INTRODUCCIÓN

La enfermedad de Chagas o tripanosomiasis americana es causada por Trypanosoma cruzi, protozoario flagelado, que se transmite al hombre en forma natural por insectos hematófagos de la subfamilia Triatominae. Carlos Chagas, en 1909 (figura 1), describe la enfermedad en Minas Gerais, Brasil, después de aislar al parásito de Panstrongylus megistus, lo cultiva, reproduce la infección en mamíferos y realiza observaciones del curso de la enfermedad en animales de laboratorio. En humanos, describe la forma aguda en el caso de Berenice, una niña de dos años que muere hasta los 82 años infectada y sin patología compatible con la enfermedad¹. Esta entidad clínica es una zoonosis compleja, ya que involucra la interacción entre especies de invertebrados (triatominos) y vertebrados (mamíferos silvestres, peridomésticos y domésticos, incluido el humano). Debido a la cronicidad prolongada, es considerada la enfermedad parasitaria con mayor carga económica en América Latina. Las condiciones de pobreza y hacinamiento en las viviendas rurales, como fue señalado desde 1909 por Carlos Chagas en Brasil y Salvador Mazza en Argentina, prevalecen en Latinoamérica hasta nuestros días y propician la colonización y dispersión del vector con una distribución geográfica que se extiende desde el sur de Estados Unidos, hasta el sur de Argentina y Chile. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que afecta de 7 a 8 millones de individuos; especialmente en América Latina se considera en riesgo de infección a un mínimo de 110 millones de individuos en 21 países (Argentina, Brasil, Chile, Uruguay, Paraguay, Perú, Ecuador, Bolivia, Venezuela, Colombia, Guyana Francesa, Guyana, Surinam, Costa Rica, El Salvador, Honduras, Nicaragua, Panamá, Belice, Guatemala y México). Los movimientos poblacionales han modificado el perfil epidemiológico de esta enfermedad y la han convertido en un riesgo mundial, especialmente en bancos de sangre donde los índices de contaminación varían entre 3 y 53%, y está considerada como emergente en países no endémicos (Estados Unidos, Canadá, Australia, Japón, Francia, España, Bélgica, Portugal, Suiza, Gran Bretaña, Irlanda del Norte, Italia, Alemania, Austria, Croacia, Dinamarca, Luxemburgo, Noruega, los Países Bajos, Rumania y Suecia)^2-5(figura 2).

Imagen: Laboratorio de Biología de Parásitos. Facultad de Medicina. UNAM.

Foto: J. Pinto

Figura 1 Dr. Carlos Chagas en su laboratorio. 

Figura 2 Distribución mundial de casos de enfermedad de Chagas⁵. 

La Organización Panamericana de la Salud (OPS), en 2006, estimó que en México existían aproximadamente 1’100,000 individuos infectados y 29’500,000 en riesgo de contraer la infección²; en el periodo comprendido de 2000 a 2012, la Secretaría de Salud (SS) registró 5,559 casos (cifras proporcionadas por el Centro Nacional de Programas Preventivos y Control de Enfermedades de la SSA) principalmente entre los 25 y 44 años, los estados con mayor incidencia fueron Veracruz, Morelos, Oaxaca, Yucatán, Chiapas, Guerrero y Jalisco, en 2013 con 762 nuevos casos y 729 en 2014, las defunciones registradas fueron 371, la mayoría en los estados de Oaxaca (54.7%) y Guerrero (15.4%)⁶. En México, en dos terceras partes del territorio, existen las condiciones para que se lleve a cabo la transmisión vectorial con 32 especies de triatominos. Las poblaciones vectoriales, por su capacidad de convivencia con el humano, se consideran domiciliadas, peridomiciliadas y selváticas o silvestres; en nuestro país, las especies intradomiciliadas son Triatoma barberi, asociada a la presencia de miocardiopatías y megas (dilataciones) de órganos del tracto digestivo en Colima, Guanajuato, Guerrero, Hidalgo, Jalisco, Michoacán, Morelos, Oaxaca, Puebla, Querétaro, Tlaxcala y Veracruz. Triatoma dimidiata, distribuida desde los países andinos y de Centroamérica hasta México, asociada a cardiopatías en los estados de Campeche, Colima, Chiapas, Estado de México, Guanajuato, Guerrero, Hidalgo, Jalisco, Nayarit, Oaxaca, Puebla, Quintana Roo, San Luis Potosí, Tabasco, Veracruz y Yucatán^7,8.

MECANISMOS DE TRANSMISIÓN Y CICLO BIOLÓGICO

PATOGÉNESIS DE LA MIOCARDIOPATÍA CRÓNICA

En la enfermedad de Chagas se presentan lesiones principalmente en el sistema nervioso autónomo y el miocardio. Este proceso inmunopatogénico es muy complejo: después de la infección y lisis de las células miocárdicas, se activa la respuesta inmunológica específica contra T. cruzi con activación de células fagocíticas y citotóxicas y producción de citocinas tipo Th1 (IL-1, IFN-Ɣ y TNF-α) para la activación y reclutamiento de monocitos en el sitio de la infección que establece el control de la replicación del parásito; durante esta fase, esta respuesta Th1 protege al huésped y en la cronicidad se asocia al daño tisular en el miocardio por una respuesta inflamatoria exacerbada principalmente con linfocitos T^16-18. En la fase aguda, el daño a los tejidos en corazón y del tracto intestinal se relaciona directamente con la parasitemia y el parasitismo en los tejidos. Durante la cardiopatía crónica (figura 3), se presenta un proceso inflamatorio crónico donde la principal citocina implicada es TGF-β¹⁹; la lesión característica es de miocarditis difusa con infiltrados linfocíticos, con presencia de inmunoglobulinas con escasos elementos parasitarios y pequeños focos inflamatorios que generan hipertrofia miocelular con miocitolisis e intensa fibrosis reparativa con acumulación intersticial de fibras de colágeno que conducen a remodelación ventricular y deterioro de la función inicialmente durante la diástole y posteriormente en la sístole; esta fibrosis genera trastornos en la motilidad parietal y cavitaria con el consecuente deterioro de la función cardiaca.

Figura 3 Mecanismos patogénicos en la cardiopatía crónica. 

Después de las primeras descripciones histopatológicas de las formas cardíacas aguda y crónica por Carlos Chagas, se describe la encefalitis por T. cruzi y la endocarditis fibrosa con formación de trombos^20-22. A partir de la década de los cincuenta, Köberle enriquece la histopatología al describir el parasitismo asociado con intensa despoblación neuronal cardiaca, periganglionitis y alteraciones degenerativas en las células de Schwann y fibras nerviosas; estandarizó la técnica del recuento neuronal cardiaco y en el sistema nervioso autónomo de órganos con daño ganglionar²³. La inflamación periganglionar en parasimpático con adhesión de las células mononucleares inflamatorias a las neuronas conduce a la lisis y aunado a la reacción autoinmunitaria neuronal, condicionan la disfunción autonómica característica que puede ser detectada antes del desarrollo de la disfunción ventricular en todas las fases de la enfermedad, incluso en las formas asintomáticas, digestiva y puede ser reversible parcialmente cuando es tratada oportunamente; estas alteraciones neurogénicas en la fase crónica, pueden condicionar muerte súbita, así como arritmias malignas y la presencia de áreas disinérgicas en ambos ventrículos que conducen a la depresión de la función ventricular global y finalmente a la cardiomegalia^24,25.

Existen, además, anomalías microvasculares que conducen a isquemia miocárdica, con dos mecanismos que generan incremento en la adhesión plaquetaria al endotelio microvascular, el proceso inflamatorio con proliferación de la íntima con incremento de endotelina y la producción de neuraminidasa por el tripomastigote. La presencia de trombos en diferentes etapas es frecuente en el ventrículo izquierdo y en la aurícula derecha, se asocia principalmente con trombosis pulmonares o cerebrales y son a menudo causa de muerte en cardiópatas crónicos^24,26,27. Respecto a la autoinmunidad presente en esta patología, Torres señala desde 1941 que la infección repetida por T. cruzi, genera un estado al que denominó de “alergia”, caracterizado por infiltrados difusos con macrófagos, células plasmáticas, linfocitos con proliferación de tejido conectivo, aún en ausencia del parásito y que corresponde a una respuesta de hipersensibilidad tardía (tipo IV)²¹. Se ha comprobado que más del 80% de casos en esta miocardiopatía, presentan anticuerpos autorreactivos en contra de diversos tejidos, estructuras tisulares, células, e incluso contra receptores β adrenérgicos y muscarínicos^28-30.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

En la historia natural de la enfermedad, se presentan la fase aguda, la crónica asintomática o indeterminada y la crónica sintomática.

La fase aguda se da en 5% de los infectados, con duración de 2 a 3 semanas y ocasionalmente hasta cuatro meses; los síntomas inician alrededor de 10 días después de la infección y en los casos de transmisión por transfusión sanguínea aparecen entre 20 y 40 días^14,15. Los niños menores de 10 años son los más afectados, aproximadamente el 75% presenta signos y síntomas relacionados con la vía de entrada del parásito con manifestaciones sistémicas inespecíficas, principalmente fiebre; en 50% de los casos, cuando la vía de entrada es cercana a la mucosa ocular, se presenta el complejo oftalmoganglionar o signo de Romaña-Mazza que consiste en edema bipalpebral unilateral de color violáceo ligeramente pruriginoso acompañado de adenopatías regionales; cuando la vía de entrada es en otra región, se denomina chagoma de inoculación (25%) que es una lesión nodular subcutánea también de color violáceo. Las manifestaciones sistémicas son inespecíficas; lo más frecuente es la fiebre poco elevada, mialgias, artralgias y hepato y/o esplenomegalia. Menos del 1% se complica con meningoencefalitis, miocarditis o pericarditis que se presentan con evolución generalmente fatal, especialmente en niños y ancianos.

La fase crónica asintomática o indeterminada, dura entre 5, 10 y hasta 20 años; es clínicamente silenciosa con parasitemia muy baja, por lo que los métodos serológicos son de elección para el diagnóstico; después de esta fase se presenta la fase crónica sintomática en la que 27%, desarrollan lesiones cardiacas, 6 % digestivas, principalmente en esófago y colon, y 3% en el sistema nervioso periférico³¹.

En la fase crónica sintomática, el órgano más afectado es corazón, con alteraciones en la contractilidad y conductibilidad con insuficiencia cardiaca progresiva y cardiomegalia; ésta es la causa de miocardiopatía infecciosa más frecuente del mundo, compromete varios tejidos cardiacos y presenta gran variedad de manifestaciones clínicas; cuando la extensión del daño es pequeño, las anormalidades son mínimas o ausentes y el trazo electrocardiográfico puede ser normal; regularmente estos pacientes son asintomáticos hasta que los mecanismos cardiacos son incapaces de compensar la insuficiencia cardiaca; si en esta fase, o previamente, se administra el tratamiento antiparasitario, éste será eficaz con muy buen pronóstico. Cuando el daño cardiaco evoluciona, se presentan áreas de contracción anormal por alteraciones en la conducción por lesión parasimpática y pueden iniciar con disnea progresiva; si el daño es severo, se manifiesta como una disfunción segmentaria o global por la fibrosis y dilatación cavitaria con insuficiencia; la disnea es el síntoma más frecuente, aunque también se pueden presentar palpitaciones, taquicardia y algias precordiales^32-34. Los primeros estudios donde se señalan trastornos autonómicos fueron descritos desde 1911 y 1922 por Carlos Chagas con el cardiólogo Eurico Villela, donde identificaron como característica de esta cardiopatía, alteraciones del ritmo con arritmias en diversas modalidades, la más común, extrasístoles ventriculares y, después, los bloqueos de rama; señalan además las taquisistolias y la fibrilación auricular que son menos frecuentes, pero de pronóstico grave y que la muerte súbita se presenta en estas arritmias o bien, por insuficiencia progresiva del miocardio que finaliza en asistolia^35,36. La miocardiopatía dilatada predomina en hombres entre la cuarta y sexta década, la muerte se presenta entre los 30 y 50 años de edad, principalmente por arritmias (taqui y bradiarritmias), insuficiencia cardiaca biventricular o tromboembolismo^14,26.

La miocardiopatía dilatada es la segunda causa de muerte súbita después de la enfermedad coronaria; se estima que ocurre en dos de cada 1000 personas/año⁹, existen estudios que han identificado factores de predicción de desenlaces adversos (sexo masculino, progreso clínico, cambios electrocardiográficos y signos de disfunción sistólica cardiaca). Se estima que entre el 55 y 65% de las muertes con esta patología se presentan en forma de muerte súbita y no siempre se encuentra asociada con marcadores clásicos de mortalidad, como el deterioro de la función ventricular; el mecanismo de la muerte se inicia con taquicardia ventricular que degenera en fibrilación ventricular y finalmente en asistolia; dos patrones de taquicardia pueden disparar este mecanismo, uno relacionado con la fibrosis muscular de infartos antiguos y otro con isquemia aguda; la fisiopatología está condicionada a la presencia de baja fracción de eyección por disminución de la contractilidad del ventrículo izquierdo, arritmias ventriculares malignas por la fibrosis multifocal, bradicardia extrema por la disautonomía parasimpática que puede generar síncope o muerte, tromboembolismo o por la ruptura de aneurisma apical^9,37,38.

En áreas endémicas como lo es México, se debe considerar esta cardiopatía, desde la adolescencia como una posibilidad diagnóstica en todo individuo con arritmia, cualquier evento tromboembólico, insuficiencia cardiaca congestiva de predominio derecho, cardiomegalia y trastornos de la conducción en particular el bloqueo de la rama derecha con hemibloqueo de fascículo anterior izquierdo y bloqueo auriculoventricular³⁹. El diagnóstico diferencial se debe realizar con el alcoholismo, embarazo, fibrosis endomiocárdica, diabetes y valvulopatías, debido a que estos pacientes, por su patología primaria, están propensos a desarrollar insuficiencia cardiaca⁴⁰. El pronóstico de los pacientes que presentan manifestaciones cardiacas severas, es malo, habitualmente no sobreviven más de cinco años y mueren por insuficiencia cardiaca o muerte súbita.

Además del corazón, puede afectar cualquier víscera hueca principalmente en aparato digestivo donde ocasiona megaesófago, megacolon y, en menor frecuencia, megasíndromes que afectan estómago, duodeno, vesícula biliar, uréteres, vesícula, útero y bronquios⁴¹.

DIAGNÓSTICO

ESTUDIOS DE GABINETE

A todos los pacientes con infección por T. cruzi, independientemente de la edad o de la ausencia o presencia de sintomatología cardiovascular, se le debe realizar un electrocardiograma (ECG) convencional de 12 derivaciones, si es posible con DII largo, telerradiografía de tórax en proyección posteroanterior (PA) y ecocardiograma transtorácico (ECO)^14,41.

En la telerradiografía de tórax se valoran como positivos los signos de hipertensión venocapilar, crecimiento de cavidades o un índice cardiotorácico superior a 0.50, durante la fase crónica asintomática, el paciente puede presentar durante años una silueta cardiaca normal que, con el desarrollo de la miocarditis crónica, evoluciona hacia la cardiomegalia con aumento en los diámetros transversales sobre los longitudinales; en los pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva, la cardiomegalia puede acompañarse o no con derrame pericárdico^14,40.

En el ECG se observan arritmias y trastornos de la conducción producidos por lesión del sistema parasimpático, que en un principio pueden manifestarse sólo durante el aumento de la frecuencia cardiaca; los principales hallazgos son los bloqueos de rama derecha del haz de His con hemibloqueo del fascículo anterior izquierdo y en menor frecuencia los bloqueos aurículoventriculares con trastornos del ritmo, principalmente arritmias ventriculares donde la fibrilación ventricular es una amenaza constante, grave y causa de muerte por los fenómenos tromboembólicos que ocasiona a distancia; las extrasístoles ventriculares y otras arritmias, en algunos casos son ocasionales. Las arritmias auriculares, fibrilación auricular y bradicardia sinusal, son indicativos de lesiones incipientes. Las alteraciones más graves como arritmias ventriculares complejas, bloqueos AV avanzados, enfermedad del nódulo sinusal y fibrilación auricular con áreas eléctricamente inactivas extensas ocurren entre la cuarta y quinta década de la vida. El tejido muscular es reemplazado por áreas de fibrosis difusa y densa que confluyen y explican los trazos electrocardiográficos de necrosis miocárdica y los trastornos de conducción intraventricular^14,40,42(figuras 4 y 5).

Foto: Otorgada por los autores

Figura 4 Radiografía de Tórax de un caso de enfermedad de Chagas crónico con cardiomegalia grado IV y congestión venocapilar. 

Figura 5 Electrocardiograma del mismo caso con crecimiento de las cuatro cavidades y extrasístoles ventriculares aisladas. 

El ECO valora la función ventricular, alteraciones segmentarias de la motilidad parietal y presencia de aneurismas. Permite evaluar la estructura cardiaca, evidenciar la presencia de trombos intracavitarios, el desarrollo de insuficiencia mitral y la aparición de hipertensión pulmonar. Aproximadamente 75% de estos pacientes revela alteraciones en la contractilidad segmentaria en el tercio inferior de la pared posterior y apical, debido a que el ventrículo izquierdo es comúnmente el más afectado; estas alteraciones segmentarias pueden ser precoces y aparecer incluso antes de la sintomatología. La presencia de un aneurisma apical acompañado o no de trombosis mural es patognomónico de esta enfermedad, que si bien es frecuente en otros países, en México no han sido descritos casos. En la fase crónica asintomática, las alteraciones de la función diastólica preceden a las de la función sistólica; el eco-Doppler detecta en forma precoz el compromiso miocárdico que se manifiesta por alteraciones en la relajación del mismo y por ende las características del flujo de llenado ventricular. La prolongación de los tiempos de contracción y relajación isovolumétrica son los principales parámetros que se alteran en forma precoz^42-44.

TRATAMIENTO

Actualmente sólo existen dos antiparasitarios específicos aprobados para el tratamiento, que son el Benznidazol y el Nifurtimox; ambos son controlados por la Secretaría de Salud y no existen comercialmente en ningún país. La duración recomendada del tratamiento es de 60 días y en caso de intolerancia, se puede considerar el cumplir 30 días. En caso de suspender el tratamiento por la presencia de eventos adversos antes de los 30 días, se recomienda iniciar un nuevo tratamiento con la droga no utilizada después de controlar los efectos. En niños y adolescentes, el tratamiento en general es bien tolerado y ha demostrado una alta tasa de curación de la infección. El Nifurtimox se presenta en comprimidos birranurados de 120 mg, la dosis en adolescentes y adultos es de 8-10 mg/kg/d vía oral en 2 dosis después de los alimentos por 120 días. El Benznidazol se presenta en comprimidos birranurados de 50 y 100 mg. En otros países existen presentaciones dispensables de 12.5 mg para uso pediátrico. La dosis recomendada para todas las edades, es de 5-7 mg/kg/día en dos tomas diarias después de los alimentos. El tratamiento a cualquier edad debe ser rigurosamente supervisado antes, durante y después del mismo con biometría hemática, química sanguínea, examen general de orina y pruebas de función hepática y renal por sus efectos tóxicos^14,45.

El tratamiento de la miocardiopatía es para el control de la insuficiencia cardiaca y prevención de fenómenos tromboembólicos. Los bloqueadores beta y los inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina se recomiendan en casos con disfunción ventricular moderada o grave con fracción de expulsión < 40%. Para las arritmias, se utilizan antiarrítmicos del tipo de la amiodarona con buenos resultados y en caso de bradiarritmias, los digitálicos, los bloqueadores beta, algunos antagonistas de los canales de calcio deben utilizarse con precaución, iniciando el tratamiento con dosis bajas. La prevención del tromboembolismo con anticoagulantes debe guiarse con las recomendaciones habituales. No se ha definido todavía el papel de los antiadhesivos plaquetarios en la prevención de los accidentes tromboembólicos. Las bradiarritmias son candidatas a implantación de marcapasos. En la taquicardia ventricular sostenida (TVS), se aconseja administrar amiodarona para disminuir las descargas y reducir la posibilidad de una tormenta eléctrica o valorar ablación por radiofrecuencia o implantación de resincronizadores y cardiodesfibriladores^34,46.

PREVENCIÓN

La OMS enfatiza dos pilares fundamentales que son la atención a los pacientes infectados, enfermos y sus convivientes, debido a que están expuestos al vector, además de la interrupción de la transmisión, en especial la transmisión vectorial intradomiciliaria y la transmisión transfusional y por trasplantes de órganos. El control vectorial se enfoca principalmente al uso de insecticidas de acción residual y el mejoramiento de la vivienda, uso de mosquiteros y educación para la salud, sobre todo lo referente a la higiene de las viviendas para evitar la infestación y colonización de triatóminos.

Para lograr efectos permanentes de las intervenciones de control, es importante la educación de la población a través de la participación comunitaria.

CONCLUSIONES

En México, únicamente se realizan acciones para la confirmación de casos con patologías severas, por lo que es de suma importancia realizar acciones de detección temprana de casos, con énfasis en edades pediátricas, con dos finalidades: para determinar la transmisión activa de la infección y realizar las intervenciones para interrumpir la transmisión vectorial y, por otro lado, para otorgar el tratamiento antiparasitario oportuno, antes de que se presenten lesiones irreversibles.