Lactancia materna y salud del niño

Beneficios a corto plazo: crecimiento, morbi-mortalidad y desarrollo cognitivo. El crecimiento de los niños alimentados con leche materna es más adecuado que el observado en niños que reciben fórmula.^2,3,4 Además, la lactancia protege a los niños contra las principales causas de morbilidad y mortalidad infantil como muerte súbita, enterocolitis necrosante, diarreas, infecciones respiratorias de vías altas y bajas, y otitis media y dermatitis.^1,5,6 El mecanismo de protección es a través de la composición única de la leche humana, que contiene factores inmunológicos,⁷ nutriológicos y hormonales.^8,9 La LME<6m y un destete idealmente hasta los dos años son intervenciones altamente costo-efectivas, con potencial de prevenir anualmente más de un millón de muertes infantiles en países de ingresos medios y bajos.¹⁰ Por otra parte, la lactancia se asocia con mayor cociente intelectual, efecto independiente del cociente intelectual de las madres y de la estimulación brindada en casa.¹¹ Este efecto se extiende más allá de la niñez, ya que existe una asociación positiva entre haber sido lactado e ingresos económicos en la edad adulta.¹² Estos beneficios podrían deberse a la alta cantidad de ácidos grasos de cadena larga que contiene la leche humana, los cuales promueven el desarrollo neuronal, de la materia blanca y la mielinización.^13,14

Beneficios a largo plazo: enfermedades crónicas en etapas posteriores de la vida. Los niños que fueron amamantados tienen menor riesgo de desarrollar sobrepeso, obesidad^15,16,17 y enfermedades cardiovasculares.^18,19,20 Entre los mecanismos propuestos se encuentran algunos relacionados con la autorregulación de la ingesta de energía.²¹ A diferencia de los bebés alimentados con biberón, los bebés amamantados succionan solamente hasta que se sacian, con lo cual comunican a sus madres cuando están satisfechos. Este mecanismo los protege contra el sobreconsumo de fórmula que puede suceder cuando la madre se asegura de que el bebé consuma toda la leche recomendada, aun cuando naturalmente haya dejado de demandarla. La autorregulación podría ser explicada en parte por la acción de hormonas como la adiponectina, leptina y grelina en leche materna, asociadas con el establecimiento de señales de saciedad.^22,23 Una segunda razón se relaciona con un adecuado consumo de proteína en los niños amamantados. Las fórmulas contienen mayor cantidad de proteína que la leche humana, lo que promueve un aumento en el número de adipocitos y una ganancia rápida de peso.²⁴ Por último, también se ha sugerido que una exposición temprana a altas concentraciones de colesterol contenidas en la leche humana podría regular positivamente la síntesis de colesterol a largo plazo.²⁵

Lactancia materna y salud de la madre

Beneficios a corto plazo: menor riesgo de depresión posparto (DPP) y retención de peso postparto (RPP). La no iniciación e interrupción temprana de la lactancia están asociadas con la DPP;^26,27 también los síntomas depresivos durante el embarazo o en las primeras semanas postparto son adversos para el establecimiento de la lactancia y por una tendencia a introducir fórmula más temprano.²⁸ Esto último se relaciona con la autoeficacia, ya que aquellas madres que tienen menos confianza en su habilidad para amamantar tienen mayor probabilidad de no iniciar o no continuar la LME<6m, por lo que el apoyo a la lactancia podría disminuir el riesgo de DPP. Por otro lado, aunque aún es controversial, la evidencia sugiere que la lactancia puede favorecer la pérdida de peso durante el posparto o disminuir la RPP^29,30,31 dado el mayor requerimiento energético para la producción de leche^32,33 o a cambios del metabolismo que promueven la pérdida de peso.³²

Beneficios a largo plazo: menor riesgo de cáncer de mama y de ovario, diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular. Existe evidencia convincente sobre la asociación entre amamantar y la disminución del riesgo de cáncer de mama³⁴ y de ovario.^35,36,37 El efecto es más fuerte cuando la lactancia se prolonga por más de 12 meses. El posible mecanismo biológico por el cual se reduce el riesgo de cáncer de mama puede deberse a la mayor diferenciación de las células de la mama,^38,39 menor secreción de estrógeno y mayor excreción de sustancias carcinógenas durante la lactancia.³⁹ También se presume que la supresión de la ovulación que se induce durante la lactancia reduce la exposición a niveles elevados de gonadotropinas, por lo que se reduce el riesgo de cáncer de ovario.⁴⁰ Adicionalmente, la evidencia sugiere que la lactancia reduce el riesgo de desarrollar diabetes tipo 2^41,42 y, aunque la evidencia es escasa, que puede tener efectos protectores en otros factores cardiovasculares como hipertensión,⁴³ dislipidemias⁴⁴ y síndrome metabólico.⁴⁵ La lactancia contribuye a reducir la grasa visceral acumulada durante el embarazo.^46,47 Los beneficios que pueden obtenerse en la reducción de cáncer de mama, de ovario, diabetes tipo 2 y enfermedades cardiovasculares tienen gran relevancia en México, ya que estas alteraciones se han convertido en los principales problemas de salud pública del país.

Epidemiología de las prácticas inadecuadas de lactancia materna en México y los costos implícitos de su abandono

En México, las prácticas de lactancia están por debajo de la recomendación de la OMS y están deteriorándose.⁴⁸ La mediana de la duración es de cerca de 10 meses, estable en los últimos 13 años;⁴⁸ la LME<6m disminuyó de 2006 a 2012, de 22.3 a 14.5%, respectivamente, y los grupos más afectados son los niños que viven en zonas rurales, donde descendió a la mitad (de 36.9 a 18.5%). Este descenso se puede explicar debido a un aumento en el consumo de fórmula, agua y otros líquidos (leches, atoles, café) y un inicio temprano de la alimentación complementaria.⁴⁸ De la misma forma, la lactancia continua al año y a los dos años también disminuyó. En general, el deterioro ha sido más notable en el medio rural, en la región sur del país, con el tercil más bajo de nivel socioeconómico, en madres con educación menor a la primaria, sin acceso a servicios de salud o sin un empleo remunerado.⁴⁸ El abandono de la lactancia también representa una carga económica para el país en términos de costos directos de atención médica, costos indirectos y gasto en fórmula láctea. Estimaciones recientes indican que el costo de las prácticas inadecuadas de lactancia en México es entre 11100 y 36 200 millones de pesos por año, donde un porcentaje considerable se atribuye a la compra de fórmulas lácteas (11-38%), gasto que recae en las familias más vulnerables.⁴⁹ Por otro lado, entre 1.1-3.8 millones de casos reportados de enfermedades respiratorias agudas superiores e inferiores, otitis media y enfermedades gastrointestinales y entre 933 y 5 796 muertes en niños menores de un año son atribuidas a prácticas de lactancia inadecuadas, lo que representa 27% de dichas enfermedades.⁴⁹ Estas estimaciones están subestimadas ya que no consideran los costos de enfermedades no registradas contra las cuales la lactancia ofrece protección, como dermatitis atópica u otras enfermedades crónicas como leucemia, diabetes tipo 1 y 2 y, en la madre, cáncer de mama, de ovario, diabetes tipo 2 y depresión posparto.

Principales barreras y determinantes para el establecimiento de una lactancia materna exitosa

Existe una amplia gama de barreras para el establecimiento de una lactancia exitosa, desde las individuales hasta las relacionadas con el ambiente sociocultural y de política pública. Entre las individuales están la falta de confianza y de conocimientos sobre los beneficios de la lactancia, y el síndrome de insuficiencia de leche.⁵⁰ Este síndrome puede presentarse en varias etapas de la lactancia, ya sea al inicio o cuando ya está establecida. También, factores como el estrés durante el parto⁵¹ y la obesidad materna⁵² pueden hacer que la lactogénesis etapa II ("bajada de leche") se retrase por más de 72 horas en comparación con madres sin estrés agudo en el parto o sin obesidad. Este retraso en el inicio de la producción copiosa de leche aumenta la ansiedad en la madre, quien piensa que su bebé está hambriento, por lo que se incrementa el riesgo de introducción temprana de fórmula, hecho que interfiere con el establecimiento de la lactancia.^53,54 Otros factores interfieren en el proceso adecuado de demanda-oferta de leche, en particular el entorpecimiento de la alimentación a libre demanda, un mal "agarre" del bebé, dolor en pezones o seguir un horario preestablecido para amamantar. Estos comportamientos reducen la succión del bebé al seno, lo que disminuye la demanda y con ello la producción de leche. También el regreso al trabajo tiene el potencial de inhibir el establecimiento y mantenimiento normal de la lactancia si no se cuenta con apoyo adecuado en el ámbito laboral. Estas barreras muestran la importancia de orientar a las madres y al personal de salud sobre la lactancia: las fases de producción de leche, los volúmenes normales iniciales o la interpretación del llanto, el cual no siempre indica hambre. De hecho, esto último es lo que se reporta frecuentemente como principal síntoma de producción insuficiente de leche.⁵⁵ Es necesario comunicar que la única forma de confirmar la adecuada producción de leche es el crecimiento y desarrollo adecuado del niño.

Otra barrera importante puede ser la falta de apoyo familiar o social. Es bien conocido que las creencias distorsionadas de los pares y familiares y la asesoría inadecuada por parte del personal de salud obstaculizan la adopción de la lactancia materna exclusiva.^56,57,58 Es preocupante cómo la sociedad percibe el uso de fórmula como un reflejo de solvencia económica, favoreciendo su uso.⁵⁹

Otras barreras están relacionadas con el ámbito institucional: la falta de profesionales de la salud capacitados en lactancia y consejería adecuada y efectiva obstaculiza el establecimiento exitoso de la LME<6m y de la lactancia continuada.^10,60 Por tanto, es indispensable establecer estrategias de promoción, protección y apoyo de la lactancia en los servicios de salud como la consejería, la cual ha mostrado claros beneficios en las prácticas de LME<6m; incluso, la combinación de la consejería individual y grupal es mejor que cada una por separado.⁶⁰ Por último, existen determinantes y barreras políticas que interfieren con el establecimiento de la lactancia, como el incumplimiento del Código de Comercialización de Sucedáneos de la Leche Materna (Código) por parte de la industria que fabrica fórmulas infantiles. Esto es de particular interés ya que la penetración de la fórmula en México es masiva. Resultados de un estudio reciente muestran una relación entre el descenso en la LME<6m y la venta de fórmulas infantiles; aunque no se puede inferir causalidad, la relación es clara.⁶¹ A la fecha, no existen antecedentes en México de sanciones aplicadas ante los incumplimientos de los compromisos asumidos por la industria de los sucédanos de la leche materna de no promover sus productos éticamente.⁶² En lo referente a los mandatos del Código, está la prohibición de donativos y subsidios de fórmulas en los hospitales, ya que su uso temprano entorpece la lactancia; asimismo, establece como deber ético de los proveedores de salud y sus organizaciones profesionales, promover la lactancia y no establecer ningún vínculo con compañías que manufacturen sustitutos de leche materna. Esto incluye no aceptar financiamiento para actividades educativas, el apoyo a un departamento u organización o subvenciones a investigaciones.⁶³

Acciones de protección, promoción y apoyo de la lactancia materna en México

El modelo de engranajes para un sistema exitoso de promoción, protección y apoyo a la lactancia⁶⁴ plantea la necesidad de que, siguiendo la analogía de una maquinaria compleja, varios engranajes trabajen en sinergia para lograr escalar programas nacionales sobre lactancia en países de bajos y medianos ingresos como México. Los engranajes necesarios son abogacía, desarrollo de voluntad política, establecimiento de legislaciones para proteger la lactancia, implementación de programas efectivos de apoyo a la lactancia y apoyo comunitario, realización de mercadeo social, investigación y desarrollo de sistemas eficientes de coordinación basados en monitoreo y evaluación (es decir, un engranaje maestro). Considerando los engranajes que propone este modelo, se puede mencionar que la abogacía, la voluntad política, el mercadeo social y el establecimiento de legislaciones han empezado a emerger, ya que en 2014 la Secretaría de Salud impulsó la reforma a la Ley General de Salud,⁶⁵ en donde se estipula la obligatoriedad de acciones que contribuyan a incrementar la duración y el apego a la lactancia. De esta reforma, nace la Estrategia Nacional de Lactancia Materna (ENLM), cuyo objetivo es incrementar la lactancia hasta los dos años de edad. La ENLM retoma e impulsa las estrategias con probada efectividad, como la Iniciativa Hospitales Amigos de los Niños y las Niñas (IHAN), la capacitación del personal de salud perteneciente al Sistema Nacional de Salud y a los Centros de Desarrollo Infantil, la creación y expansión de la Red Nacional de Bancos de Leche Humana y el incremento del número de lactarios en centros de trabajo. Asimismo, la ENLM plantea proteger a las madres que desean amamantar de la propaganda comercial sin ética de las compañías de sucedáneos de la leche humana. Adicionalmente, México se ha comprometido a adoptar muchas de las recomendaciones del Código, cuyo objetivo es proteger y fomentar el amamantamiento mediante el suministro de información acerca de la alimentación adecuada de los lactantes y la regulación de la comercialización de fórmulas, biberones y chupones. También recientemente se establecieron directrices para fortalecer la política pública en lactancia, donde se plantea evaluar la adherencia a los 10 pasos de la IHAN, el cumplimiento del Código y el apoyo a madres con el virus de inmunodeficiencia humana. Asimismo, México ha iniciado una estrategia de mercadeo social al visibilizar y promover la lactancia en medios masivos de comunicación y eventos populares como la semana mundial de la lactancia materna. Esto facilita y promueve la colaboración entre académicos y Organizaciones de la Sociedad Civil con el objetivo de hacer de la lactancia un tema prioritario dentro de la agenda pública. Si bien algunos engranajes han empezado a girar, aún faltan otros por ensamblar y activar para mejorar las prácticas de lactancia en México. Por ejemplo, aún existe rezago en la formación de recursos humanos con las habilidades y conocimientos necesarios para brindar apoyo a la lactancia en todos los niveles de atención, debido a que en los programas de estudio de los profesionales de salud no se forma a los estudiantes en lactancia materna, ni existe una inversión para ello. Por otro lado, los esfuerzos y recursos disponibles para realizar investigación son escasos y se carece, a nivel país, de un sistema eficiente de coordinación basado en monitoreo y evaluación que regule y promueva el funcionamiento de todos los engranajes del modelo, y que permita la sustentabilidad de programas nacionales de protección, promoción y apoyo a la lactancia. El impacto de la ENLM deberá ser evaluado en un futuro cercano para entender su efecto en las prácticas de alimentación infantil en México. Finalmente, para alcanzar el correcto funcionamiento de todos los engranajes del modelo es necesaria la asignación de recursos humanos y económicos.

Recomendaciones

Tomando en cuenta las necesidades y avances expuestos en el presente documento, en el recuadro I se presentan las recomendaciones para el desarrollo de una política de Estado que tenga como objetivo proteger, promover y apoyar la lactancia. Tal y como se desarrolló en el texto, todas las recomendaciones están sustentadas por evidencia científica y son consistentes con recomendaciones de organismos internacionales.