ANTECEDENTES

La insuficiencia hepática aguda es un síndrome de disfunción grave de los hepatocitos. Es una enfermedad poco frecuente, potencialmente mortal, que aparece en niños previamente sanos y puede progresar rápidamente a encefalopatía hepática y otras complicaciones. Para determinar su origen debe considerarse la edad del paciente y región geográfica de procedencia; por tanto, se reconoce un origen metabólico, infeccioso, tóxico, autoinmune, vascular u oncológico. Las manifestaciones clínicas dependen de la etiología, pero habitualmente inicia con un episodio de hepatitis aguda, que en días o semanas tiene evolución desfavorable, apareciendo ictericia acompañada de afectación del estado general y coagulopatía. El tratamiento consiste en medidas generales que corrijan las alteraciones metabólicas, adecuado aporte nutricional, prevención y tratamiento de las complicaciones que se presentan en el curso de la insuficiencia hepática aguda. La hepatitis indeterminada es actualmente la causa más frecuente en el mundo. A pesar de los avances terapéuticos, los pacientes pediátricos con insuficiencia hepática aguda pueden requerir trasplante, y de no ser posible la tasa mortalidad es alta.^1-2

Los adenovirus son virus de ADN de doble cadena que causan distintas enfermedades en humanos, incluso algunos informes actuales señalan hepatitis grave o insuficiencia hepática aguda asociada con adenovirus.³

REPORTE DE CASO

Paciente pediátrica de 2 años y 6 meses, hija de padres jóvenes no consanguíneos, con inmunizaciones incompletas (no se le aplicó la vacuna BCG y las dosis para hepatitis B, rotavirus, influenza, difteria, tosferina, tétanos, poliomielitis y Haemophilus Influenzae tipo b fueron incompletas), el tamiz neonatal para enfermedades metabólicas de 6 elementos fue normal y no se informaron antecedentes de importancia para el padecimiento actual. Inició con rinorrea hialina, cefalea y un día posterior manifestó ictericia generalizada, por lo que se decidió su admisión a la unidad médica. En la anamnesis dirigida, los padres no informaron fiebre ni síntomas gastrointestinales, sólo manifestó coluria y acolia. El examen físico no informó datos de encefalopatía hepática, alteraciones en el tórax y abdomen, ni datos de enfermedad hepática crónica; se encontró hepatomegalia de 2 cm, por debajo del reborde costal; bordes hepáticos de consistencia normal, sin esplenomegalia; las extremidades sin alteraciones. A su ingreso, los exámenes de laboratorio demostraron alteración de las pruebas de función hepática: alanina aminotransferasa 942, aspartato aminotransferasa 913, gamma-glutamil transferasa 45, bilirrubina total 18.1, bilirrubina directa 13.1, International Normalized Ratio (INR) 2.68. La citometría hemática, química sanguínea, perfil de lípidos, electrolitos séricos, lactato y gases venosos fueron normales. Se inició tratamiento con vitamina K por intravenosa, sin normalización del INR, por lo que se integró el diagnóstico de insuficiencia hepática aguda e inició tratamiento con ácido ursodesoxicólico y lactulosa. El panel de hepatitis A, B y C fueron negativos, al igual que el perfil TORCH y virus Epstein Barr. La prueba de PCR para COVID-19 resultó negativa, pero se detectaron anticuerpos IgG para SARS-CoV-2. Se mantuvo a la paciente en vigilancia, sin mostrar datos de encefalopatía; no obstante, persistió con prolongación del INR, por lo que a partir del día 7 de su ingreso se administró una sola dosis de inmunoglobulina intravenosa, en dosis de 1 g/kg, con lo que se observó descenso gradual del INR (Figura 1) hasta su normalización. La PCR sérica evidenció la presencia de adenovirus serotipo 41, y resultó negativo a otros agentes (adenovirus 40, enterovirus, virus herpes 6); la búsqueda de adenovirus y calicivirus por PCR en heces fue negativa, y el exudado faríngeo por PCR fue negativo para adenovirus, coronavirus, SARSCoV-2, metapneumovirus, enterovirus, influenza A y B, Parainfluenza 1, 2, 3 y 4, virus sincitial respiratorio, Bordetella pertussis y parapertussis, Chlamydia pneumoniae y Mycoplasma pneumoniae.

Figura 1  Evolución del INR en la paciente con insuficiencia hepática aguda por adenovirus 41, posterior a la administración de vitamina K e inmunoglobulina intravenosa.INR: International Normalized Ratio; *Administración de vitamina K intravenosa. **Administración de inmunoglobulina intravenosa. 

DISCUSIÓN

En mayo de 2022 se inició la vigilancia epidemiológica estrecha por la OMS de hepatitis aguda grave de origen desconocido.⁴ Dentro de los agentes etiológicos se identificó al adenovirus 41.⁵ Los adenovirus en humanos causan diversas enfermedades, por ejemplo: infección de vías respiratorias superiores, neumonía, gastroenteritis y conjuntivitis. En la actualidad se reconocen 51 serotipos de adenovirus en humanos, y más de 85 genotipos. Los diferentes tipos de adenovirus tienen diversos tropismos tisulares, es decir, un tipo específico puede causar una enfermedad más focal al generar afinidad a determinados órganos o sistemas.³ Los adenovirus suelen causar infecciones autolimitadas en sujetos sanos e infecciones graves, incluida la hepatitis en niños inmunocomprometidos. Sin embargo, recientemente se informó el adenovirus 41 como causa de hepatitis aguda en niños sanos.^6,7 La paciente aquí referida evidenció anticuerpos para SARS-CoV-2; dentro de las teorías propuestas para padecer hepatitis grave se encuentra la coexistencia de superantígenos, y se ha informado planteado que la hepatitis puede ser consecuencia de la infección por adenovirus con trofismo intestinal en niños previamente infectados por SARS-CoV-2 y portadores de reservorios virales.⁸

La administración de inmunoglobulina por vía intravenosa es un tratamiento conocido para diferentes enfermedades, con efectos antiinflamatorios e inmunomoduladores en trastornos autoinmunes e infecciones. Dentro de los efectos antivirales se incluye: actividad para prevenir la penetración celular y activar el sistema inmunológico innato y las vías del complemento. Actualmente se indica en pacientes inmunocomprometidos o con enfermedades autoinmunes graves y con mala respuesta a otros tratamientos. Se ha encontrado una actividad significativa frente a distintos virus (citomegalovirus, virus varicela-zóster, virus del herpes simple, virus de la hepatitis A, virus sincitial respiratorio, virus Epstein-Barr, sarampión, paperas, rubéola, parvovirus B19 y poliomavirus BK). La inmunoglobulina intravenosa también es eficaz en el tratamiento de infecciones graves o resistentes a medicamentos por citomegalovirus, parvovirus B19 y poliomavirus BK, indicada en pacientes postrasplante.⁹ Las inmunoglobulinas reconocen y se unen directamente a los antígenos de determinados agentes infecciosos, por lo que son eficaces en la profilaxis y tratamiento de enfermedades infecciosas en niños. Actualmente la inmunoglobulina se prescribe para diferentes enfermedades infecciosas y trastornos relacionados con infecciones (botulismo, CMV, hepatitis B, rabia, tétanos, entre otros).¹⁰

En la infección por SARS-CoV-2, la administración de inmunoglobulina intravenosa ha mostrado efectos de actividad antiviral, y se ha informado que los anticuerpos neutralizantes que se unen a la proteína espiga pueden prevenir la unión del SARS-CoV-2 al receptor ACE2, lo que inhibe la entrada del virus a la célula y, a su vez, la replicación viral, incluso para unirse y saturar los receptores Fcγ en los macrófagos. Por su parte, los anticuerpos anti-idiotípicos pueden unirse a anticuerpos antivirales y citocinas proinflamatorias, y muestran un efecto modulador de la cascada del complemento activada. Además, confiere acción antiinflamatoria a través de la inhibición de la activación de células B y células dendríticas, así como la producción de IL-2, incluso induce la producción de interleucinas moduladoras (IL-10).⁹

CONCLUSION

Si bien no se recomienda la administración de inmunoglobulina por vía intravenosa en pacientes con hepatitis grave o insuficiencia hepática aguda,¹¹ existe evidencia de activación inmunitaria mediada por superantígenos, como en la paciente expuesta en este estudio, con hepatitis por adenovirus 41 e infección previa por SARS-CoV-2; por tanto, puede considerarse un tratamiento inmunomodulador en pacientes pediátricos con hepatitis aguda grave o insuficiencia hepática aguda de posible etiología viral.