Introducción

La fascitis necrosante es una infección severa de la piel y los tejidos blandos, que ocasiona necrosis de los tejidos y puede extenderse rápidamente por los planos de las fascias.¹ La incidencia de ésta varía según reportes de diferentes regiones, siendo más frecuente en países en desarrollo, la incidencia puede ser de hasta 1 en 100,000.¹ Normalmente es una infección polimicrobiana, lo cual dificulta el tratamiento antibiótico adecuado, además de que se extiende rápidamente por los tejidos. Los síntomas son muy variados y van en relación con el área afectada y al proceso séptico del paciente.

El pilar fundamental del tratamiento es el drenaje y desbridamiento quirúrgico, que siempre debe ir acompañado de una resucitación adecuada del paciente y cobertura con antibiótico de amplio espectro.² La infección cervical comúnmente originada por un proceso odontogénico conlleva una alta morbilidad debido a las estructuras presentes como lo son grandes vasos, tubo digestivo y la vía aérea, además del riesgo de extensión al mediastino. Por lo que un manejo adecuado de forma inicial, preservando estas estructuras, es fundamental para mejorar la morbimortalidad de estos pacientes.³

Presentación del caso

Masculino de 53 años, como antecedentes de importancia presenta diabetes mellitus II con tratamiento, controles adecuados y un índice tabáquico de 12 paquetes/año. Refiere que aproximadamente 10 días antes de su ingreso al Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Ismael Cosío Villegas, Ciudad de México, se le realizó amigdalectomía que se complica con un absceso periamigdalino y evoluciona con fascitis cervical y torácica superficial. Se realizó drenaje de absceso con abordaje submandibular y cervical, colocando cánula de traqueostomía para asegurar vía aérea. Acude a nuestro instituto presentando dehiscencia de la herida, salida de material purulento, eritema en tejidos adyacentes y fuga área por sitio de traqueostomía (Figura 1A).

Figura 1: A) Herida cervical dehiscente con material purulento. B) Orificio en cara anterior de la tráquea de 4 cm. C) Resultado después de la primera intervención. 

Se le realizó desbridamiento y lavado de la herida, se identificó orificio de 4 cm en cara anterior de la tráquea (Figura 1B) y abundante material purulento. Se decidió colocar nuevamente cánula de traqueostomía y terapia de presión negativa (Figura 1C). Posteriormente se realizaron tres recambios, cerrando parcialmente las heridas. Para asegurar y lograr cierre de la tráquea manteniendo una luz adecuada, se decidió colocar cánula de Montgomery y movilizar sobre el mismo colgajo de esternocleidomastoideo, logrando cierre total de la herida. Luego, de forma ambulatoria, se decanuló al paciente y se realizó broncoscopia de revisión, observando luz traqueal adecuada, sin evidencia de fístula o fuga aérea (Figura 2).

Figura 2: A) Broncoscopia de revisión, se observa escaso tejido granulación en cara anterior sin estenosis. B) Revisión en la consulta, se observa cierre adecuado de todas las heridas. 

Discusión

La fascitis necrosante como se mencionó previamente presenta alta morbimortalidad, asociándose a un gran número de complicaciones. El tratamiento debe ser oportuno y agresivo, tomando en cuenta los siguientes puntos: antibioticoterapia de amplio espectro, desbridamiento quirúrgico agresivo en las primeras 24 horas, manejo adecuado de la vía aérea y revaloración constante del paciente.³

Tiempo atrás se creía que realizar una traqueostomía en pacientes con infección cervical importante era el manejo ideal para asegurar la vía aérea y poder ventilar adecuadamente a los pacientes; sin embargo, este procedimiento aumenta la morbilidad y presenta complicaciones a largo plazo. El proceso infeccioso pudiera extenderse más fácilmente al mediastino y por una mala colocación de cánula de traqueostomía puede haber estenosis a largo plazo.⁴ Hoy, con el desarrollo y la disponibilidad de la tecnología, se puede utilizar videolaringoscopio o broncoscopio para asistir en la intubación y preservar la integridad traqueal.

Muchas ocasiones debido a la extensión del proceso infeccioso y la necrosis de los tejidos es necesario realizar un desbridamiento extenso, lo cual deja como resultado grandes defectos de la piel y tejidos subyacentes. En múltiples artículos se ha comparado la estancia intrahospitalaria, la cantidad de reintervenciones y la evolución de las heridas utilizando curaciones simples contra terapia de presión negativa, favoreciendo a esta última.⁵ Por lo que se recomienda su uso para mejorar la cicatrización de los tejidos y permitir el pronto cierre de las heridas.

Asimismo, cuando se cuenta con una lesión o defecto grande en la vía aérea, ya sea secundario al proceso infeccioso o como complicación por un procedimiento, es importante poder reconstruir y mantener la integridad de ésta para asegurar una ventilación adecuada y mejorar la morbilidad de los pacientes. En este caso se decidió utilizar una cánula de Montgomery, que normalmente es utilizada para estenosis traqueales no candidatos a tratamiento quirúrgico; no obstante, por las características de la misma, permitió asegurar la ventilación del paciente y la fonación, así como brindar soporte adecuado para movilizar un colgajo y permitir la granulación y cierre.⁶,⁷

Conclusiones

Es importante el diagnóstico oportuno de una infección de tejidos blandos en región cervical y ofrecer un tratamiento adecuado desde la primera intervención. Esto le otorgará al paciente la mejor oportunidad para reducir el número de reintervenciones, disminuir la morbilidad asociada al padecimiento y al procedimiento y facilitar la resolución del proceso séptico. En caso de no contar con el equipo o la experiencia para el manejo de estos casos, es importante realizar interconsulta o referencia con el servicio o institución adecuada. Como se expone en la literatura, y en este caso, el uso de la terapia de presión negativa es fundamental para el tratamiento de estas heridas, se debe buscar preservar la integridad de la tráquea cuando sea posible.⁸ Brindar un manejo integral oportuno y utilizar todos los recursos disponibles permite reducir la morbimortalidad asociada a este padecimiento.⁷,⁹,¹⁰