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Introducción
COVID-19 fue declarada una pandemia causada por el coronavirus del síndrome respiratorio agudo severo 2 (SARS-CoV-2), el 11 de marzo de 2020 por la Organización Mundial de la Salud.1-4 El mecanismo de transmisión es por vía directa de persona a persona o vía indirecta mediante gotitas de secreciones de saliva al hablar, besar, estornudar y toser, o estar en contacto con superficies contaminadas.3-6
Los pacientes pueden cursar asintomáticos o presentar síntomas, los cuales empiezan a mostrarse aproximadamente a los 5.2 días de la incubación.4,7 Los principales síntomas son fiebre mayor de 39 °C, tos seca, disnea, mialgia o fatiga y linfopenia; otros síntomas frecuentes son náuseas, vómito, diarrea, disgeusia y anosmia.8
La severidad de la enfermedad se puede dividir de la siguiente forma:
– Leve (81 % de los casos), sin neumonía o neumonía leve.
– Severa (14 % de los casos) con disnea, frecuencia respiratoria ≥ 30 respiraciones/minuto, saturación de oxígeno ≤ 93 %, relación de presión arterial de oxígeno/fracción inspirada de oxigeno < 300, o infiltrados pulmonares > 50 %.
– Crítica (5 % de los casos), con insuficiencia respiratoria, choque séptico o disfunción o falla multiorgánica.7,9
Fisiopatológicamente, la forma grave presenta una tormenta de citocinas proinflamatorias y un estado protrombótico que causa dificultad respiratoria grave, choque, daño multiorgánico y muerte.10,11
Se han identificado factores asociados a riesgo mayor de muerte por COVID-19 como edad > 65 años, saturación de oxígeno baja (menor a 88 %), diabetes mellitus, obesidad, enfermedad renal crónica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), inmunosupresión e hipertensión.12,13 La proteína C reactiva se ha reconocido como un biomarcador de la gravedad de COVID-19.14
La obtención de una puntuación de riesgo de mortalidad en pacientes con COVID-19 permitirá a los médicos establecer la gravedad de la enfermedad y el nivel de atención que pueden requerir los pacientes, así como priorización de la atención hospitalaria a pacientes con riesgo alto.14
Comparar la eficacia de las escalas Mechanistic Score y COVID-19 Mortality Risk para evaluar el riesgo de mortalidad en pacientes atendidos por COVID-19 en un hospital.
Métodos
Se realizó un estudio comparativo, observacional, retrospectivo en pacientes atendidos en un hospital de tercer nivel del Instituto Mexicano del Seguro Social en Puebla, de marzo de 2020 a marzo de 2021.
Se revisaron los expedientes de pacientes internados por COVID-19 con resultados de laboratorio al ingreso. Se eliminó a quienes solicitaron alta voluntaria o fueron trasladados a otras unidades.
Se recolectó la siguiente información: fechas de inicio de los síntomas y de ingreso al hospital, días de estancia hospitalaria, sexo, edad, comorbilidades, temperatura corporal, peso, talla, índice de masa corporal (IMC), frecuencia cardiaca y saturación de oxígeno; cifras séricas de alanina aminotransferasa, aspartato aminotransferasa, creatinina, nitrógeno ureico, sodio, potasio, glucosa, biometría hemática, proteína C reactiva (PCR) y tiempo de protrombina; así como fecha y estado de salud al egreso (vivo o muerto).
Los datos recabados se ingresaron en las calculadoras de las escalas COVID-19 Mortality Risk y Mechanistic Score; la puntuación de cada una se comparó con el estado de salud al egreso para calcular especificidad y sensibilidad.
La herramienta COVID-19 Mortality Risk es una calculadora en línea elaborada por Bertsimas et al. en julio de 2020, que analiza datos clínicos, signos vitales y de laboratorio; por aprendizaje automático establece el riesgo de mortalidad de los pacientes con COVID-19. Los resultados se reportan en porcentajes, con un rango de 0 a 100 %. Es la primera calculadora de riesgo validada en una cohorte de pacientes con COVID-19 en Europa y Estados Unidos.14
La escala Mechanistic Score relaciona la presencia de obesidad, diabetes y COVID-19 por medio de análisis estratificados para establecer el riesgo de mortalidad. Fue elaborada en México por Bello-Chavolla et al. en mayo de 2020. Establece una puntuación que se traduce en riesgo bajo, leve, moderado, alto y muy alto.13
La estadística utilizada para esta investigación fue descriptiva, con medidas de tendencia central y dispersión. Se utilizó la prueba de Kolmogorov-Smirnov para comprobar la normalidad de los datos numéricos. Los resultados se compararon mediante tablas cruzadas, chi cuadrada, t de Student para muestras independientes y U de Mann-Whitney. Además, se utilizó la curva ROC para determinar la exactitud diagnóstica y la regresión de Cox para detectar una relación con el riesgo de mortalidad por COVID-19. Se utilizó el programa estadístico SPSS versión 25.
El presente estudio fue aprobado por el Comité Local de Investigación en Salud número 2101 del Instituto Mexicano del Seguro Social. La información de los pacientes se manejó con estricta confidencialidad y con fines únicamente de investigación.
Resultados
Se evaluaron 221 pacientes con COVID-19, 135 hombres (61 %) y 86 mujeres (39 %). Al egreso, 143 sobrevivieron (65 %) y 78 (35 %) fallecieron.
La edad media de los pacientes fue de (55.58 ± 15) años. Los días de estancia hospitalaria tuvieron una media de 13.13 ± 9.45 días. El tiempo de evolución medio fue de 22.01 ± 11.1 días. El IMC medio resultó ser de 28.38 ± 4.68.
Además, 197 (89 %) pacientes presentaron alguna comorbilidad, mientras que 24 (11 %) negaron la presencia de comorbilidades hasta antes de la enfermedad. Las enfermedades crónicas más frecuentes entre los portadores se describen en la Figura 1: obesidad (88 %), hipertensión (40 %), diabetes mellitus (31 %) y cáncer (6 %). La obesidad estuvo presente en 115 pacientes vivos y 58 pacientes fallecidos al egreso, p = 0.296 (χ2).
Figura 1 Frecuencia de las patologías presentes en los pacientes evaluados. Sx: síndrome; HPB: hepatitis B; ERGE: enfermedad por reflujo gastroesofágico; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; ERC: enfermedad renal crónica; HAS: hipertensión arterial sistémica; DM: diabetes mellitus.
La diferencia de edad entre pacientes vivos y fallecidos al egresar fue significativa, no así en lo referente a los días de estancia hospitalaria, tiempo de evolución e IMC (Tabla 1). Los valores séricos de laboratorio de acuerdo con el egreso se reportan en la Tabla 2. Los resultados de alanina aminotranferasa, creatinina, nitrógeno ureico, potasio, glucosa, plaquetas, leucocitos y PCR mostraron diferencias significativas.
Tabla 1 Parámetros clínicos. Comparación de medias de pacientes hospitalizados por COVID-19,según el desenlace al egreso
| Variable | Vivos | Fallecidos | Kolmogorov-Smirnov | p | ||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Media ± DE | Mín.-máx. | Media ± DE | Mín.-máx. | |||
| Edad | 51.47 ± 14.78 | 10-85 | 63.12 ± 12.29 | 27-89 | 0.200 | 0.000** |
| Días de estancia intrahospitalaria | 12.20 ± 7.3 | 2-36 | 14.83 ± 12.36 | 2-80 | 0.000 | 0.268* |
| Tiempo de evolución | 21.38 ± 9.03 | 1-54 | 23.17 ± 14.12 | 6-83 | 0.000 | 0.832* |
| Índice de masa corporal | 28.76 ± 4.53 | 20.03-45.71 | 27.70 ± 4.91 | 17.37-45.36 | 0.074 | 0.111** |
*U de Mann Whitney;
**t de Student.
Tabla 2 Parámetros de laboratorio. Comparación de medias de pacientes hospitalizados por COVID-19, según el desenlace al egreso
| Parámetro | Vivos | Fallecidos | Kolmogorov-Smirnov | p | ||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Media ± DE | Mín.-máx. | Media ± DE | Mín.-máx. | |||
| ALT (U/L) | 52.04 ± 46.05 | 5-350 | 37.81 ± 34.94 | 7-238 | 0.000 | 0.006* |
| AST (U/L) | 44.92 ± 32.8 | 13-241 | 56.4 ± 61.62 | 13-477 | 0.000 | 0.052* |
| Creatinina (mg/dL) | 0.91 ± 0.41 | 0.43-3.22 | 1.6 ± 2.03 | 0.47-17.5 | 0.000 | 0.000* |
| Nitrógeno ureico (mg/dL) | 15.94 ± 10.78 | 2.8-81.1 | 32.24 ± 22.94 | 0.68-127.3 | 0.000 | 0.000* |
| Sodio (mEq/L) | 137.23 ± 5.86 | 118-189 | 137.46 ± 7.3 | 119-161 | 0.000 | 0.830* |
| Potasio (mEq/L) | 4.06 ± 0.49 | 2.8-6.1 | 5.91 ± 14.47 | 1.9-132 | 0.000 | 0.003* |
| Glucosa (mg/dL) | 151.29 ± 86.6 | 75-504 | 189.59 ± 143.28 | 57-800 | 0.000 | 0.014* |
| Hemoglobina (g/dL) | 14.79 ± 3 | 6.93-6.93 | 14.23 ± 3.37 | 3-25 | 0.000 | 0.328* |
| MCV (fL) | 91.78 ± 9.52 | 73.5-191 | 91.74 ± 6.18 | 59.67-104.3 | 0.000 | 0.081* |
| Plaquetas (109/L) | 276.81 ± 106.66 | 36-598 | 240.44 ± 100.26 | (17-491 | 0.043 | 0.035* |
| Leucocitos (109/L) | 10.21 ± 5.81 | 0.2-33.49 | 12.7 ± 7.16 | 2.25-51.48 | 0.000 | 0.001* |
| Proteína C reactiva (mg/L) | 43.83 ± 57.59 | 0.5-320 | 97.29 ± 84.99 | 0.28-322 | 0.000 | 0.000* |
| Tiempo de protrombina (s) | 13.85 ± 1.93 | 10.3-19.8 | 16.37 ± 13.97 | 10.5-134 | 0.000 | 0.054* |
*U de Mann Whitney. ALT: alanina aminotransferasa; AST: aspartato aminotransferasa; MCV: volumen corpuscular medio.
La escala COVID-19 Mortality Risk registró sensibilidad de 79 %, especificidad de 88 % y prevalencia de mortalidad de 35 %. El punto de corte en la curva ROC se estableció en 30 %, con área bajo la curva de 0.897, desviación de 0.23, límite inferior de 0.852 y límite superior de 0.942 (Figura 2). De acuerdo con el punto de corte se dicotomizó la muestra: un resultado ≥ 30 % en la escala COVID-19 Mortality Risk se consideró como riesgo alto y un valor menor se consideró como riesgo bajo. La distribución se muestra en la Tabla 3.
Tabla 3 Riesgo de mortalidad por grupos de la Escala Mortality Risk en pacientes hospitalizados por COVID-19, según el desenlace al egreso
| Fallecidos(n) | Vivos(n) | Total(n) | |
|---|---|---|---|
| Riesgo alto | 62 | 17 | 82 |
| Riesgo bajo | 16 | 126 | 139 |
| Total | 78 | 143 | 221 |
Sensibilidad de 0.79 y especificidad de 0.88.
En la escala Mechanistic Score, 16.3 % de los pacientes presentó riesgo bajo, 22.6 % riesgo leve, 24 % riesgo moderado, 35.7 % riesgo alto y 1.4 % riesgo muy alto. Las cifras de sensibilidad y especificidad para cada nivel de riesgo se muestran en la Tabla 4.
Tabla 4 Sensibilidad y especificidad de los niveles de riesgo de muerte por grupos de Mechanistic Score en pacientes hospitalizados por COVID-19, según el desenlace al egreso
| Riesgo | Vivos (n = 143) | Fallecidos (n = 78) | Total (n = 221) | Sensibilidad (%) | Especificidad (%) |
|---|---|---|---|---|---|
| Bajo | 34 | 2 | 36 | 24 | 97 |
| Leve | 48 | 2 | 50 | 44 | 97 |
| Moderado | 35 | 18 | 53 | 57 | 77 |
| Alto | 26 | 53 | 79 | 95 | 91 |
| Muy alto | 0 | 3 | 3 | 100 | 100 |
Por prueba de regresión de Cox, se obtuvo que el riesgo de mortalidad en los pacientes con riesgo alto fue 7.58 veces mayor, y en aquellos con riesgo muy alto fue 15.03 veces mayor, lo cual resultó significativo (p < 0.05) (Tabla 5). El riesgo de mortalidad en cada nivel según Mechanistic Score se ilustra en la Figura 3.
Discusión
El coronavirus es una infección del tracto respiratorio que puede causar síndrome respiratorio agudo. Su presentación clínica puede ser asintomática o presentar diversos síntomas. La gravedad dependerá del estado inmunológico y los antecedentes patológicos del paciente.8,15
La edad ≥ 60 años se asoció con mayor gravedad de COVID-19.13,14,16 Los resultados del estado de salud al egreso en esta población concuerdan.
Al igual que el presente trabajo, diversos estudios reportan que las personas con enfermedades crónicas tienen mayor riesgo de desarrollar un cuadro severo de COVID-19. Las comorbilidades más frecuentes en los reportes internacionales son diabetes mellitus, hipertensión arterial, cardiopatía isquémica, enfermedades cerebrovasculares, EPOC, enfermedad renal crónica y cáncer,12-14,16,17 al igual que en este estudio.
La obesidad afecta la inmunidad debido a una alteración de las citocinas y la generación de una respuesta excesiva de estrés oxidativo. Por otro lado, se relaciona a una disminución de la capacidad pulmonar y ventilación mecánica.13,14,16,18,19 En este estudio, 88 % de los pacientes hospitalizados presentaron algún grado de obesidad, por lo cual se consideró como un factor de riesgo para adquirir y desarrollar formas graves de COVID-19. Sin embargo, en nuestra población, el IMC no mostró relación estadísticamente significativa con la mortalidad (p = 0.296).
Los estudios de laboratorio muestran alteraciones en los resultados de los pacientes que cursan con COVID-19. Los indicadores de evolución desfavorable son linfopenia y albúmina disminuida, leucocitosis, neutrofilia, hiperbilirrubinemia total y aumento de lipoproteínas de alta densidad, alanina aminotranferasa, aspartato aminotransferasa, creatinina, troponina cardiaca, dímero-D, tiempo de protrombina, procalcitonina y PCR.14,20,21 En este estudio se encontró significación estadística solo en las alteraciones en alanina aminotranferasa, creatinina, nitrógeno ureico, leucocitos y PCR.
En el estudio de Bertsimas et al., la escala COVID-19 Mortality Risk demostró una sensibilidad de 80 %, aunque los umbrales de riesgo para sensibilidad y especificidad pueden variar de acuerdo con las cohortes que se utilicen. Dicho investigación evaluó poblaciones del sur de Europa, Grecia y Estados Unidos, en las que encontró variaciones en los niveles de sensibilidad y especificidad.14 Con este estudio, podemos agregar a la población mexicana, con una sensibilidad y especificidad de 79 y 88 %, respectivamente.
La escala Mechanistic Score establece a la diabetes y obesidad como los mayores factores de riesgo de infección por SARS-CoV-2, además de que incrementan el riesgo de hospitalización, ingreso a unidad de cuidados intensivos, intubación y muerte.13 En este estudio se observó que esta escala presenta una especificidad alta, pero una sensibilidad baja en riesgo bajo, leve y moderado; en riesgo alto y muy alto, las cifras fueron muy satisfactorias y los pacientes con estos resultados presentaron un riesgo 7.48 y 15 veces mayor de morir.
