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Introducción
El ion cloro (Cl-) es el principal anión en el líquido extracelular en los seres humanos y aporta aproximadamente un tercio de la tonicidad del líquido extracelular.1,2 Mientras, el sodio (Na+) es el principal catión que mantiene el volumen y la tonicidad del líquido extracelular.3 El Cl- y el Na+ mantienen el metabolismo celular normal en numerosas funciones fisiológicas, como la electroneutralidad sérica, el equilibrio ácido-base, la homeostasis de líquidos, la presión osmótica, la función renal y la actividad eléctrica en la actividad muscular, entre otras.1,3-5
La incidencia de hipercloremia (niveles séricos de Cl- > 95 mEq/L) e hipernatremia (niveles séricos de Na+ > 145 mEq/L) en niños en estado crítico es muy variable. Para hipercloremia varían de 8.6 al 21%, mientras que para la segunda es de 16%.1,6,7 Estas dos condiciones se han asociado con complicaciones postoperatorias, con lesión renal aguda, acidosis hiperclorémica y mortalidad.6-9
Los mecanismos relacionados al desarrollo de hipercloremia e hipernatremia son muy parecidos, la principal causa es la administración excesiva de soluciones con altas concentraciones de Cl- y Na+ (la solución salina al 0.9% con 154 mEq/L de Cl- y 154 mEq/L de Na+) durante la reanimación hídrica. Otras causas pueden ser por pérdida excesiva de agua, por uso de diuréticos, en diuresis osmótica y cuando hay aumento de la reabsorción tubular renal de Cl- o Na+.10,11
En virtud que son pocos los estudios en niños con cualquiera de estas alteraciones electrolíticas y que son contradictorios en cuanto al pronóstico,11-13 el objetivo de este estudio fue estimar la incidencia de hipercloremia e hipernatremia durante las primeras 72 horas de ingreso a la Unidad de Terapia Intensiva Pediátrica (UTIP) y evaluar su asociación con lesión renal aguda y mortalidad.
Material y métodos
Realizamos un estudio de una cohorte prospectiva formada por pacientes ingresados a la UTIP del Hospital Pediátrico de Sinaloa (HPS) “Dr. Rigoberto Aguilar Pico” de enero de 2019 a abril de 2020.
Las mediciones basales de Cl- y Na+ se obtuvieron durante las primeras cinco horas de ingreso a la UTIP. Posteriormente se tomaron controles durante las siguientes 72 horas. Se incluyeron a pacientes con niveles de sodio > 145 mEq/L (hipernatremia) y de cloro > 110 mEq/L (hipercloremia) a las 24, 48 o 72 horas. Se excluyeron pacientes con edad menor a un mes o mayores de 18 años, con lesión renal aguda al ingreso y pacientes con cetoacidosis diabética.
Definición de variables. Los pacientes se agruparon de acuerdo con su diagnóstico en: sepsis, enfermedades respiratorias (incluyendo el síndrome de dificultad respiratoria), neurológicas (estado epiléptico, traumatismo de cráneo y encefalopatía hipóxico-isquémica) y quirúrgicas (cualquier cirugía con necesidad de cuidado intensivo). El riesgo de mortalidad pediátrica fue determinado al ingreso a la UTIP por PRISM (Pediatric Risk of Mortality) III.
El porcentaje de sobrecarga de líquidos se calculó de la siguiente manera: ([ingresos de líquidos totales de UTIP-egresos totales de UTIP]/el peso en kg al ingreso a la UTIP) × 100; considerándose sobrecarga de líquidos cuando hubo ≥ 10% positivo en el balance de líquidos.
Acidosis metabólica por un pH < 7.35 y bicarbonato < 23 mmol/L, y/o un déficit de base > 5 mEq/L. La lesión renal aguda (LRA) y el grado de LRA fueron definidos de acuerdo con los criterios pediátricos de la Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO), tomando en cuenta los niveles séricos basales de creatinina, la edad y el gasto urinario.14
La mortalidad registrada fue la que ocurrió durante la hospitalización en la UTIP.
Se calculó un tamaño de muestra con 255 pacientes, considerando una incidencia de alteraciones electrolíticas en 21%, un alfa de 0.05 y una precisión de 0.05.
Análisis estadístico. Las variables categóricas se resumieron en porcentajes; la comparación entre grupos fue con la prueba χ2 de Pearson. Para variables continuas sin distribución normal se calculó mediana y rango intercuartílico (RIC), contrastando entre grupos con la prueba U de Mann-Whitney. Se crearon variables “dummy” en las variables numéricas y categóricas para realizar un análisis bivariado, estimando Odds Ratio (OR) con sus intervalos de confianza a 95% (IC 95%), posteriormente se llevó a cabo análisis multivariado tipo regresión logística.
Para los análisis se utilizaron los paquetes estadísticos IBM SPSS para Windows, versión 25.0, y GraphPad Prism 9.0 para Windows.
Aspectos éticos. El Comité de Ética en Investigación del HPS aprobó el trabajo de investigación. Los tutores de los pacientes firmaron el consentimiento informado para ingresar al estudio.
Resultados
De 261 pacientes ingresados, 241 cumplieron los criterios de inclusión. Durante las 72 horas de hospitalización en la UTIP, la incidencia de hipercloremia e hipernatremia fue de 12.4% (n = 30) y de 18.6% (n = 45), respectivamente. La frecuencia de LRA en el grupo de hipercloremia fue de 46.6% (n = 14) y en el grupo de hipernatremia de 57.8% (n = 26). La mortalidad en pacientes con hipercloremia fue de 33.3% (n = 10), que fue similar en porcentaje al del grupo de hipernatremia (n = 15, 33.3%) (Figura 1).
UTIP = unidad de terapia intensiva pediátrica. LRA = lesión renal aguda.
Figura 1: Incidencia de hipercloremia e hipernatremia en pacientes en estado crítico y su relación con lesión renal aguda y mortalidad.
Factores asociados a LRA
En la Tabla 1 y Figura 2 se muestra que, al comparar las medianas de los niveles de cloro en pacientes que desarrollaron (105 mEq/L) y no desarrollaron LRA (103 mEq/L), no hubo diferencias (p = 0.67); esto mismo se observó con los niveles de sodio, 142 mEq/L y 140 mEq/L, respectivamente (p = 0.051).
Tabla 1: Comparación de variables entre pacientes que desarrollaron y no desarrollaron lesión renal aguda (LRA).
| Variable | Sin LRA N = 155 |
LRA N = 86 |
OR (IC 95%) | p |
|---|---|---|---|---|
| Edad, (meses) mediana (RIC) | 26 (6-144) | 12 (4-87) | — | 0.12 |
| Sexo, n (%) | 0.75 (0.42-1.2) | 0.30 | ||
| Masculino | 104 (67.1) | 52 (60.5) | — | — |
| Femenino | 51 (32.9) | 34 (39.5) | — | — |
| Peso [kg], mediana (RIC) | 12 (6.7-45) | 10 (5-25) | — | 0.04‡ |
| Diagnóstico, n (%) | ||||
| Sepsis | 38 (24.5) | 29 (33.7) | 1.5 (0.8-2.7) | 0.12 |
| Respiratorio | 54 (34.8) | 26 (30.2) | 0.81 (0.46-1.4) | 0.46 |
| Neurológico | 41 (26.5) | 12 (14.0) | 0.4 (0.2-0.9) | 0.02 * |
| Quirúrgico | 54 (34.8) | 18 (20.9) | 0.5 (0.3-0.9) | 0.02 * |
| PRISM III, mediana (RIC) | 5 (2-10) | 8 (5.0-12.0) | — | 0.003‡ |
| PRISM ≥ 9, n (%) | 46 (29.7) | 38 (44.2) | 1.9 (1.1-3.2) | 0.02 * |
| Cl-mEq/L, mediana RIC | 103 (100-105) | 105 (100-107) | — | 0.67 |
| Hipercloremia, n (%) | 16 (10.3) | 14 (16.3) | 1.7 (0.7-3.6) | 0.18 |
| Na+ mEq/L, mediana RIC | 140 (137-142) | 140 (139-147) | — | 0.05 |
| Hipernatremia, n (%) | 19 (12.3) | 26 (30.2) | 3.1 (1.6-6.0) | 0.001 * |
| Bolo(s) de SS 0.9%, n (%) | 90 (58.1) | 64 (74.4) | 3.0 (1.5-6.0) | 0.011 * |
| SCL ≥ 10%, n (%) | 52 (33.5) | 45 (52.3) | 2.2 (1.2-3.7) | 0.004 |
| Días ventilación mecánica, media ± DT | 8.8 ± 11.9 | 10.4 ± 12.3 | — | 0.31 |
| Ventilación mecánica ≥ 6 días, n (%) | 66 (42.6) | 42 (42.8) | 1.2 (0.7-2.1) | 0.35 |
| Acidosis metabólica, n (%) | 11 (7.1) | 6 (7.0) | 0.9 (0.3-2.7) | 0.97 |
OR = Odds ratio. IC 95% = intervalo de confianza a 95%. RIC = rango intercuartílico.
PRISM = riesgo de mortalidad pediátrica. SS = solución salina. SCL = sobrecarga de líquidos. DT = desviación típica.
* χ2 de Pearson.
‡ U de Mann Whitney.
Figura 2: Comparación de niveles séricos de cloro (Cl-) y sodio (Na+) en pacientes con y sin lesión renal aguda, así como entre pacientes que sobrevivieron y que fallecieron.
En la Tabla 1 también se muestran las variables que se asociaron con LRA, como la hipernatremia (OR 3.1; IC 95% 1.6-6.0, p = 0.001), haber recibido uno o más bolos de solución salina al 0.9% (OR 3.0; IC95%: 1.5-6.0, p = 0.011), la sobrecarga de líquidos ≥ 10% (OR 2.2; IC95% 1.2 a 3.8, p = 0.004) y cuando los pacientes tuvieron puntaje PRISM III ≥ 9 (OR 1.9; IC95% 1.1-3.2, p = 0.024). Pero el estado de hipercloremia no se asoció con LRA (OR 1.7; IC 95% 0.7-3.6, p = 0.18).
Mientras que pacientes con enfermedades neurológicas (OR 0.45, IC 95% 0.2-0.9, p = 0.025) o quirúrgicas (OR 0.5, IC 95% 0.3-0.9, p = 0.024) fueron factores protectores.
En la Tabla 2 presentamos el análisis de regresión logística, observando que la hipernatremia fue el único factor de riesgo que se asoció a LRA (OR 2.7; IC 95% 1.3-5.7, p = 0.006).
Tabla 2: Modelo de regresión logística para identificar factores asociados a lesión renal aguda.
| Variable | OR | IC 95% | p |
|---|---|---|---|
| Pacientes con padecimiento neurológico | 0.4 | 0.2-1.0 | 0.05 |
| Pacientes con padecimiento quirúrgico | 0.7 | 0.4-1.5 | 0.43 |
| PRISM > 9 | 1.3 | 0.7-2.5 | 0.37 |
| Hipernatremia (Na+ > 145 mEq/L) | 2.7 | 1.3-5.7 | 0.006 |
| Bolo(s) de solución salina 0.9% | 1.6 | 0.8-3.1 | 0.12 |
| Sobrecarga de líquidos > 5% | 0.6 | 0.3-1.2 | 0.14 |
PRISM = riesgo de mortalidad pediátrica. OR = Odds ratio. IC 95% = intervalo de confianza a 95%.
Factores asociados a mortalidad
En la Tabla 3 se presentan las variables que se estudiaron relacionadas con la mortalidad. En cuanto a los electrolitos, se observó que, en comparación con los supervivientes, los pacientes fallecidos tuvieron niveles más altos tanto de cloro (mediana 105 mEq/L vs 102 mEq/L, p = 0.025) como de sodio (143 mEq/L vs 140 mEq/L, p = 0.002). Asimismo, la hipernatremia (OR 4.6; IC 95% 2.1-10.2, p < 0.001) e hipercloremia (OR 3.9; IC 95% 1.6-9.2, p = 0.001) se asociaron a mortalidad.
Tabla 3: Comparación de variables entre pacientes que sobrevivieron y fallecieron.
| Variable | Sobrevivientes N = 207 |
Fallecidos N = 34 |
OR (IC 95%) | p |
|---|---|---|---|---|
| Edad, (meses), mediana (RIC) | 24 (5-132) | 12 (6-63) | — | 0.41 |
| Sexo, n (%) | 0.43 | |||
| Masculino | 136 (65.7) | 20 (58.8) | 0.7 (0.3-1.5) | |
| Femenino | 71 (34.3) | 14 (41.2) | — | |
| Peso en kg, mediana (RIC) | 11.6 (6.1-40) | 8.0 (4.6-22.5) | — | 0.06 |
| Diagnóstico | ||||
| Sepsis | 55 (26.6) | 12 (35.3) | 1.5 (0.70-3.2) | 0.29 |
| Respiratorio | 68 (32.9) | 12 (35.3) | 1.1 (0.52-3.3) | 0.78 |
| Neurológico | 47 (22.7) | 6 (17.6) | 0.8 (0.28-1.8) | 0.51 |
| Quirúrgico | 71 (34.3) | 4 (11.8) | 0.2 (0.08-0.7) | 0.009* |
| PRISM III, mediana (RIC) | 6 (2-11) | 10 (7.0-14) | 0.001‡ | |
| PRISM ≥ 9, n (%) | 62 (29.9) | 22 (64.7) | 4.2 (2.0-9.2) | < 0.001* |
| Cl- mEq/L, mediana (RIC) | 102 (100-105) | 105 (100-114) | — | 0.02‡ |
| Hipercloremia, n (%) | 20 (9.7) | 10 (29.4) | 3.9 (1.6-9.2) | 0.001* |
| Na+ mEq/L, mediana (RIC) | 140 (137-143) | 143 (140-155) | — | 0.002‡ |
| Hipernatremia, n (%) | 30 (14.5) | 15 (44.1) | 4.6 (2.1-10.2) | < 0.001* |
| Bolo(s) de SS 0.9%, n (%) | 133 (64.3) | 21 (61.8) | 0.9 (0.42-1.9) | 0.78 |
| SCL ≥ 10, n (%) | 137 (66.2) | 25 (73.5) | 1.4 (0.63-2.8) | 0.38 |
| Acidosis metabólica, n (%) | 15 (7.2) | 2 (5.9) | 0.8 (0.17-3.6) | 0.77 |
| Días de ventilación mecánica mediana (RIC) | 4 (1-10) | 12 (7-24) | — | < 0.001‡ |
| Ventilación mecánica ≥ 6 días, n (%) | 179 (86.9) | 34 (97.1) | 5.1 (0.67-39.0) | 0.08 |
| LRA, n (%) | 41 (19.8) | 21 (61.8) | 6.5 (3.0-14.1) | < 0.001* |
OR = Odds ratio. IC 95% = intervalo de confianza a 95%. RIC = rango intercuartílico. PRISM = riesgo de mortalidad pediátrica. SS = solución salina. SCL = sobrecarga de líquidos. LRA = lesión renal aguda.
* χ2 de Pearson,
‡ U de Mann Whitney.
Otras variables que se asociaron con la mortalidad hospitalaria (Tabla 3) fueron presencia de LRA (OR 6.5; IC 95% 3.0-14.1, p < 0.001) y puntaje de PRISM III ≥ 9 (OR 4.2; IC 95% 2-9.2, p < 0.001). En contraste, ser paciente quirúrgico se identificó como factor protector (OR 0.2; IC 95% 0.08-0.7, p = 0.009).
Por último, en el análisis de regresión logística (Tabla 4), las variables que se mantuvieron como de riesgo fueron: puntaje PRISM > 9 (OR 3.1; IC 95% 1.3-7.1, p = 0.008) y la LRA (OR 3.7, IC 95%: 1.6-8.5, p = 0.002). Sin embargo, la hipernatremia e hipercloremia no se asociaron con la mortalidad.
Tabla 4: Modelo de regresión logística para identificar factores asociados a la mortalidad.
| Variable | OR | IC 95% | p |
|---|---|---|---|
| Pacientes con padecimiento quirúrgico | 0.3 | 0.1-1.0 | 0.05 |
| PRISM > 9 | 3.1 | 1.3-7.1 | 0.008 |
| Hipercloremia (Cl- > 110 mEq/L) | 2.5 | 0.6-8.5 | 0.20 |
| Hipernatremia (Na+ > 145 mEq/L) | 1.4 | 0.4-4.6 | 0.61 |
| Lesión renal aguda | 3.7 | 1.6-8.5 | 0.002 |
PRISM = riesgo de mortalidad pediátrica. OR = Odds ratio. IC 95% = intervalo de confianza a 95%.
Discusión
La hipercloremia e hipernatremia son trastornos electrolíticos frecuentes en las unidades de cuidados intensivos pediátricos y de adultos.1-3,15 Esto fue corroborado en nuestro estudio, pero además observamos en niños en estado crítico durante las primeras 72 horas de hospitalización en la UTIP que la hipercloremia e hipernatremia fueron factores de riesgo independientes para desarrollar LRA.
En la población pediátrica la información de este problema no es tan extensa como en la población adulta.2,5,15 En un estudio realizado por Martínez y cols. reportaron una incidencia de hipercloremia de 8.6% y de hipernatremia de 16% en una muestra de 250 pacientes ingresados a una unidad de cuidados intensivos pediátricos, además, cuando se presentaban estas alteraciones, observaron una asociación estadística entre cirugía cardiaca o patología quirúrgica, lesión renal aguda y necesidad de tratamiento con técnicas de depuración renal en niños con hipernatremia, sin embargo, no observaron un incremento en la mortalidad.12 Estos datos son consistentes con los resultados de nuestro estudio, tanto para la LRA (Tabla 2) como para la mortalidad (Tabla 4).
Hay estudios que han asociado a la hipercloremia con la mortalidad.16 Neyra y cols. en una cohorte retrospectiva de 615 pacientes adultos sépticos con hipercloremia (Cl- ≥ 100 mEq/L) observaron una mortalidad de 23.9%,17 al igual que en el estudio de Barhight y cols. con una cohorte semejante de 1,935 pacientes pediátricos con niveles séricos de cloro ≥ 5 mEq/L por encima de valores normales, encontraron una mortalidad de 40%.2 En nuestro estudio, al realizar el análisis bivariado, la hipercloremia mostró incremento cerca de tres veces más en el riesgo de fallecer (Tabla 3).
En el caso de la hipernatremia, Donoghue y cols. en una cohorte retrospectiva de 3,317 pacientes adultos hospitalizados en una unidad de cuidados intensivos, los pacientes con niveles Na+ > 150 mEq/L tuvieron una mortalidad del 33.5%, muy superior al 7.7% en pacientes con normonatremia.16 Esto es similar a lo que observamos en este estudio, ya que los niños con cifras > 145 mEq/L, la mortalidad fue de 44.1%, en comparación al 14.5% de quienes sobrevivieron (Tabla 3). En este punto, vale la pena señalar que la reanimación hídrica con solución salina al 0.9% es ligeramente hipernatrémica (154 mEq/L), pero muy hiperclorémica (154 mEq/L), y se ha observado que cargas de esta solución predisponen a hipercloremia e hipernatremia.18-20
La principal fortaleza de este estudio fue su carácter prospectivo en la evaluación de la hipercloremia e hipernatremia, que aseguró la confiabilidad del fenómeno, así como la ausencia de pérdidas en el seguimiento. Las limitaciones más importantes son que muy probablemente los resultados no puedan extrapolarse a centros, al ser una muestra no probabilística por conveniencia. Pero también es necesario considerar que hubo factores no evaluados. Además, a pesar de que el tamaño de la muestra fue calculado, consideramos que fue reducido para ajustar más apropiadamente con las variables confusoras.
Conclusiones
La incidencia de hipercloremia y de hipernatremia en pacientes pediátricos en estado crítico durante las primeras 72 horas de hospitalización fue elevada. La hipernatremia se identificó como un factor independiente para el desarrollo de LRA, pero no para la mortalidad. Se necesitan más estudios para establecer el efecto de las cargas o bolos de solución salina en el desarrollo de hipernatremia e hipercloremia.
