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INTRODUCCIÓN
Existen diferentes investigaciones1-4 que señalan los tipos de violencia dentro de las instituciones de salud y sus efectos en la formación del médico; sin embargo, aún no se comprende en su totalidad la génesis de esas relaciones con tintes violentos que prevalecen en una disciplina que se dice humanista.
Para entender el origen de la violencia en la formación médica, partiremos de la representación de las diferentes formas de violencia propuestas por Galtung5: la directa, que sigue un proceso de sujeto-acción-sujeto; la estructural, donde una institución o la sociedad es responsable y facilitadora de las formas de violencia; y la cultural, que valida y justifica algunas formas de violencia para una determinada población.
El modelo médico hegemónico es la pieza central que define la forma en que pensamos y entendemos el proceso salud-enfermedad, es decir, quien forma la cultura médica. Y este modelo se traduce en la práctica médica y le da molde a la medicina, en su enseñanza y en la manera de ejercerla. Además, el modelo propicia que las instituciones de salud tengan un doble papel: como formadoras de recursos humanos y como lugares curativos para la población, y que sean, además, los sitios que terminan por generar la violencia estructural, que se resuelve haciendo uso de la violencia directa.
Por otro lado, en la violencia cultural, dentro de la cultura médica, existen dos elementos que permiten la violencia directa en las instituciones de salud: el habitus médico y el currículum oculto. El primero es una forma de pensamiento propio de ese personal que se desarrolla en las universidades y en las instituciones de salud, y justifica el uso de la violencia cuando se cometen errores en la práctica médica; mientras que el segundo es aquella parte del aprendizaje en medicina que está enfocado a la estructura, la organización y la función de las instituciones de salud.
El propósito del trabajo es realizar un abordaje de las causas de la violencia dentro de la formación médica. Para ello, se hizo una revisión bibliográfica del tema. En primer lugar, revisaremos el concepto de violencia del cual partimos. Después describiremos el modelo médico hegemónico como elemento escultor de la cultura médica, y su efecto sobre la práctica profesional. En tercer lugar, señalaremos el habitus médico y el currículum oculto en la cultura médica. Y finalmente describiremos las características de las instituciones de salud, deteniéndonos en el conflicto trabajador-estudiante. De esta manera abarcaremos el conjunto de condiciones necesarias para la aparición de la violencia directa en la formación médica.
CONCEPTUALIZACIÓN Y FORMAS DE VIOLENCIA
No existe una definición de violencia completamente aceptada. La Organización Mundial de la Salud la refiere como el uso de la fuerza física o psicológica, con grado de amenaza o afectiva, que cause o pueda causar lesiones, daños psicológicos, trastornos del desarrollo o la muerte6. Esta definición es insuficiente, ya que constriñe la violencia al acto violento, y deja a un lado cuestiones históricas, sociales y estructurales.
Para este trabajo usaremos la propuesta de Galtung5 de clasificar la violencia en tres formas, y representarlas en un triángulo (figura 1 ). En una arista está la violencia más “reconocible”, aquella que brinda la visión más reducida y simple, en la cual destaca el uso de la fuerza para causar daño a alguien, es decir, la violencia directa (VD). Esta señala dos actores: quien realiza el acto y quien lo recibe. La VD permite localizar eventos y personajes, realizar estadísticas, ubicar víctimas, distinguir daños y fincar responsabilidades7. Además, en la VD ubicamos los tipos en los cuales se expresa: sexual, física, psicológica, verbal, etc. Si estudiamos únicamente la VD tendríamos limitaciones al no tomar en cuenta cuestiones culturales y estructurales, las cuales hacen que la violencia se mantenga.
Figura 1 Reproducida del trabajo de Galtung J. sobre Violencia Cultural5, en donde se representan esquemáticamente los tres tipos de violencia.
La segunda arista es representada por la violencia estructural (VE), donde no es sencillo identificar al agresor o conocer a la víctima, y en la que es difícil ubicar los mecanismos que la explican8. La VE se encuentra de manera institucional, sin el uso de formas “visibles”; la podemos señalar como equivalente de injusticia social.
La Parra señala que la VE se produce por una forma de reparto de oportunidades desfavorable para algunas de las partes8, donde la mayoría de los conflictos se caracterizan por niveles bajos de VD. Por ejemplo: las desigualdades de género en cuanto a retribuciones económicas; la falta de acceso a educación y salud en indígenas; y, en relación con nuestro tema, la carga de trabajo y la retribución económica desigual en los médicos en formación. En todas ellas el tipo de relación dominante no es el acto violento, sino el uso de mecanismos para que se produzca un reparto, acceso o posibilidad de uso de recursos menor para el grupo ubicado en una posición de debilidad8. En la formación médica es la institución de salud quien genera ese reparto desigual y jerárquico dentro de la práctica médica y, en consecuencia, genera la VE.
Regresando al esquema de Galtung, la tercera arista es la que está por encima de las otras: la violencia cultural (VC). Esta se define como aquella parte de nuestra cultura que permite, justifica y normaliza la expresión de la VE y de la VD. Esta violencia se ejerce desde los valores, las normas, la tradición, y se acepta como “natural”6; por ejemplo, el machismo y el racismo. En otras palabras, la cúspide del triángulo hace que todo lo que se exprese abajo sea “cargado de razón” con el argumento de que “siempre se ha hecho de esa manera”.
Por ello, la VD que sufren los médicos en formación es propiciada por las instituciones que los alojan para su preparación académica, las cuales generan una VE basada en la desigualdad de poder que termina siendo empleada por los médicos que tienen mayor jerarquía. Por otra parte, esos dos tipos de violencia no se cuestionan ni por las víctimas ni por los victimarios, ya que está legitimada y normalizada por la VC.
EL MODELO MÉDICO HEGEMÓNICO COMO EJE DE LA VIOLENCIA CULTURAL
La cultura es un conjunto de cosmovisiones que definen las creencias, las conductas y la moral de un grupo, y en consecuencia los comportamientos aceptados o rechazados por el mismo. Se forma y se modifica progresivamente por factores que la determinan, como la tecnología. La medicina ha pasado diversos momentos históricos que han incidido en la forma de enseñarla y ejercerla. El modelo médico hegemónico (MMH) es la pieza central de la cultura médica que la ha definido hasta hoy. Entenderemos por cultura médica -siguiendo los elementos del concepto señalados por Langdon9- aquella cultura aprendida, compartida y estandarizada por el personal médico, trasladada en actividades diferenciadas y simbólicamente inteligibles y comunicables para ese gremio, que en consecuencia le brinda lógica y visión a su mundo.
La medicina científica empezó en países europeos a principios del siglo XIX y, posteriormente, en Estados Unidos. Se reconoce que el MMH se instituyó durante la Primera Revolución Industrial10.
El cambio político-económico. En esa época, el desarrollo del capitalismo impulsó que las clases trabajadoras demandaran, además de percibir un salario, servicios de salud. Ello generó que los profesionales de la salud pasaran de una práctica independiente, es decir, privada (aunque en nuestro país gran parte de la atención médica estaba dada por la iglesia y por las instituciones de beneficencia) a otra en la que eran asalariados. En México, se crearon instituciones que brindaban una oferta laboral atractiva, por lo que estas se convirtieron en un objetivo a alcanzar para los médicos egresados.
La institucionalización de la medicina, que fue consecuencia del cambio político-económico. Las instituciones se formaron para la atención de la población trabajadora, pero con el tiempo también se convirtieron en lugares donde se enseñaba e investigaba la disciplina. Así, las instituciones comenzaron a atender a la sociedad y a formar recursos humanos. Posteriormente, también es en las instituciones donde comienzan las especializaciones médicas.
Tanto la atención como la investigación fueron impulsadas por el informe Medical Education in the US and Canada publicado en 1910, mejor conocido como Informe Flexner (IF)11. La publicación marcó el reconocimiento oficial de la institucionalización de la teoría y la práctica médicas, lo cual generó un cambio en el paradigma de la medicina, y dio inicio a la expansión y aceptación del MMH, tanto en universidades como en instituciones de salud(12).
Los conocimientos se volvieron más complejos, primero en su investigación y después en su enseñanza. En ello el IF también influyó, ya que recomendaba dividir el currículo médico en ciencias básicas y clínicas, las primeras adquiridas en universidades; y las segundas, en hospitales. Debido a las recomendaciones del informe, el número de escuelas de medicina en EU descendió de 131 a 81 en 12 años11. En México, en la educación médica prevalece el modelo flexneriano desde hace más de 50 años13, y las universidades siguen enfocadas en aspectos científicos.
Dimensión ideológica. La medicina científica y la práctica médica institucionalizada se adjudicaron los logros en la disminución de la mortalidad y en la mejora de las condiciones de vida de la población a inicios del siglo pasado; pero dejaron de lado la influencia de otras causas que también impactaron en ese fenómeno, como la mejora del procesamiento, del transporte y del almacenamiento en alimentos, la disponibilidad de agua potable, las medidas de saneamiento ambiental, etcétera.
El MMH es “el conjunto de prácticas, saberes y teorías generadas por el desarrollo de lo que se conoce como medicina científica, que desde el siglo XVIII ha ido logrando establecer como subalternas las prácticas, saberes e ideologías teóricas hasta entonces dominantes en los conjuntos sociales, hasta lograr identificarse como la única forma de entender la enfermedad, legitimada tanto por criterios científicos como por el Estado”.
Se define al MMH como “el conjunto de prácticas, saberes y teorías generadas por el desarrollo de lo que se conoce como medicina científica, el cual desde el siglo XVIII ha ido logrando establecer como subalternas las prácticas, saberes e ideologías teóricas hasta entonces dominantes en los conjuntos sociales, hasta lograr identificarse como la única forma de entender la enfermedad, legitimada tanto por criterios científicos como por el Estado”14. Este concepto define desde entonces a la cultura médica.
Algunas características del modelo son el biologismo, el individualismo, la asociabilidad, el mercantilismo, el autoritarismo y la participación subordinada del paciente. Todas ellas moldean la práctica médica y tienen un papel en el desarrollo del habitus médico y en el currículum oculto dentro de las instituciones de salud. De todas, el rasgo dominante es el biologismo, que garantiza su cientificidad y su posicionamiento en la cúspide respecto a otros modelos. El autoritarismo, por su parte, rige la relación médico-paciente y entre médicos debido a una desigualdad en el conocimiento, en la toma de decisiones y en la jerarquía de poder.
En síntesis, la definición actual de cultura médica y, en consecuencia, la génesis de la VC, se debe al MMH, el cual se legitimó como único gracias a los descubrimientos científicos, al desarrollo de la industria, a la demanda de servicios de salud por los trabajadores, a la creación de instituciones para tal fin, al dominio ideológico sobre la población y el personal de salud, y al IF, definiendo la formación médica, modificando la práctica médica y usándola para su reproducción y perpetuación.
Antes de continuar, puntualizaremos que la cultura médica genera todas aquellas conductas posibles en los espacios de trabajo y enseñanza, que son normalizadas y acatadas por el personal de salud, y que serían incomprendidas, e incluso inaceptables, ante la mirada de agentes externos.
LA PRÁCTICA MÉDICA COMO MEDIO PARA LA CONSTRUCCIÓN DE LA CULTURA MÉDICA Y LA VIOLENCIA CULTURAL
La práctica médica es la materialización del MMH en las instituciones de salud, y a través de ella se construye la cultura médica día a día. La definiremos como el conjunto de conocimientos científicos y técnicos que se adquieren en la formación universitaria y hospitalaria, y se emplean para producir una acción sobre determinados sujetos (pacientes)15.
La práctica médica es influenciada por políticas impuestas por organismos internacionales, como el Banco Mundial. Esto ha impactado en la cultura médica al tener como eje la mercantilización, con propuestas dirigidas a la mayor productividad con los menores recursos. Así, la atención a la salud se reduce a un número de intervenciones enfocadas a aspectos curativos, y compactadas en un paquete de servicios brindados por instituciones públicas, donde la tecnología y los fármacos imperan y favorecen al mercado de la salud16. Este enfoque es costoso e insostenible para un país, además de que no brinda soluciones a las condiciones de salud de las colectividades, lo cual se demuestra en el estancamiento en salud de varios grupos y el deterioro de otros.
Por otra parte, la práctica médica institucional lidia con la escasez de insumos y espacios físicos, que ponen las condiciones para la sobresaturación de los servicios17 y, por lo tanto, generan una sobrecarga laboral. Además, los recursos humanos realizan grandes cantidades de trabajo burocrático, rutinario y repetitivo18, en consecuencia, propician ante esas labores un desinterés y una apatía que desembocan en delegar las tareas a los médicos en formación. El personal que se ubica en posiciones jerárquicas altas mantiene relaciones de poder con el fin de imponer formas de pensar sobre los de menor jerarquía, lo cual contribuye a la formación del habitus médico y el currículum oculto. Hay que recordar que esas condiciones se presentan dentro de las instituciones de salud, donde al final el actor con menos jerarquía, conocimientos y antigüedad -el médico en formación- sufre las consecuencias de la VE, que se traduce en VD.
EL HABITUS MÉDICO Y EL CURRÍCULUM OCULTO, ELEMENTOS DE LA VIOLENCIA CULTURAL
El currículum oculto y el habitus médico son elementos de la VC, ya que se basan en construcciones mentales ligadas a la cultura médica y se transmiten con cada generación de egresados. Ambos normalizan las relaciones de poder desiguales dentro de las instituciones de salud, es decir, legitiman la VE.
Entenderemos el habitus, según el sociólogo Pierre Bourdieu, como el sistema de pensamiento, percepción, apreciación y acción del sujeto a la realidad. El habitus médico será, entonces, el sistema de pensamiento propio del médico, el cual desarrolla a través de su formación.
El habitus tiene tres dimensiones19, cada una enfocada a la justificación del uso de la VD en alguna situación:
Castigos y disciplinamiento corporal en la enseñanza de la medicina. Los médicos con mayor jerarquía los usan para la introducción, la transmisión y el reforzamiento de conocimientos. Este punto tiene mayor peso durante el internado y la residencia, donde es frecuente que estos actores cometan errores. Es obvio que habrá omisiones, carencias técnicas y equivocaciones; sería absurdo pensar que no se cometerían cuando el bagaje de conocimientos es tan amplio, diverso y complejo. Algunos de los castigos empleados, es decir, las formas de la VD, son: prolongación de las guardias y privación del sueño, trabajos de investigación sobre los errores cometidos, desacreditación del médico frente a sus iguales y sus pacientes, repetición de tareas burocráticas y administrativas, agresiones físicas y verbales, etcétera.
Reconocimiento de la línea de mando y de su subordinación. Esto genera que las órdenes procedentes de jerarquías más altas sean acatadas por las más bajas, y se lleguen a realizar tareas ajenas al ámbito académico y laboral.
La tercera está relacionada con la perspectiva de género. Las mujeres suelen sufrir mayores agresiones y acoso; en ciertas especialidades, como cirugía, esta dimensión tiene más peso.
Por otro lado, el currículum oculto es todo aquello que no está en el currículum formal de la carrera de medicina, como la organización y el funcionamiento de las instituciones de salud, que cuentan con dos características principales: las relaciones de poder y las jerarquías verticales19.
Para entender las relaciones de poder, hay que esclarecer el concepto de capital, retomado de Bourdieu: es todo aquello que tiene valor en una sociedad (conductas, actitudes, valores, etcétera). La persona que posea el capital con el valor exigido por una comunidad determinada podrá pertenecer a ella y formar parte de esa red18.
El estudiante de medicina debe ingresar y adaptarse a una comunidad con características específicas, la institución de salud, con códigos y normas particulares. Si no concuerda con ella, no puede pertenecer a esa comunidad; pero si su objetivo es terminar la carrera, hacer una especialidad y obtener un trabajo en una institución de salud, deberá hacerse del capital necesario para pertenecer a esa sociedad.
El intercambio de capital y la interiorización de sistemas de pensamiento de una determinada sociedad se entienden, según Foucault, como relaciones de poder18. El poder, para este filósofo, no es una posesión de un individuo, de un grupo o de una clase, sino que circula por el cuerpo social -la institución de salud- y se ejerce a través de una organización constituida como una red en la que todos los actores están inmersos. Dentro del hospital existen redes y estructuras de poder, así como tipos de capital en intercambio18 que constituyen el principal flujo en el currículum oculto, es decir, las relaciones de poder ejercidas desde una jerarquía vertical.
El habitus médico y el currículum oculto no están tan desarrollados en los médicos en formación más jóvenes, ya que son actores que están menos socializados en ese contexto y todavía no pertenecen al gremio19. Estos aspiran a ser parte del sistema, bajo la condición de replicar esas conductas y adaptarse a la cultura médica predominante.
En resumen, la práctica médica, en sintonía con la cultura médica y la VC predominante dentro de las instituciones de salud, forma el habitus médico y este, a su vez, sirve para unificar y generar la práctica médica actual16. Las instituciones de salud imponen un currículum oculto que también debe ser aprendido a la par del currículum formal para pertenecer a ese ambiente. Ambos elementos legitiman las distribuciones desiguales de poder dentro de las instituciones de salud, y en consecuencia propician la VE.
EL CONFLICTO ESTUDIANTE-TRABAJADOR, ELEMENTO DE LA VIOLENCIA ESTRUCTURAL
La teoría de la evolución educativa plantea que el proceso educativo cambia en el tiempo. Inició con un modelo artesanal y pasó a uno escolar; en el primero el proceso tiene una vinculación con el mercado de trabajo; y en el segundo es independiente de este. En la educación artesanal, los maestros y los alumnos son trabajadores; pero en el escolar, los alumnos, al terminar su formación, ingresan al mercado laboral20. Para el caso del médico en formación, no es ni uno ni otro.
Bajo el MMH, las instituciones de salud generan un “conflicto” que depositan en los médicos en formación, que está en la confusión de sus funciones: por un lado, es un trabajador para la institución donde se forma, y debe cumplir con horarios, guardias médicas, tareas asistenciales y administrativas, pero sin contar con los beneficios de un trabajador formal; y por otro también es estudiante que sigue un plan de estudios brindado por una institución educativa, lo cual implica tomar clases, realizar exámenes, asistir a sesiones académicas, etc. A la persona que desarrolla esta “combinación de funciones” las instituciones le llaman becario.
La función que prevalece es la de trabajador, debido a que la institución trata de cumplir con su función social al menor gasto de recursos. La situación laboral exige un exceso de trabajo, incluso con agotamiento, y una demanda alta por parte de la población, que conduce a la disminución de la capacidad de juicio clínico18 y finalmente a la mala calidad de atención al paciente.
Este conflicto del becario se expresa en errores dentro de la práctica médica, que derivan en la primera dimensión del habitus y que, al no poder resolverse por medios pacíficos, debido a todas las condicionantes mencionadas a lo largo del texto, se resuelve ejerciendo la VD dentro de las instituciones de salud.
CONCLUSIONES
Analizar la violencia de esta forma nos permite abordarla de una manera más completa, tomando aspectos sociales, históricos y culturales, que ayudan a resaltar los elementos que la hacen posible5. Estos pueden ser culturales; en ellos, el MMH construye la cultura médica y da forma al habitus y al currículum oculto, que ayudan al establecimiento de la VE dentro de las instituciones de salud, y estas, al tener que cumplir con una función social (curativa), plantean un conflicto en el médico en formación que termina por resolverse mediante el uso de la VD.
Para que la VD en la formación médica deje de existir, se debe realizar un cambio de paradigma en la forma como llevamos a cabo la práctica médica dentro de las instituciones de salud. Ese cambio debe provenir de la modificación del MMH; por ello hay que modificar la organización, la función y la estructura de las instituciones de salud con políticas públicas que replanteen la manera de abordar la enfermedad y la formación médica, como integrar los aspectos sociales del proceso salud-enfermedad, pasar de una jerarquía vertical a otra horizontal en la organización médica, y despejar todas aquellas labores que el médico hace, pero no le corresponden, es decir, asignarle su papel de estudiante y separar su papel de trabajador.
Esto generará un cambio en la cultura médica y, en consecuencia, en el habitus médico y el currículum oculto para que, en vez de justificar la VD, la señalen como inadecuada e inaceptable. Ciertamente no es posible hacerlo de un momento a otro; recordemos que la cultura cambia, pero lo hace de manera muy lenta, así que este proceso llevará tiempo.
PRESENTACIONES PREVIAS
Presentado en el Seminario Permanente de Salud Pública, del Departamento de Salud Pública en la Facultad de Medicina UNAM, el día 21/01/2019.
CONFLICTO DE INTERESES
Los autores declaran que no tienen ningún conflicto de interés en este trabajo.
