ANTECEDENTES

La dermatitis alérgica de contacto es una reacción de hipersensibilidad tardía de tipo IV. Luego de la aplicación de algún producto en la piel, pueden aparecer pápulas pruriginosas y eritematosas, placas y/o vesículas. En la mayoría de los casos la reacción se limita al lugar de exposición, y en otros puede extenderse a diferentes áreas anatómicas. Este tipo de sensibilización puede originarse con el paso del tiempo o luego de la exposición repetida al agente.

Las sensibilizaciones alérgicas a agentes antimicrobianos tópicos son un problema conocido y suelen ser más graves en pacientes con eccema o úlceras que reciben dichos fármacos como tratamiento. Uno de los antimicrobianos tópicos más utilizados en España es Furacin®, cuyos principios activos son: nitrofurazona al 0.2% y polietilenglicol (PEG) como vehículo.

La nitrofurazona es un antimicrobiano de amplio espectro, con acción en gran parte de las infecciones superficiales producidas por gérmenes gram positivos y negativos.¹ Por su parte, los polietilenglicoles son polímeros de etilen-glicol de peso molecular elevado (entre 200 y 7500 kD). Los polietilenglicoles con peso molecular más bajo son líquidos y los de peso molecular más alto son sólidos. Suelen utilizarse como excipientes en medicamentos tópicos, supositorios, repelentes de insectos, cosméticos, pastas dentales, espermicidas, etc. Debido a su prescripción generalizada, la sensibilización a polietilenglicol es cada vez más frecuente.²

REPORTE DE CASO

Paciente masculino de 48 años, con antecedentes médicos de obesidad, dislipemia e infarto inferior en 2009; colocación de un stent, en tratamiento con hipolipemiantes, antiagregantes y anticoagulantes por vía oral. Acudió a consulta médica por un cuadro de lesiones ampollosas, con exudado seroso luego de dos días de haberse aplicado nitrofurazona en una lesión del miembro superior y en una fístula anal. Las lesiones perduraron dos semanas, con hiperpigmentación residual que continuó durante un mes. Ocho semanas después de finalizar el tratamiento y luego de desaparecer las lesiones residuales se llevaron a cabo pruebas epicutáneas con la batería estándar (True test/ Marti tor. Cervelló, Barcelona, España), y puesto que Furacin® contiene nitrofurazona al 0.2% y polietilenglicol como vehículo, se decidió comprobar sus componentes por separado, solicitando al servicio de Farmacología los siguientes reactivos: nitrofurantoina al 1% en vaselina, polietilenglicol 1500 y 4000 al 1% en vaselina, polietilenglicol 400 puro y polietilenglicol monometil éter 350 al 1% en agua. Se aplicaron los diferentes componentes en apósitos para pruebas epicutáneas (Curatest- Marti tor. Cervelló, Barcelona, España) y se fijaron en la piel sana, en la espalda del paciente. Luego de realizar las lecturas (48 y 96 horas después) se obtuvo un resultado positivo solo para nitrofurantoina 1% en vaselina (++, con eritema, infiltración y vesículas). Figura 1

Figura 1 Resultados de la prueba epicutánea con los principios activos de Furacin®. 

Para comprobar la reacción, se efectuaron las mismas pruebas epicutáneas en 10 sujetos control sanos (pacientes sin manifestaciones luego de la aplicación de nitrofurazona en toda su vida ni enfermedades o alteraciones cutáneas) y se obtuvieron resultados negativos después de ambas lecturas.

Al observar la positividad para nitrofurantoina en nuestro paciente y no encontrar ninguna reacción en los controles, se descartó que se tratara de aluna reacción irritativa. No se llevaron a cabo estudios con nitrofurantoina, en diferentes concentraciones ni con otras marcas comerciales, para evitar una nueva reacción cutánea por el mismo agente sensibilizador, de igual o mayor intensidad.

DISCUSIÓN

La nitrofurazona es un agente antimicrobiano tópico con actividad antibacteriana de amplio espectro, indicado frecuentemente en España. Las reacciones de hipersensibilidad pueden originarse por el componente principal (nitrofurazona al 0,2%) o los excipientes (polietilenglicol 300, 1500, 4000 y agua purificada). Este fármaco es un potente sensibilizador, por lo que puede provocar dermatitis alérgica de contacto, incluso eritrodermia si se aplica en la piel dañada.³

Además de estar disponible en cremas antibióticas, puede encontrarse en medicina veterinaria o como aditivo para alimentación animal. Es un fármaco ampliamente prescrito para heridas superficiales, y se han descrito sensibilizaciones alérgicas desde hace años. Hasta la fecha no existen series grandes y las pruebas epicutáneas empleadas para el diagnóstico no han sido estandarizadas. Los primeros artículos datan de 1948,⁴ donde Downing JG y sus colaboradores describieron una prevalencia y sensibilidad a la nitrofurazona al 6% en 233 pacientes, con diferentes tipos de dermatitis luego de la aplicación tópica del fármaco. Desde entonces se han publicado diferentes reacciones con nitrofurazona, que en algunos casos producen reacciones leves y localizadas, y en otros eritrodermia.5 La serie publicada por Serap y su grupo,⁵ efectuada en 58 casos durante 5 años (2013-2017), informa que el 59% de los pacientes tuvo reacciones generalizadas, 24% localizadas y 17% con propagación local luego de la aplicación de nitrofurazona.

Es importante mencionar el papel de los excipientes (polietilenglicol) al momento de establecer el diagnóstico, porque pueden ser responsables de las reacciones alérgicas.⁶ Se ha informado que los polietilenglicoles de menor peso molecular son los que producen la mayor parte de las reacciones de dermatitis de contacto.⁷

CONCLUSION

Aunque en otros países ha disminuido la prescripción de Furacin® debido al aumento de las sensibilizaciones, en España, el uso de pomadas con nitrofurazona sigue siendo ampliamente indicado, por su adecuada eficacia bactericida y buenos resultados en lesiones cutáneas, infecciones superficiales, quemaduras y úlceras.

En pacientes con sospecha de dermatitis de contacto es importante efectuar pruebas epicutáneas con el principio activo y los excipientes del fármaco sensibilizador. Puesto que no existe estandarización (concentración, vehículos, estabilidad del fármaco) para muchos componentes de los medicamentos, es importante considerar los resultados obtenidos en las pruebas epicutáneas con precaución.