Rev Invest Clín 2004; Vol. 56(2):237-241
ARTÍCULO ESPECIAL

Prevención de la infección de la exposición a VIH

 

M. Sigfrido Rangel Frausto^*
Martha Huertas Jiménez^**
Carmen Romero Oliveros^**
Guadalupe Sánchez Jiménez^**
Samuel Ponce de León ^**

*Unidad de Investigación Médica en Epidemiología Hospitalaria, CMN Siglo XXI, IMSS.

**Subdirección de Epidemiología Hospitalaria y Control de Calidad, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán.

 

Reimpresos:
Dr. M. Sigfrido Rangel Frausto
Unidad de Investigación Médica en Epidemiología Hospitalaria, CMN Siglo XXI, IMSS.
Edificio Administrativo
Av. Cuauhtémoc 330 Col. Doctores 06720, México, D.F.
Correo electrónico: sigfridorangel@yahoo.com.mx

 

INTRODUCCIÓN

Los trabajadores de la salud (TS) constituyen un grupo de alto riesgo para adquirir infecciones durante el desempeño de su trabajo. ^1,2 La aparición del virus de inmunodeficiencia humana (VIH) se agrega a la larga lista de agentes capaces de producir infecciones en los trabajadores de la salud (Cuadro 1). La exposición ocupacional a sangre de pacientes infectados por el VIH constituye una importante causa de ansiedad dada la ausencia de tratamiento curativo, la morbimortalidad asociada y el estigma social asociado con la infección por este virus. ³

 

Exposición de trabajadores de la salud

La infección por VIH en trabajadores de la salud ha sido reportada después de la exposición a patógenos sanguíneos durante accidentes con objetos punzocortantes, exposición con sangre en mucosas y en piel no intacta en contacto con sangre. Los accidentes punzocortantes constituyen la causa más frecuente de infección por este agente. ⁴ Las tasas de accidentes van desde 93 hasta 228/1,000 trabajadores siendo las enfermeras, los estudiantes y trabajadores de laboratorios los más afectados. ⁵ La mayor parte de la información de accidentes proviene del reporte voluntario de los trabajadores, lo cual subestima importantemente la magnitud del problema, ya que algunos hospitales informan tasas de reporte de sólo 10%, en encuestas retrospectivas hasta 50% de los trabajadores recuerdan un accidente punzocortante en los últimos meses. ⁶ Los mecanismos de accidente son más comúnmente asociados con las picaduras con agujas, y le siguen la exposición en mucosas, cortadas y contaminación de heridas abiertas. ^7,8 En la mayor parte de los estudios la exposición es con agujas de jeringas utilizadas para obtener muestras sanguíneas. El reencapuchamiento es uno de los mecanismos más frecuentes de accidente y ocurre hasta en 30%, la picadura durante el traslado de la aguja al contenedor es otro mecanismo observado con frecuencia. Lo que significa que la mayor parte de los accidentes ocurren en condiciones que podríamos considerar controladas o de bajo riesgo y cuya frecuencia podría disminuir con entrenamiento adecuado. ^9,10 En el Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición el programa de vigilancia de accidentes en TS se inició en 1987, en 17 años se han informado 1,641 accidentes, de los cuales 1,160 (70.7%) fueron pinchaduras, 272 (16.6%) salpicaduras y 209 (2.7%) cortaduras. Las enfermeras fueron la categoría de TS que más accidentes informaron (Cuadro 2), seguido de internos de pregrado, afanadores y médicos. El mecanismo de exposición más frecuentemente reportado fue al tomar muestras, seguido de pinchaduras por objetos fuera del contenedor y durante procedimientos quirúrgicos (Cuadro 3). De acuerdo con la fuente de origen, 37.7% ocurrieron con pacientes seronegativos para VIH, Hepatitis B y C, pero en 38.9% se desconocía la fuente (Cuadro 4). Durante este periodo en 135 exposiciones documentadas con pacientes con hepatitis C, ha habido dos seroconversiones (1.48%), y una seroconversión a hepatitis B en 26 accidentes (3.85%), no ha habido seroconversiones a VIH en 178 exposiciones documentadas con pacientes VIH positivos.

 

La exposición percutánea al VIH produce probablemente infección de las células dendríticas (presentadoras de antígenos) en las mucosas o piel. Dentro de las primeras 24 horas estas células transportan el VIH hasta los ganglios regionales donde infectan a los linfocitos T CD4+. Este evento parece ocurrir dentro de las 24-48 horas después de llegar a los ganglios, este periodo parece abrir una pequeña ventana de oportunidad antes del inicio de la replicación para prevenir la infección. ¹¹ Una vez iniciada la replicación dentro de los linfocitos TCD4+ el tiempo a la seroconversión es entre 4-6 semanas, donde más de 95% seroconvierten dentro de los primeros seis meses de la exposición. La progresión a síndrome de inmunodeficiencia humana depende como en otros mecanismos de exposición de la carga viral al inicio, del estado de activación de los linfocitos, así como de probables factores genéticos. El riesgo de seroconversión al VIH después de una exposición percutánea es de 0.3% (IC ₉₅ 0.2%-0.5%), la exposición en mucosas se asocia con un riesgo menor de alrededor de 0.09 (IC ₉₅ 0.006%-0.5%). ¹² En el único estudio de casos y controles para factores de riesgo para seroconvertir después de una exposición ocupacional, se encontró que el riesgo varía dependiendo del tipo de accidente, donde heridas profundas se asocian con más riesgo; del tipo de objeto punzocortante, siendo mayor con agujas acanaladas comparado con agujas no huecas como las de sutura; si la aguja fue utilizada para extraer sangre y si el paciente estaba en una etapa avanzada de la enfermedad, que se asocia con una concentración sanguínea de virus mayor. En este mismo estudio el único factor protector fue el tratamiento con zidovudina. ¹³ Aunque éste es el único estudio a la fecha que ha demostrado efecto de la profilaxis postexposición, el efecto protector encontrado en ese estudio fue de 81% (IC ₉₅ 43%-94%). Recientemente revisamos el riesgo de seroconversión en nuestro Instituto encontrando que era de 4.99-24.9 por 100,000 punciones para adquirir hepatitis B, 5.6 a 8.4 para hepatitis C y de 0.12-0.16 para VIH. ¹⁴ Las variaciones en el riesgo dependen del número de accidentes con pacientes seropositivos y la prevalencia de pacientes infectados en el área donde se encuentre el hospital. Actualmente se han reportado en los Estados Unidos alrededor de 56 trabajadores de la salud cuyo único factor de riesgo para infección por VIH fue la exposición principalmente percutánea con pacientes infectados, de éstos el grupo más numeroso lo constituyen los trabajadores de laboratorio, seguidos de enfermeras, estudiantes y cirujanos. También se han informado 138 casos adicionales como probablemente asociados a exposición laboral, éstos no tienen, sin embargo, documentación de seroconversión postexposición. ¹⁵ En México en el único reporte sobre infecciones en TS, encontramos ocho posibles casos de exposición ocupacional, desafortunadamente ninguno tenía serología basal. ¹⁶

 

Prevención de accidentes

Los centros para el control de enfermedades infecciosas en Atlanta han emitido una serie de guías para la prevención de exposiciones ocupacionales a sangre y líquidos corporales, en la última revisión, las precauciones llamadas estándar, porque deben aplicarse a todos los pacientes; éstas establecen que deben considerarse todos los pacientes como potencialmente infecciosos y su sangre y secreciones deben ser consideradas como tales. ¹⁷ Las precauciones incluyen el uso de guantes para el manejo de sangre y líquidos corporales, así como para tocar piel no intacta o mucosas y para obtener muestras sanguíneas, el lavado de manos al retirar los guantes y entre paciente y paciente. El uso de lentes, máscaras y bata en caso de procedimientos en los que se anticipen salpicaduras. El uso de doble guante durante cirugía especialmente en pacientes portadores de infecciones que puedan transmitirse por picaduras. En las mismas precauciones, se establece el manejo cuidadoso de objetos punzocortantes, donde las jeringas después de ser utilizadas nunca deben ser reencapuchadas y deben colocarse en contenedores rígidos cerca donde se utilizan estos dispositivos. ^17,18 Con el objetivo de disminuir las picaduras se han diseñado nuevas jeringas y dispositivos con agujas retráctiles que después de utilizarse dejan de estar expuestas haciendo prácticamente imposible la posibilidad de accidentes. Desafortunadamente estos dispositivos aún son costosos y no son de uso generalizado en los hospitales. ¹⁸

 

Recomendaciones postexposición

Después de un accidente, el trabajador debe suspender todas sus actividades, quitarse la ropa protectora y lavarse el área expuesta profusamente con agua y jabón, y aplicarse un antiséptico. En caso de salpicadura amucosa irrigar únicamente con solución fisiológica. Posteriormente debe acudir al servicio de medicina preventiva donde deberá llevarse un registro cuidadoso del accidente, el mecanismo, el lugar, etc. Se investigará la fuente de exposición y se obtendrá consentimiento para la toma de muestras del paciente y el trabajador para investigar la presencia de hepatitis B, C y VIH. En caso de exposición con un sujeto positivo para VIH se procederá al inicio de profilaxis de acuerdo con el cuadro 5, por 28 días, es importante explicar los efectos secundarios del tratamiento. Durante los seis meses posteriores al accidente no podrán donarse sangre u órganos, deberá de tenerse relaciones sexuales con condón. ¹⁸El seguimiento incluye la realización de serología para VIH a las seis, 12 semanas, y a los seis meses y un año y en caso de presentar datos de síndrome retroviral agudo. El incremento de resistencia a antirretrovirales hace también cada vez más difícil el manejo de las exposiciones en TS, ya que la profilaxis debe iniciarse, idealmente, con fármacos que tengan actividad en contra del virus del paciente. La recomendación actual es utilizar dos inhibidores nucleósidos de la transcriptasa reversa, en general se utiliza AZT + lamivudina, sin embargo, dada la alta frecuancia con que éstos se usan y la posibilidad de resistencia, algunos prefieren utilizar una combinación diferente. Dependiendo del riesgo del accidente se agrega un inhibidor no nucleósido (efavirenz), o un inhibidor de proteasa (lopinavir-ritonavir). El tratamiento antirretroviral debe administrarse por cuatro semanas y no está exento de efectos secundarios, en la mayoría de los estudios de seguimiento hasta 33% lo suspenden debido a efectos secundarios, ²⁰ en nuestra experiencia sólo 47% de los TS terminaron el esquema, la mayoría lo suspenden por molestias gastrointestinales menores, cefalea y dolores musculares. Por lo que es muy importante informar sobre los efectos secundarios, su duración y lo que puede hacerse para disminuirlos. Los TS deben recibir apoyo psicológico dada la gran ansiedad que el accidente produce en ellos y sus familias. La implementación de un programa de postexposición de TS al VIH debe permitir tener disponibles los medicamentos para profilaxis las 24 horas del día los 365 días del año. Una recomendación práctica es dar las dosis necesarias hasta que el TS pueda acudir al servicio de Medicina Preventiva en horas hábiles para el registro del accidente y la continuación, en su caso, del tratamiento.

 

Conclusión

Aunque el riesgo de seroconversión después de un accidente punzocortante en un TS es muy bajo, las implicaciones relacionadas con la seroconversión, incluyendo no sólo los aspectos físicos, sino sociales y económicos requieren la implementación de programas de protección a los trabajadores. La evidencia disponible justifica el tratamiento. La comunicación con los TS es esencial para la terminación del mismo. El seguimiento serológico es indispensable desde el punto de vista clínico y legal. Las recomendaciones sobre los medicamentos más apropiados deben revisarse periódicamente de acuerdo con la información de resistencia disponible.

 

REFERENCIAS

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