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¿Quién cuenta en Salud Pública? (Counting births and deaths)

 

Who counts in public health? (Counting births and deaths)

 

The Lancet (varios autores). ¿Quién cuenta en Salud Pública? (Counting births and deaths) Lancet series

La pregunta encriptada en este título se deriva de la propuesta realizada en una serie de 4 artículos –publicada recientemente (mayo 11, 2015)– en la revista The Lancet bajo el título de "Counting births and deaths" (Contando nacimientos y muertes).^1-4 En dicha serie se analizan la organización, funcionamiento, desempeño y valores estadísticos y sociales de los sistemas de información encargados de generar las estadísticas vitales (nacimientos y defunciones). También se destaca el rol que tienen dichos registros y certificaciones como un derecho humano fundamental para la generación de ciudadanía, la equidad, el ejercicio de los derechos sociales, civiles y políticos, así como un vehículo necesario para salir de la pobreza. Más aún, los autores colocan al buen desempeño de los sistemas de información sobre estadísticas vitales (SIEV) como un imperativo para la gobernanza, la democracia y el desarrollo político, social y económico de los países.

¿Cómo llegar tan lejos con el simple registro de un nacimiento o la buena certificación de una muerte? La pregunta no es banal, aunque la respuesta sea muy sencilla. Las personas que no se registran al nacer o al morir, son invisibles y no cuentan para el gobierno, los programas educativos, ni contaron para las proyecciones de vivienda, empleo, cobertura de programas de salud, protección ni seguridad sociales. Las personas que no cuentan o no se contaron -generalmente no registradas- son las personas más vulnerables, pobres y marginadas de la sociedad. A nivel mundial, una tercera parte de los niños menores de cinco años no son registrados al nacer, y ello implica que –oficialmente- no existen. Peor aún, dos terceras partes de las defunciones en el mundo tampoco están registradas, y por lo mismo no sabemos las razones o causas de su muerte.

Las razones para registrar el nacimiento y la muerte están enmarcadas en un contexto complejo que atañe tanto al individuo y la familia como a la sociedad y los gobiernos. Desde la perspectiva de los individuos, hay razones para cuestionar sobre la necesidad de registrar el nacimiento de un hijo: ignorancia, desconocimiento, falta de acceso, oportunidades para hacerlo, barreras culturales, económicas o físicas, etc. Habría que preguntarse qué ventajas representan para las poblaciones pobres el buscar un certificado de nacimiento cuando hay necesidades apremiantes y más inmediatas como conseguir el alimento diario. Esa necesidad no surgirá durante mucho tiempo, pues probablemente tampoco vayan a la escuela ni acudan a los servicios de salud por las mismas razones de marginación y exclusión social. Por otro lado, pueden existir legislaciones y normativas que estimulen el registro, pero que no encuentran espacios ni sistemas que permitan su correcto registro, o bien no se tengan coberturas necesarias para que esa información alimente las políticas públicas de asistencia y protección social, los programas de salud o de educación y que finalmente permita una mejor planeación y administración de los recursos nacionales.

El certificado de nacimiento responde al principio de identidad individual o nacional, inicia un proceso de reconocimiento que permite acceder a servicios básicos de salud, protección social y educación –sobre todo si se es pobre–; también otorga el derecho a votar, exigir y gozar de las prestaciones, aseguramientos, pensiones, posesiones y beneficios que socialmente parecieran ser derechos universales, pero que sin ese registro, son excluidos y segregados. Otro tipo de registros civiles (actas de nacimiento, matrimonio y divorcio) también otorgan derechos para garantizar la equidad de género y la inclusión en programas sociales específicos, como son: pensiones, ayuda alimenticia, becas, apoyos al empleo, etc. Si bien el registro no necesariamente garantiza el acceso a esos beneficios, su ausencia si los obstaculiza.

En el caso del registro y certificación de la muerte existen problemas similares de reconocimiento y de derechos, pues las causas de muerte son indicadoras no sólo de la complejidad del perfil de salud de cada sociedad, sino del nivel de desarrollo alcanzado por las mismas. En el caso de las defunciones no sólo es importante garantizar el registro, sino certificar correctamente las causas. Los vacíos en este tipo de información nos habla ciertamente de la cobertura de los servicios de salud, del impacto de los programas establecidos, la emergencia de nuevos problemas y las poblaciones más afectadas.

Hoy en día es indispensable contemplar a los SIEV como los instrumentos indispensables para el desarrollo de la inteligencia en salud, pues son estos sistemas los que nos ofrecen los numeradores y denominadores para hacer las estimaciones de los indicadores demográficos y de salud más importantes, para analizar el desempeño de la política pública y el logro de las metas establecidas, para medir el desarrollo social, económico y de salud de las poblaciones. Los países que cuentan con SIEV bien establecidos son los que gozan de mejores indicadores de bienestar y salud, no sólo porque lo pueden medir, sino por que demuestran que los integrantes de su sociedad "cuentan" indistintamente de su sexo, edad, religión, condición étnica, ocupación, estado civil, derechohabiencia o inclinación política. Por ello es indispensable considerar a los SIEV como una inversión pública a mediano y largo plazo.

La serie aborda esta problemática, como también nos acerca a la evaluación del desempeño de los SIEV a nivel mundial. Los diferentes parámetros o componentes que miden el desempeño de cada SIEV nos dan una idea muy clara sobre qué tan completo es el registro total de las defunciones y los nacimientos, la calidad de la certificación de la muerte (especificidad del diagnóstico), el nivel de detalle de la causa de defunción, la consistencia interna de los registros acorde al sexo y la edad, así como la disponibilidad y el acceso a las bases de mortalidad, por ejemplo. Alcanzar un buen desempeño nos es tarea fácil, pues ello implica garantizar buenas coberturas de todos los nacimientos y defunciones, el manejo adecuado de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE9 o CIE10), un bajo reporte de diagnósticos mal especificados o definidos (códigos basura), que sean diagnósticos biológicamente plausibles para la edad y el sexo, y también que las estadísticas estén disponibles para la toma de decisiones. Todo esto implica un trabajo muy intenso, continuo y que lleva mucho tiempo consolidar.

En ese sentido, México se encuentra dentro de los países que cuentan con un buen sistema de registro de estadísticas vitales, comparable al de EUA y Canadá; no obstante, también hay espacios para mejorar. Es imperativo hacer un reconocimiento a todos los involucrados en la generación de las estadísticas vitales en nuestro país. Gozamos de una larga tradición, y en ella se empeñan miles de personas en el sector salud, en los registros civiles, en el INEGI por, señalar las más importantes.

En esta serie vemos los enormes rezagos que existen en la consolidación de sistemas de información en estadísticas vitales a nivel mundial. Se vislumbran los enormes esfuerzos que muchos países tendrán que hacer para contar con estos, por ejemplo: alertar sobre las nuevas tecnologías de comunicación que pueden incorporarse para acelerar esta consolidación, analizar las alternativas metodológicas existentes para compensar la ausencia de buenas estadísticas vitales (autopsias verbales, encuestas, censos, sistemas de vigilancia etc.), alentar a buscar el compromiso de múltiples actores (los gobiernos y ministerios de salud, agencias internacionales y no gubernamentales, inclusive agencias financiadoras). Una falla notable es la falta de liderazgo de alguna agencia, institución o figura internacional que guíe este esfuerzo colosal. Sin embargo, el mensaje central es que estos SIEV sólo serán factibles si creemos en que cada individuo que nace y muere cuenta y tiene algo que contar.

Héctor Gómez Dantés.⁽¹⁾

(1) Investigador Ciencias Médicas D. Centro de Investigación en Sistemas de Salud, Instituto Nacional de Salud Pública. México. hector.gomez@insp.mx.

 

Referencias

1. AbouZahr C, de Savigny D, Mikkelsen L, W Setel P, Lozano R, Nichols E, et al. Civil registration and vital statistics: progress in the data revolution for counting and accountability. Lancet [internet series] 2015 [consulted 2015 October 20]; 386(10001):p1373-1385. Available in: http://www.thelancet.com/pdfs/journals/lancet/PIIS0140-6736(15)60173-8.pdf.         [ Links ]

2. Phillips D, AbouZahr C, Lopez A, Mikkelsen L, de Savigny D, Lozano R, et al. Are well functioning civil registration and vital statistics systems associated with better health outcomes? Lancet [internet series] 2015 [consulted 2015 October 20]; 386(10001):p1386-1394. Available in: http://www.thelancet.com/pdfs/journals/lancet/PIIS0140-6736(15)60172-6.pdf.         [ Links ]

3. Mikkelsen L, Phillips D, AbouZahr C, Setel P, de Savigny D, Lozano R, Lopez A. A global assessment of civil registration and vital statistics systems: monitoring data quality and progress. Lancet [internet series] 2015 [consulted 2015 October 20]; 386(10001):p1395-1405. Available in: http://www.thelancet.com/pdfs/journals/lancet/PIIS0140-6736(15)60171-4.pdf.         [ Links ]

4. AbouZahr C, de Savigny D, Mikkelsen L, Setel P, Lozano R, Lopez A. Towards universal civil registration and vital statistics systems: the time is now. Lancet [internet series] 2015 [consulted 2015 October 20]; 386(10001):p1407-1418. Disponible en: http://www.thelancet.com/pdfs/journals/lancet/PIIS0140-6736(15)60170-2.pdf.         [ Links ]