían terapia de reemplazo con inmunoglobulina humana: 33.3% por vía intravenosa y el resto por vía subcutánea.
Cuadro 1 Relación entre dermatosis y comorbilidades: prevalencia de manifestaciones dermatológicas en pacientes con inmunodeficiencia común variable (n = 36)
| Relación | Bronquiectasias | Autoinmunidad | Sobrepeso y obesidad | Infección | Atopia | Oncológicas | Total |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Dermatosis | |||||||
| Sin dermatosis | 7 (19.4%) | 8 (22.22%) | 2 (5.55%) | 3 (8.3%) | 4 (11.11%) | 2 (5.55%) | 11 (30.55%) |
| Dermatitis atópica | 2 (5.55%) | 3 (8.33%) | - | 2 (5.55%) | 1 (2.7%) | - | 4 (11.1%) |
| Rosácea | 4 (11.11%) | 3 (8.33%) | - | 1 (2.7%) | 1 (2.7%) | - | 4 (11.1%) |
| Pénfigo | 1 (2.7%) | 1 (2.7%) | - | - | - | - | 1 (2.7%) |
| Liquen | 1 (2.7%) | 1 (2.7%) | - | - | - | - | 1 (2.7%) |
| Psoriasis | 1 (2.7%) | 1 (2.7%) | - | - | - | - | 1 (2.7%) |
| Dermatitis por contacto | 5 (13.8%) | 4 (11.11%) | 1 (2.7%) | - | 2 (5.55%) | - | 5 (13.8%) |
| Xerosis generalizada | 2 (5.55%) | 2 (5.55%) | 1 (2.7%) | - | - | 1 (2.7%) | 2 (5.55%) |
| Foliculitis | 2 (5.55%) | 1 (2.7%) | - | 1 (2.7%) | 2 (5.55%) | - | 2 (5.55%) |
| Urticaria | 2 (5.55%) | 2 (5.55%) | - | 2 (5.55%) | 2 (5.55%) | - | 3 (8.3%) |
| Granuloma piógeno | 1 (2.7%) | 1 (2.7%) | - | - | - | 1 (2.7%) | |
| Tiña | 1 (2.7%) | 2 (5.55%) | - | 2 (5.55%) | 1 (2.7%) | 1 (2.7%) | 2 (5.55%) |
| Úlcera | 2 (5.55%) | 2 (5.55%) | - | 1 (2.7%) | 1 (2.7%) | - | 3 (8.3%) |
| Onicomicosis | 2 (5.55%) | 2 (5.55%) | - | - | - | - | 2 (5.55%) |
| Angioedema | 1 (2.7%) | 1 (2.7%) | - | - | - | - | 1 (2.7%) |
| Infección cutánea por VPH | 3 (8.3%) | 1 (2.7%) | 1 (2.7%) | 1 (2.7%) | 1 (2.7%) | - | 3 (8.3%) |
| Demodicosis | 1 (2.7%) | 1 (2.7%) | - | - | - | - | 1 (2.7%) |
| Melasma | 1 (2.7%) | 1 (2.7%) | - | - | - | - | 1 (2.7%) |
| Dermatitis acneiforme | 1 (2.7%) | 1 (2.7%) | - | - | - | - | 1 (2.7%) |
| Molusco contagioso | 2 (5.55%) | 2 (5.55%) | - | - | 1 (2.7%) | - | 2 (5.55%) |
| Celulitis | 1 (2.7%) | 1 (2.7%) | - | - | - | - | 1 (2.7%) |
| Verrugas vulgares | 1 (2.7%) | 1 (2.7%) | - | - | 1 (2.7%) | - | 1 (2.7%) |
| Quiste epidermoide | 1 (2.7%) | 1 (2.7%) | - | - | 1 (2.7%) | - | 1 (2.7%) |
DISCUSIÓN
De acuerdo con lo reportado en la bibliografía, Zaradeh y su grupo señalan que la prevalencia de manifestaciones cutáneas en pacientes con inmunodeficiencia común variable fue de 40%, y de estas 42.1% correspondieron a infecciones cutáneas;24 en nuestro estudio se encontró que el 69.4% de la población tuvo alguna dermatosis, principalmente infecciosas (30.5%),siendo la dermatitis de contacto la más frecuente.
Un estudio emprendido en Italia informó que las manifestaciones dermatológicas más frecuentes asociadas con inmunodeficiencia común variable fueron: alopecia totalis, liquen plano y vitíligo; sin embargo, en el estudio aquí expuesto determinamos una prevalencia de 2.7% para liquen plano y alopecia, respectivamente, sin encontrar pacientes con diagnóstico de vitiligo.25
Gualdi y colaboradores refirieron dermatitis atópica en pacientes con inmunodeficiencia común variable de 9%, similar a lo encontrado en este estudio (11.1%); incluso reportaron una prevalencia aumentada de casos de psoriasis, particularmente en quienes tuvieron fenotipo infeccioso y/o enteropatía versus pacientes sin defecto de la inmunidad en (19.14 vs 2%, respectivamente);26 sin embargo, en nuestro ensayo encontramos una prevalencia de psoriasis del 2.7%.
Zaradeh y sus coautores señala que solo detectaron concentraciones más bajas de IgA en pacientes con alteraciones de la piel, sin encontrar diferencias significativas para el resto de los datos inmunológicos, lo que parcialmente coincide con lo informado en este trabajo, es decir, se encontró una correlación baja respecto a la cantidad de dermatosis expresadas y concentraciones de IgG, sin encontrar diferencias significativas para las demás inmunoglobulinas. No obstante, puesto que la muestra es reducida en este estudio, existe una limitación o sesgo, por lo que se recomienda aumentar la muestra de casos en estudios futuros, con la intención de evidenciar asociaciones no identificaron. Entre otras limitaciones del este estudio, por tratarse de un ensayo retrospectivo, es posible que no registre el total de manifestaciones en los pacientes y la inmunodeficiencia común variable supone una enfermedad con diversas causas genéticas, que pueden repercutir en las diferentes manifestaciones dermatológicas encontradas. Con base en lo anterior, es importante que todos los pacientes con inmunodeficiencia común variable cuenten la evaluación multidisciplinaria, incluida la participación del servicio de Dermatología, para identificar de manera oportuna las posibles dermatosis.
CONCLUSIONES
La inmunodeficiencia común variable es un error innato de la inmunidad, con diferentes manifestaciones clínicas en diferentes órganos y sistemas (incluida la piel). La prevalencia de manifestaciones dermatológicas fue del 70%, superior a la reportada en la bibliografía (40%). Este tipo de manifestaciones no suelen describirse en estos pacientes, por lo que es importante identificarlas, ya que se encuentran asociadas con cierto tipo de complicaciones, sobre todo incremento del riesgo de sobreinfección (por la disrupción de la piel) y abuso de terapias biológicas.
