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Introducción
Las infecciones causadas por el virus de la influenza afectan al 5-30% de la población, lo que supone de 3 a 5 millones de casos de enfermedad grave y 290,000 a 650,000 muertes en el mundo1. La vacunación es la forma más efectiva para prevenir la enfermedad y sus consecuencias1,2.
La vacuna ha demostrado la disminución de la enfermedad moderada a grave, las hospitalizaciones y su transmisión. Se ha determinado que la eficacia de la vacuna es del 59% (intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 52-72%) en los niños y del 65% (IC 95%: 54-73) en los adultos > 65 años de edad3,4.
Con la llegada de la pandemia producida por el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2) se hizo patente la sindemia que corresponde a la interacción entre dos o más epidemias/pandemias presentes al mismo tiempo en una población5. En nuestro país esta sindemia corresponde a la interacción provocada por la pandemia por el SARS-CoV-2, la epidemia de obesidad, diabetes y otras comorbilidades, así como la constante presencia de la influenza. El combate de esta sindemia requiere de la mayor cantidad de acciones simultáneas, entre las que se encuentra la vacunación universal contra la influenza.
En México, la estrategia de vacunación contra influenza está centrada en grupos considerados de alto riesgo para el desarrollo de complicaciones. Sin embargo, aún es controvertido el ampliar la cobertura a otros grupos poblacionales, por lo que se convocó a expertos en el tema para evaluar la evidencia y emitir un consenso sobre la pertinencia de la vacunación universal.
Metodología
Se convocó a un grupo multidisciplinario de expertos en vacunación de influenza en México. Utilizando la metodología Delphi, se diseñó un cuestionario que fue enviado al grupo de expertos para obtener un preconsenso acerca de los aspectos que discutir sobre la vacunación universal.
Durante la reunión presencial se mostró al grupo el resultado del cuestionario Delphi. Se realizó una búsqueda sistemática de la literatura en bases de datos electrónicas (PubMed, Bireme y Google Scholar) por cada uno de los temas usando el acrónimo PICO (pacientes, intervención/comparación y resultados [outcomes]). Cada equipo revisó todos los artículos obtenidos. Los equipos presentaron al pleno el resultado de su trabajo, en el cual se tomó en cuenta la metodología y las medidas de relevancia clínica. En 15 de 27 temas (56%) se alcanzó consenso, por lo que en la discusión se enfatizaron los temas en los que no se logró llegar a un acuerdo. En esos casos, los temas fueron revisadas hasta llegar a un consenso. Después de la reunión, el editor encargado reunió los textos de cada equipo para conformar una primera versión del documento, mismo que fue discutido en pleno en una segunda reunión para obtener la versión final.
Resultados
Ampliar del esquema de vacunación a los niños entre 5 y 12 años
RECOMENDACIÓN
La vacuna contra la influenza debe abarcar el grupo de edad de los 6 meses hasta los 12 años, con o sin factores de riesgo.
FUNDAMENTO
La recomendación de ampliar los grupos de edad para incluir al grupo de niños entre 5 y 12 años tiene como base que entre ellos se generan los niveles más altos de transmisión de la influenza6. Cuando se logra reducir la tasa de infección en los niños de edad escolar, mediante un incremento de la cobertura, no solo disminuye el riesgo de contagios (razón de momios [RM]: 0.7; IC 95%: 0.62-0.89), sino que también baja la carga de enfermedad en otras poblaciones no contempladas en el esquema de vacunación3. La inmunización de los escolares podría reducir la frecuencia de casos de influenza entre los contactos intradomiciliarios.
Vacunación en población con antecedente de alergia a la proteína del huevo
RECOMENDACIÓN
Los niños con alergia a la proteína del huevo (APH) deben ser vacunados en una unidad de salud que cuente con capacidad de respuesta para el manejo de una posible reacción anafiláctica y que siga las guías internacionales de vacunación. La vacuna solo está contraindicada en sujetos con antecedente de reacción anafiláctica previa.
FUNDAMENTO
La prevalencia actual de la APH en México (0.4% de la población) es baja7. La frecuencia reportada de anafilaxia es de 1.3 casos/1,000,000. La mayoría de estos eventos ocurrió en pacientes con historia documentada de reacciones alérgicas graves al huevo8. Las reacciones anafilácticas relacionadas con las vacunas son raras debido al bajo contenido de ovoalbúmina (< 1 mg/dosis)9. Sin embargo, se recomienda que se administre la vacuna en hospitales10.
Vacunación contra influenza durante el embarazo
FUNDAMENTOS
La vacuna inactivada contra la influenza ha mostrado ser segura para la madre y el feto. La vacuna contra la influenza no incrementa la muerte fetal, malformaciones congénitas o abortos espontáneos11. Es importante hacer notar que la administración de vacunas de virus vivos está contraindicada durante el embarazo12.
Debido a que la vacuna contra influenza no se recomienda para < 6 meses de edad, la vacuna debe aplicarse al menos cuatro semanas antes del nacimiento12. Ensayos clínicos controlados han ratificado la eficacia de la vacunación en embarazadas del 27 al 63% para prevenir la influenza confirmada por laboratorio y del 29% para enfermedad respiratoria aguda en el recién nacido y lactantes, como previamente lo sugerían estudios no aleatorizados13,14. De acuerdo con modelos predictivos de nuestro país, para disminuir la mortalidad materno-fetal se sugiere una cobertura con vacuna de influenza mínima del 80% de las embarazadas y vacunación individual de mujeres en edad fértil12.
Vacunación del personal de salud en unidades de atención médica
RECOMENDACIÓN
Todos los trabajadores de la salud deben recibir la vacuna, de forma universal y anualmente.
FUNDAMENTO
Los brotes de influenza nosocomial son frecuentes y alcanzan una tasa de ataque que oscila entre el 12 y 60%15.
Entre los factores más importantes que contribuyen a los brotes nosocomiales de influenza destacan una baja tasa de vacunación y poco apego entre los trabajadores de la salud a las medidas de higiene16. Aunado al efecto de la pandemia que provocó una disminución del 4.2% en la vacunación del personal de salud17. En México la adherencia a la vacunación contra la influenza es del 63.5% en los trabajadores sanitarios, la cual es considerada subóptima18. Lo anterior debido a que se ha demostrado la eficacia de la vacuna (70 al 90.4%) para reducir el número de infecciones por influenza en trabajadores de salud vacunados contra la influenza A(H1N1)19,20.
Aún se debate acerca de las políticas obligatorias de vacunación contra la influenza para aumentar las tasas de vacunación entre el personal de salud y se hacen esfuerzos para poder implementarlas en los hospitales21. El beneficio de la vacunación en el personal de salud se extiende a una disminución en las tasas de infección, en los días de ausentismo y en los costos de atención22.
Influenza y comorbilidades
RECOMENDACIÓN
Todos los pacientes con comorbilidades, en especial diabetes mellitus (DM), asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), enfermedad renal, sobrepeso y obesidad, enfermedades cardiovasculares e inmunocomprometidos deben recibir la vacuna contra influenza anualmente.
FUNDAMENTOS
Al ser una enfermedad inflamatoria, la infección por influenza en pacientes con comorbilidades incrementa el riesgo de hospitalización y muerte23. Las personas que viven con diabetes se benefician de la vacunación para prevenir la hospitalización y la neumonía causadas por el virus de la influenza y esta enfermedad, independientemente de la edad y del estado de control metabólico que tengan24.
Así mismo, el riesgo de hospitalización por influenza es mayor en los pacientes con enfermedad cardiovascular (RM: 1.63; IC 95%: 1.33-2.02)25, asma (RM: 2.25; IC 95%: 1.67-3.03)26, cáncer (RM: 2.25; IC 95%: 1.23-4.11)27, enfermedad renal (RM: 2.11; IC 95%: 1.48-3.01)28, obesidad (IMC > 30; RM: 3.28; IC 95%: 1.73-5.91), como en las personas que padecen obesidad mórbida (RM: 18.4; IC 95%: 7.83-47.4)29. Los pacientes obesos tienen mayor susceptibilidad y peor pronóstico tanto en la infección por influenza como por SARS-CoV-230,31.
Además de prevenir la muerte, la vacuna previene el riesgo de infarto de miocardio agudo entre un 15 y 45% en población general32. En pacientes con enfermedad coronaria, la vacuna redujo la mortalidad cardiovascular (riesgo relativo [RR]: 0.45; IC 95%: 0.26-0.76)33,34.
No hay información contundente sobre el beneficio de la vacuna de influenza en pacientes con EPOC y asma. Sin embargo, su uso se ha asociado a una disminución de exacerbaciones y hospitalizaciones35. Si bien la información no es suficiente, los pacientes con EPOC vacunados contra influenza tienen un 37% menos exacerbaciones que los no vacunados. El riesgo estimado es de 0.82 (IC 95%: 0.79-0.96) para evitar la insuficiencia respiratoria en pacientes con EPOC vacunados contra la influenza36, esto resulta en una disminución del 90% del costo de la atención de las exacerbaciones de EPOC asociadas a hospitalización, por lo que la vacuna es costo-benéfica37.
En los pacientes con asma se ha observado que las hospitalizaciones por exacerbaciones de asma aumentan durante la estación de influenza38. Se ha considerado que la vacunación para prevenir la influenza puede ser un factor protector en asmáticos, aunque los resultados no son concluyentes. En la práctica, la mejor evolución de los asmáticos vacunados que fueron hospitalizados por exacerbación sugiere que la vacunación brinda cierta protección (Tabla 1)39,40.
Tabla 1 Población con comorbilidades que requiere ser vacunada contra influenza
| – Asma26,38,40 |
| – Enfermedad cardiovascular (hipertensión) 25,32,33 |
| – Enfermedad pulmonar crónica (EPOC) 36,37 |
| – Inmunosupresión (incluidas las personas que viven con |
| – VIH, trasplantados, pacientes con cáncer) 27,28,33,34 |
| – Enfermedad metabólica (incluida diabetes mellitus)24 |
| – Enfermedad neuromuscular12 |
| – Sobrepeso y cualquier grado de obesidad 29,30,31 |
| – Enfermedad renal28 |
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; VIH: virus de inmunodeficiencia humana.
Vacunación en pacientes que viven con cáncer
RECOMENDACIÓN
Todos los pacientes con cáncer, independientemente de la etapa de tratamiento en que se encuentren, deben recibir la vacuna contra influenza.
FUNDAMENTOS
Se ha demostrado beneficio de la vacunación contra influenza en pacientes con neoplasias independientemente del tipo de cáncer y tratamiento.
Se ha demostrado su beneficio en pacientes con cáncer de colon y recto (RR: 0.5; p < 0.001) y en pulmón (RR: 0.428; p = 0.002)41. En pacientes con tumores sólidos que reciben quimioterapia se ha demostrado disminución de la mortalidad (RM: 0.88; IC 95%: 0.77-0.99)42. Además, reduce el número de interrupciones del tratamiento oncológico, independientemente del momento del ciclo de quimioterapia en el que se aplicó la vacuna43.
Discusión
Hemos discutido la evidencia actual y consideramos que las recomendaciones arriba realizadas son sólidas y podría traer beneficios en general a la población mexicana.
Además, la vacuna de influenza ha demostrado ser costo-efectiva al disminuir la mortalidad, los ingresos a hospitalización y la calidad de vida.
Se estimó que, en 2018, los costos médicos directos se estimaron en $ 3.2 mil millones ($ 1.5- $ 11.7 mil millones) y los costos indirectos en $ 8.0 mil millones ($ 4.8- $ 13.6 mil millones)44.
En nuestro país un estudio transversal de costo-efectividad mostró que lograr la cobertura de vacunación universal podría prevenir 154,143 ingresos a las salas de emergencias y 97,637 hospitalizaciones, con un ahorro anual de 3,90 a 111,99 millones de USD45.
El consenso de los expertos determinó que es recomendable la ampliación de la vacunación en los niños escolares y adolescentes. Esto es similar a lo que se ha recomendado en otros países como Japón6. En México se demostró que la ampliación de la vacunación a este grupo de niños es una acción costo-efectiva que podría ahorrar hasta 111.9 millones de dólares46.
Es importante reconocer que por cuestiones económicas se deben considerar factores específicos para priorizar la inclusión paulatina de toda la población. El grupo de expertos se adhiere a la recomendación universal propuesta por las agencias de salud internacionales y en el caso del Sector Público en México, solicita que en la medida de lo posible se cuente con un presupuesto que permita cuando menos cumplir el objetivo de ampliar la vacunación contra influenza de los 6 meses a los 12 años de vida y a los grupos con comorbilidades en mayor riesgo.
Finalmente, este grupo de expertos acentúa la necesidad de la vacunación contra influenza previa a la próxima estación 2022-2023, ya que durante la pandemia producida por el SARS-CoV-2, la prevalencia de la mayoría de los virus respiratorios que comúnmente circulan y causan enfermedad respiratoria aguda ha sido mínima o nula y no se sabe cuál será el curso de la reemergencia de influenza en un futuro cercano y sus consecuencias en una población cuyas defensas contra la influenza muy probablemente han disminuido.
Con base en las evidencias científicas actuales, los grupos recomendados como prioritarios que deberían recibir la vacuna contra influenza se describen en la tabla 2.
Tabla 2 Grupos recomendados que deben recibir la vacuna contra influenza
| – Niños entre 6 meses y 5 años 11 meses12 |
| – Niños en edad escolar (de 6 a 11 años 11 meses) 3,6 |
| – Pacientes que viven con comorbilidades: pacientes con asma40, EPOC37, enfermedad cardiovascular (incluida la hipertensión)34, padecimientos que condicionan inmunosupresión (cáncer, trasplantes y VIH), enfermedades metabólicas (particularmente |
| DM, enfermedad renal crónica, sobrepeso y obesidad) 24,27,28,33 |
| – Pacientes con alergia a la proteína del huevo 9,10 |
| – Adultos mayores de 50 años12 |
| – Mujeres embarazadas en cualquier trimestre o semana de gestación11 |
| – Mujeres en el periodo del posparto, incluso lactando1 |
| – Residentes de asilos y sus cuidadores12 |
| – Trabajadores de la salud 15,17 |
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; VIH: virus de inmunodeficiencia humana; DM: diabetes mellitus.
