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Introducción
En México, en 2018 se registraron 140 000 fallecimientos por alguna causa cardiaca, principalmente por enfermedades isquémicas del corazón.1 En 2017, la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos clasificó al país con la mayor mortalidad por infarto agudo de miocardio (IAM): 28 % versus 7.5 %.2
Desde el 2014, los principales proveedores de servicios de salud públicos y privados comenzaron a implementar acciones para mejorar los desenlaces del IAM;3 sin embargo, aún distan de ser universales y los pacientes de zonas marginadas no reciben el tratamiento oportuno, por lo que es necesario establecer sistemas regionales de atención.4 Tal es el caso del protocolo de atención Código Infarto del Instituto Mexicano del Seguro Social, que permite brindar una atención eficaz y eficiente las 24 horas de los siete días de la semana (24/7) y los 365 días del año.5
Esta guía práctica interinstitucional para el diagnóstico temprano y tratamiento oportuno del IAM con elevación del segmento ST (IAM CEST) surge con la finalidad de establecer las rutas críticas y las estrategias farmacológicas esenciales intersectoriales para la atención universal de pacientes con IAM en México.
Métodos
Se creó un grupo de expertos en el diagnóstico y tratamiento de IAM CEST con representantes de las principales instituciones públicas de salud de México, sociedades cardiológicas mexicanas, Cruz Roja Mexicana y Sociedad Española de Cardiología, con la finalidad de optimizar las estrategias con base en la mejor evidencia existente de acuerdo con la guías de práctica clínica vigentes. Se propusieron acciones con evidencia o acuerdo general en que el tratamiento o procedimiento es benéfico, útil y efectivo, derivadas de múltiples ensayos clínicos, metaanálisis o grandes estudios clínicos no aleatorizados; en caso de controversia se tomó un acuerdo del grupo experto.6 El enfoque fue la historia natural del infarto, el diagnóstico oportuno y el tratamiento de reperfusión; se realizaron mesas de discusión presenciales y en línea, hasta lograr un consenso interinstitucional.
Criterios diagnósticos
Para definir la elevación del segmento ST se requieren dos criterios iniciales: el clínico y el electrocardiográfico; así como dos criterios complementarios: la elevación de biomarcadores cardiacos y las alteraciones de movilidad demostrada por algún método de imagen (Figura 1).
Figura 1 Algoritmo diagnóstico para IAM CEST en los servicios de urgencias. DL = dislipidemia, DM = diabetes mellitus, HAS = hipertensión arterial sistémica, IAM CEST = infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST, SICA SEST = síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST.
Criterio clínico
Dolor precordial aplastante u opresivo precordial, que se puede acompañar de disnea y sintomatología neurovegetativa, de inicio súbito y progresivo, con duración de más de 20 minutos, que se irradia al hombro y brazo izquierdo, cuello y rama izquierda de la mandíbula. Puede estar ausente en pacientes con diabetes, de edad avanzada y en las mujeres.
Criterio electrocardiográfico
Elevación del segmento ST que aparece en dos derivaciones contiguas minutos después de los síntomas (Tabla 1). Con la toma de 12 a 16 derivaciones en menos de 10 minutos del contacto médico se decide la estrategia de reperfusión (Figura 2).
Tabla 1 Criterios electrocardiográficos actuales que confirman el diagnóstico de infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST
| 1. Nueva elevación del segmento ST en dos derivaciones contiguas: |
| - ≥ 0.1 mV en DI, DII, DIII, AVL, AVF, V4-V6; así como en derivaciones opcionales izquierdas V7, V8 y V9 y derivaciones derechas (V3 y V4). |
| - En derivaciones precordiales: ≥ 0.15 mV en V1 a V3 en mujeres; ≥ 0.2 mV en V1 a V3 en hombres > 40 años; ≥ 0.25 mV en V1 a V3 en hombres < 40 años. |
| 2. Bloqueo de rama izquierda del haz de His de presentación nueva. |
| 3. Bloqueo de rama derecha del haz de His de presentación nueva, que, además, se considera de mal pronóstico. |
| 4. Nueva aparición de onda Q en dos derivaciones contiguas. |
*El electrocardiograma debe ser interpretado por un experto o enviarse por telemetría, HL7 (Health Level Seven Internacional) o GPS a un centro de expertos.
Criterio bioquímico
Elevación superior al percentil 99 del nivel normal de troponina cardiaca T7 o I, preferentemente de alta sensibilidad, además de los criterios anteriores (Tabla 2).
Tabla 2 Determinación de biomarcadores cardiacos que confirman el diagnóstico de infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST
| Proteína | Primera detección | Duración | Sensibilidad | Especificidad |
|---|---|---|---|---|
| Mioglobina | 1.5-2 horas | 8-12 horas | +++ | + |
| CPK-MB | 2-3 horas | 1-2 días | +++ | +++ |
| Troponina I* | 3-4 horas | 7-10 días | ++++ | ++++ |
| Troponina T* | 3-4 horas | 7-14 días | ++++ | ++++ |
| CPK | 4-6 horas | 2-3 días | ++ | ++ |
CPK = creatinfosfoquinasa, MB = fracción MB.
*Alta sensibilidad.
Tratamiento
El tratamiento de reperfusión es la piedra angular en el IAM CEST y debe llevarse a cabo lo antes posible. La oportunidad se traduce en miocardio recuperado y menor mortalidad; además, es fundamental la terapia adjunta.
Tratamiento de reperfusión en el IAM CEST
Debe instaurarse en todos los pacientes en menos de 12 horas de evolución con intervención coronaria percutánea primaria (ICPp) o terapia fibrinolítica (TF), ambas equivalentes durante las primeras dos horas del inicio de los síntomas, aunque es preferible la ICPp si se dispone de sala de hemodinamia y la TF cuando no se dispone de sala de hemodinamia o si el tiempo para la ICPp es mayor a 120 minutos (Figura 3). La mortalidad puede ser similar con la terapia fibrinolítica y la ICPp en los primeros 114 minutos,8 por lo que la TF deberá implementarse en menos de 30 minutos (idealmente menos de 10 minutos).
Figura 3 Algoritmo de reperfusión universal en pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST. TTI = tiempo total de isquemia, PCM = primer contacto médico, ECG = electrocardiograma, IAM CEST = infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST, CG = cruce de guía intracoronaria, PCM-CG = primer contacto médico-cruce de la guía intracoronaria, TF = terapia fibrinolítica, ICPp = intervención coronaria percutánea primaria, ICPr = intervención coronaria percutánea de rescate, ICPe = intervención coronaria percutánea electiva, Pre-H = prehospitalario.
Terapia fibrinolítica prehospitalaria
Se ha mostrado beneficio en algunos países, con mayor supervivencia a un año.9 Se recomienda dentro de las primeras tres horas del primer contacto médico y cuando el tiempo de traslado sea mayor a 120 minutos. Se prefieren agentes fibrinolíticos específicos en dosis correctas (Tablas 3 y 4) y es indispensable disponer de ambulancias de alta tecnología, equipadas con monitores desfibriladores, equipo completo para reanimación cardiopulmonar y antiarrítmicos endovenosos.
Tabla 3 Diferentes esquemas de tratamiento farmacológico para la terapia fibrinolítica específica
| Medicamento | Esquema de tratamiento |
|---|---|
| Alteplasa (rt-PA) | 100 mg en 60 minutos: bolo de 20 mg, seguido de infusión de 80 mg en 60 minutos del INC en pacientes con peso > 67 kg. Se recomienda dosis acelerada de alteplasa en pacientes con peso menor de 67 kg. Bolo intravenoso de 15 mg, seguido de 0.75 mg/kg (máximo 50 mg) en 30 minutos, luego 0.5 mg/kg (máximo 35 mg) en 60 minutos. |
| Tecneteplasa (TNK) | Bolo en 5 o 10 segundos calculado con base en el peso: |
| - < 60 kg: 30 mg-6 mL | |
| - 61 a 70 kg: 35 mg-7 mL | |
| - 71 a 80 kg: 40 mg-8 mL | |
| - 81 a 90 kg: 45 mg-9 mL | |
| - > 91 kg: 50 mg-10 mL |
Tabla 4 Indicaciones y contraindicaciones de la terapia fibrinolítica
| Indicaciones | Contraindicaciones absolutas |
|---|---|
| Dolor torácico sugestivo de isquemia > 20 minutos asociado a: | - Presión sistólica > 180 a 200 mm Hg. |
| Elevación persistente del segmento ST: | - Presión diastólica > 100 a 110 mm Hg. |
| - > 0.01 mV en dos o más derivaciones bipolares contiguas. | Diferencia entre presión sistólica del brazo derecho e izquierdo > 15 mm Hg. |
| - > 0.02 mV en dos derivaciones precordiales contiguas. | |
| Bloqueo de novo de rama izquierda: | -Antecedente de enfermedad del sistema nervioso central estructural. |
| - Desnivel negativo del segmento ST de V1 a V3, con transición precoz y elevación del segmento ST en derivaciones posteriores (V7 a V9). | - Trauma craneal o facial cerrado en un periodo previo menor de tres meses. |
| - Trauma mayor (dos a cuatro semanas), cirugía (oftalmológica láser) o sangrado gastrointestinal. | |
| Hasta 12 horas de inicio de los síntomas. | - Sangrado activo o problemas hematológicos. |
| Sin contraindicación absoluta. | - Historia de hemorragia intracraneal |
| - Evento vascular cerebral isquémico > 3 horas y < 3 meses. | |
| - Embarazo. | |
| - Enfermedad sistémica seria (cáncer terminal, enfermedad renal o hepática terminal). |
Redes de atención para IAM CEST
Se integrarán dos tipos de redes de atención: una con referencia a hospitales con sala de hemodinamia en la cual debe existir una adecuada comunicación y coordinación para priorizar la realización de la ICPp antes de 120 minutos del diagnóstico (Figura 4A); y otra con referencia a hospitales que no cuenten con sala de hemodinamia, que serán la mayoría en México, y en la cual se debe priorizar la realización lo antes posible de TF en no más de 30 minutos (idealmente no más de 10 minutos) (Figura 4B).
Figura 4 Redes de atención de infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST en hospitales con sala de hemodinamia con posibilidad de ICPp (A) y sin sala de hemodinamia con posibilidad de terapia fibrinolítica en el sitio del diagnóstico (B). La indicación es enviar a estrategia farmacoinvasiva entre las dos a 24 horas de la terapia fibrinolítica en hospitales con sala.
Terapia fibrinolítica
Debe realizarse en los primeros 120 minuto del diagnóstico con fibrinolíticos específicos (Tablas 3 y 4), siempre que no haya contraindicaciones.10 El beneficio se atribuye a este tratamiento y a los antiagregantes plaquetarios.
Estrategia farmacoinvasiva
Es el procedimiento intervencionista después de la TF que procede dentro de las primeras dos a 24 horas; los resultados son comparables con los de la ICPp.11-13 El tiempo de equivalencia entre la estrategia farmacoinvasiva y la ICPp es de aproximadamente 100 minutos. En los pacientes con fibrinólisis fallida debe realizarse de inmediato intervención considerarse percutánea de rescate.13
Intervención coronaria percutánea primaria (ICPp)
La restauración del flujo coronario es el objetivo terapéutico primario en la atención de los pacientes con IAM CEST y se asocia con menor ocurrencia de muerte temprana, reinfarto, choque cardiogénico y complicaciones hemorrágicas.13 Requiere de infraestructura suficiente y personal adecuadamente entrenado (Figura 3). En su realización deben considerar los siguientes aspectos: 13
Consideraciones para la ICPp en la era de COVID-19
Las actividades de las unidades de hemodinámica en el contexto de la epidemia por COVID-1914 tienen dos objetivos principales: por un lado, la optimización de recursos (personal, camas, medios de traslado); y, por el otro, la prevención de contagios a pacientes y profesionales mediante el uso del equipo de protección individual.
La ICPp sigue siendo de elección en pacientes con menos de 12 horas de iniciados los síntomas o en quienes persistan los síntomas o se encuentren inestables; la TF se considera de elección en los centros sin sala de hemodinamia (Figura 4B) y cuando el tiempo para la reperfusión supere los 120 minutos. En los pacientes con enfermedad multivaso,15 fuera del contexto de choque cardiogénico, se recomienda revascularización completa en el mismo procedimiento o en forma diferida, siempre con la finalidad de favorecer el alta hospitalaria precoz.
No es recomendable realizar coronariografía a pacientes con reanimación cardiopulmonar cuando el diagnóstico por electrocardiograma no sea infarto.16 En choque cardiogénico se recomienda la intubación precoz antes del procedimiento (a circuitos cerrados) y priorizar la asistencia con oxigenación por membrana extracorpórea. Se debe considerar la interacción de los fármacos más comúnmente utilizados en cardiología con los posibles tratamientos para COVID-19.
Tratamiento adyuvante
Para el tratamiento integral del IAM CEST se requiere que el paciente reciba medidas generales desde su ingreso al servicio de urgencia, incluyendo oxígeno si la saturación es ≤ 90 %, analgesia (5 mg de morfina como dosis inicial y 2.5 a 5 mg cada 10 a 15 minutos), canalización de la vía intravenosa con solución y terapia adyuvante (Tabla 5).
Tabla 5 Medicamentos adyuvantes para el tratamiento del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST
| Medicamento | Acción | Dosis | Contraindicaciones/precauciones | Duración |
|---|---|---|---|---|
| Antiagregantes plaquetarios | ||||
| Ácido acetilsalicílico | Inactiva de forma irreversible a la enzima ciclooxigenasa, con lo que se suprime la producción de tromboxano A2, elemento esencial para la activación y agregación plaquetaria. |
Fibrinolisis e ICPp Carga: 150-300 mg
vía oral. Mantenimiento: 75-150 mg/día vía oral. |
Alergia al ácido acetilsalicílico. Hemorragia gastrointestinal reciente o activa. |
De manera indefinida (de por vida). |
| Clopidogrel | Tienopiridina, inhibidor del ADP plaquetario (subunidad P2Y12). Este fármaco se adiciona al tratamiento con ácido acetilsalicílico en lo que se denomina doble terapia antiagregante plaquetaria (DTAP o DAPT). |
Fibrinolisis Carga: 300 mg vía oral. Mantenimiento: 75 mg/día vía oral. > 75 años: se elimina dosis de carga y se administra solo la dosis de mantenimiento. ICPp Carga: 600 mg vía oral. Mantenimiento: 75 mg/día vía oral. |
Hemorragia activa. | Al menos por 12 meses. |
| Prasugrel | Tienopiridina, inhibidor del ADP plaquetario (subunidad P2Y12). Se adiciona al tratamiento con ácido acetilsalicílico para la DTAP o DAPT. |
ICPp Carga: 60 mg vía oral. Mantenimiento: 10 mg/día vía oral. |
Indicado solo cuando se conoce la anatomía
coronaria. Contraindicado en pacientes con antecedente de enfermedad vascular cerebral, insuficiencia hepática grave y edad ≥ 75 años. Pacientes con peso ≤ 60 kg: otorgar dosis de mantenimiento de 5 mg/día vía oral. |
12 meses |
| Ticagrelor | Ciclopentiltriazolopirimidina, inhibidor del ADP plaquetario (subunidad P2Y12). Se adiciona al tratamiento con ácido acetilsalicílico para la DTAP o DAPT. |
ICPp Carga: 180 mg vía oral. Mantenimiento: 90 mg c/12 horas vía oral. |
Hemorragia activa. Efectos colaterales relevantes: disnea y bradicardia. |
12 meses |
| Inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa: Abciximab Tirofibán Eptifibatida |
Inhiben la unión del fibrinógeno al receptor plaquetario de glucoproteína IIb/IIIa, interrumpiendo el proceso de la agregación plaquetaria. | ICPp (se usan solo en el laboratorio de
hemodinámica) Abciximab: bolo de 0.25 mg/kg intravenoso e infusión de 0.125 μg/kg/minuto. Tirofibán: 25 μg/kg intravenosos durante 3 minutos seguidos de infusión de mantenimiento de 0.15 μg/kg/minuto. Eptifibatida: bolo doble de 180 μg/kg intravenoso (administrado en intervalos de 10 minutos), seguido de infusión de 2 μg/kg/minuto. |
Hemorragia activa. Trombocitopenia. |
Abxicimab: 12 horas. Tirofibán: 18 horas. Eptifibatida: 18 horas. |
| Heparina no fraccionada | Estimula la actividad de la antitrombina III, lo que inhibe los factores Xa y IIa de la cascada de la coagulación. |
Fibrinolisis
Bolo intravenoso de 60 UI/kg, con un máximo de 4000 UI, seguido de infusión intravenosa de 12 UI/kg, con un máximo de 1000 UI/hora durante 24 a 48 hora. Objetivo de la TTPa 50-70 segundos o 1.5 a 2 veces el valor control. ICPp Bolo intravenoso de 70-100 UI/kg cuando no esté prevista la administración de un inhibidor de la glucoproteína IIb/IIIa. Bolo intravenoso de 50-70 UI/kg con inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa. |
Hemorragia activa. Trombocitopenia. |
24 a 48 horas. |
| Heparina de bajo peso molecular (enoxaparina) | Inhibe los factores Xa y IIa de la cascada de la coagulación. |
Fibrinolisis Para < 75 años de edad: bolo intravenoso de 30 mg, seguido a los 15 minutos de 1 mg/kg vía subcutánea c/12 hora. Primeras dos dosis: no exceder los 100 mg cada una. Para > 75 años de edad: no se administra bolo intravenoso; iniciar con dosis de 0.75 mg/kg vía subcutánea c/12 horas (máximo 75 mg por inyección para las primeras dos dosis). Aclaramiento de creatinina < 30 mL/minuto: dosis subcutánea c/24 horas. ICPp Bolo intravenoso de 0.5 mg/kg |
Hemorragia activa. | Hasta la revascularización coronaria o el alta hospitalaria (durante un máximo de 8 días). |
| Terapia coadyuvante | ||||
| Nitroglicerina | Vasodilatador coronario que aminora los síntomas derivados de la isquemia miocárdica a través de la reducción de la poscarga y del aumento del flujo sanguíneo coronario. Se emplea para controlar la angina (ya sea por vía oral o vía intravenosa). En el infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST, el máximo beneficio se observa en hipertensión arterial sistémica descontrolada o en falla cardiaca aguda (administrada por vía intravenosa). | Un comprimido sublingual de 0.3 o 0.4 mg, hasta
alcanzar un total de 3 dosis a intervalos de 5
minutos. Por vía intravenosa se inicia de 10 a 20 μg/minuto y se ajusta en función de la respuesta terapéutica (aumentando de 5 a 10 μg/minuto cada 5 a 10 minutos hasta obtener el efecto deseado). |
Hipotensión. Taquicardia o bradicardia inestables. Infarto de miocardio con extensión al ventrículo derecho. Uso de inhibidores de la fosfodiesterasa para disfunción eréctil (o para hipertensión arterial pulmonar) en las últimas 24 a 48 horas. |
Infusión por 48 horas. |
| Bloqueadores betaadrenérgicos Metoprolol Bisoprolol Carvedilol |
Inhiben la actividad de las catecolaminas circulantes y disminuyen el consumo miocárdico de oxígeno. Reducen la isquemia cardiaca, el reinfarto y las taquiarritmias. Han demostrado disminución en la mortalidad. | Succinato de metoprolol: 12.5-100 mg c/24
horas. Bisoprolol: 1.25-10 mg c/24 hora. Carvedilol: 3.125-25 mg c/12 horas. |
Insuficiencia cardiaca. Hipotensión (≤ 100 mm Hg de presión arterial sistólica). Bradiarritmias. Asma. |
De por vida. Ajustar con estado hemodinámico, patología aguda o crónica o efectos colaterales. |
| Inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina Captopril Enalapril Ramipril Perindopril |
Inhiben al sistema renina-angiotensina-aldosterona y limitan el fenómeno de remodelación (dilatación) cardiaca. Son especialmente útiles en pacientes con insuficiencia cardiaca, diabetes mellitus o infarto de localización anterior. | Captopril: 6.25-50 mg c/8 horas. Enalapril: 2.5-20 mg c/12 horas. Ramipril: 2.5-10 mg c/24 horas. Perindopril 2-4 mg c/24 horas. |
Hipotensión. Choque cardiogénico. Insuficiencia renal. Hipercaliemia. Intolerancia al fármaco. |
De por vida. Ajustar con estado hemodinámico, patología aguda o crónica o efectos colaterales. |
| Antagonistas de los receptores tipo 1 de la
angiotensina II Valsartán Candesartán Olmesartán Telmisartán Irbesartán |
Inhiben al sistema renina-angiotensina-aldosterona
y limitan el fenómeno de remodelación (dilatación)
cardiaca. Especialmente útiles en pacientes con insuficiencia cardiaca, diabetes mellitus o infarto de localización anterior. |
Valsartán: 40-160 mg c/12 horas. Candesartán: 4-32 mg c/24 horas. Olmesartán: 20-40 mg c/24 horas. Telmisartán: 20-80 mg c/24 horas. Irbesartán: 150-300 mg c/24 horas. |
Hipotensión. Choque cardiogénico. Insuficiencia renal. Hipercaliemia. Intolerancia al fármaco. |
De por vida. Ajustar con estado hemodinámico, patología aguda o crónica o efectos colaterales. |
| Antagonistas de los receptores de
mineralocorticoides Espironolactona Eplerenona |
Antagonizan la acción de la aldosterona. Se indican cuando existe una FEVI ≤ 40 % o datos de falla cardiaca o diabetes mellitus. Requieren manejo previo con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (o antagonistas de los receptores de la angiotensina II) y betabloqueador. | Espironolactona: 25-50 mg c/24 horas. Eplerenona: 25-50 mg c/24 horas. |
Hipotensión. Choque cardiogénico. Insuficiencia renal. Hipercaliemia. Intolerancia al fármaco. |
De por vida. Ajustar con estado hemodinámico, patología aguda o crónica o efectos colaterales. |
| Inhibidores de la 3-hidroxi-3-metil
glutaril-coenzima A reductasa (estatinas). Atorvastatina Simvastatina Rosuvastatina |
Agentes hipolipemiantes que modulan y atenúan la respuesta inflamatoria y mejoran la función endotelial. Estos efectos son llamados pleiotrópicos. | Atorvastatina: 80 mg/día. Simvastatina: 40 mg/día. Rosuvastatina: 40 mg/día. |
Miopatía. Rabdomiólisis. Insuficiencia hepática. |
De por vida. Ajustar con estado hemodinámico, patología aguda o crónica o efectos colaterales. |
Estratificación de riesgo por escalas de IAM CEST
Se utiliza para predecir la mortalidad intrahospitalaria, identificar a los pacientes con riesgo elevado de muerte y con riesgo bajo que no requieren estudios invasivos, así como para planificar la rehabilitación cardiaca y la prevención secundaria tras el episodio agudo. Las escalas más utilizadas son GRACE17 y TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction),18 que identifican el riesgo en forma temprana dividiendo a los pacientes en riesgo bajo, intermedio o alto.
Rehabilitación cardiaca temprana
Se recomienda desde las primeras 24 a 48 horas en terapia intensiva y hospitalización para continuar con el alta y la reintegración del paciente en sus esferas familiar, social y laboral. Los programas de rehabilitación incluyen tres fases reportadas por Justiniano et al.:19 la primera constituye la hospitalización (movilización y estiramiento); la segunda, el alta (prescripción de ejercicio, modificación de factores de riesgo, educación respecto a la enfermedad y reintegración a las actividades laborales); y la tercera, la inclusión en grupos de autoayuda. La rehabilitación cardiaca temprana permite el alta temprana de terapia intensiva y hospitalización, mejor calidad de vida y menos días de incapacidad laboral.
Discusión
En México, el sistema de salud se encuentra fraccionado y algunas estrategias no se aplican homogéneamente en el país, por ello, la presente guía práctica interinstitucional representa el primer acercamiento para universalizar el diagnóstico y tratamiento del IAM CEST, considerando el derecho para la recuperación de la salud. La gran carga de enfermedad en la población mexicana derivada de la alta frecuencia de factores de riesgo debe motivar programas de prevención primaria, la atención oportuna de las urgencias cardiovasculares, la prevención secundaria y la rehabilitación.20
La TF y la estrategia farmacoinvasiva pueden ser una alternativa en México, con la posibilidad de optimizar el tiempo de reperfusión en el proceso de la atención.21,22 Los sistema de atención para la salud deben buscar como ideal la reperfusión universal del IAM CEST, por lo que se destaca la importancia de las recomendaciones de la primera guía interinstitucional en México. En pacientes con COVID-19 se recomienda la TF si los síntomas no superan las tres horas de evolución y el paciente se encuentra estable; en nuestro país puede ser una estrategia que beneficie a los pacientes con mala situación clínica.
