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Introducción
El plomo (Pb) es uno de los metales tóxicos más estudiados y sus efectos adversos para la salud están sólidamente establecidos desde hace décadas. La Organización Mundial de la Salud lo considera uno de los 10 elementos químicos de mayor preocupación para la salud pública, causante de 600 000 casos nuevos de discapacidad intelectual en el mundo cada año.1 Sin embargo, a la fecha se desconoce la dimensión exacta de la intoxicación humana por este metal en México debido a que no existen estudios representativos sobre el tema y no se cuenta con un sistema de vigilancia de los niveles de plomo en sangre (PbS).
El Pb es un metal pesado, tóxico para el ser humano, y que está presente en el ambiente y en emisiones derivadas de actividades humanas.2 La exposición ocurre por vía respiratoria, gastrointestinal y, durante el embarazo, mediante la movilización del Pb en hueso materno, el cual ingresa al torrente sanguíneo y cruza la barrera fetoplacentaria, constituyendo una fuente de exposición endógena para el feto.3,4
Las fuentes de exposición varían por región, país y contexto local. En México, la eliminación del Pb de las gasolinas en 1997 disminuyó los niveles de este metal en el aire.5 Actualmente, la fuente más común en la población no expuesta laboralmente es a través de la elaboración, almacenamiento y consumo de alimentos y bebidas en loza de barro vidriado (BV) con óxido de Pb (greta) horneada a bajas temperaturas.6,7
La concentración de PbS se mide en microgramos (µg) por decilitro (dL) de sangre. En México, la Norma Oficial Mexicana NOM-199-SSA1-2000 establece 10 µg/dL de PbS como valor de referencia para niños menores de 15 años, mujeres embarazadas y en periodo de lactancia, y 25 µg/dL para el resto de la población no ocupacionalmente expuesta.8 De acuerdo con los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) de Estados Unidos (EUA), el valor a partir del cual se consideran niveles elevados de PbS en todos los grupos etarios de la población general es 5 µg/dL.9,10
En 2012, el Programa Nacional de Toxicología de EUA calificó como suficiente la evidencia sobre los efectos adversos a la salud asociados con concentraciones de PbS por debajo de 10 µg/dL, e incluso por debajo de 5µg/dL,11 reconociendo además que las mujeres embarazadas y en periodo de lactancia, así como la población infantil, constituyen la población más susceptible a la toxicidad del Pb. El acervo que soporta este reconocimiento incluye estudios realizados en población mexicana.12
Las concentraciones de PbS materna <5 μg/dL se han asociado con la reducción del crecimiento fetal y aumento del riesgo de aborto espontáneo y parto prematuro. En niños con concentraciones <5 μg/dL se ha establecido una disminución de hasta 6.9 puntos de coeficiente intelectual (CI), menor rendimiento académico y de otras medidas cognitivas, así como aumento de la incidencia de trastornos relacionados con la atención y problemas de comportamiento. Estos efectos se ven aumentados en niños que presentan deficiencia de hierro o anemia.13El Pb es también un disruptor endócrino que puede afectar la maduración sexual en niños y adolescentes.14,15 Concentraciones <10 μg/dL se han asociado con disminución de la audición y de la función renal.11,16,17,18
Los efectos de la toxicidad del Pb son mayores en poblaciones que viven en condiciones de pobreza, situación que se ha expresado como una fuente de injusticia ambiental a nivel mundial.19
Diversos estudios han intentado estimar los niveles de PbS en México. Un metaanálisis que incluyó 83 estudios realizados entre 1978 y 2010 en diversas ciudades del país reportó medias geométricas (MG) de PbS de 6.5 μg/dL en el subgrupo de menores de un año de edad. La MG de un subgrupo de cuatro estudios del mismo metaanálisis, realizados a partir del año 2000 en muestras seleccionadas por conveniencia en la Ciudad de México y que incluyeron población menor a un año, fue de 4.9 μg/dL (IC95%: 3.7 - 6.0), con un rango de 3.0 a 10.6 μg/dL entre los estudios.7
En el estado de Morelos, un estudio realizado en 226 niños de Alpuyeca en 2011 encontró una concentración media de PbS de 7.2 μg/dL (DE=4.9) con 64 y 18% de la población del estudio con niveles >5 y 10 μg/dL, respectivamente. La utilización de BV se asoció con mayor riesgo de presentar concentraciones de PbS por arriba de 5 μg/dL.20
Si bien todos estos antecedentes aportan información relevante en el tema, tienen el inconveniente de no ser representativos de la población general, lo que limita la posibilidad de hacer inferencias a nivel poblacional. El objetivo de este estudio fue determinar la prevalencia de intoxicación por Pb al nacimiento en una muestra representativa de recién nacidos (RN) del estado de Morelos, analizar su distribución por nivel de marginación y estimar la asociación entre el uso de BV con Pb durante la gestación y los niveles de PbS.
Material y métodos
Se llevó a cabo un estudio transversal, entre abril y septiembre de 2015, en una muestra representativa de 300 mujeres y sus RN, seleccionada aleatoriamente de los nacimientos de 10 hospitales de los Servicios de Salud de Morelos (SSM) (población general) y tres hospitales del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) (población derechohabiente). El diseño muestral del estudio consideró a los hospitales como estratos, y el tamaño de muestra por hospital se asignó de manera proporcional al número estimado de nacimientos mensuales de estas unidades médicas. El tamaño de muestra se determinó para satisfacer dos objetivos: estimar la proporción de niños con una concentración de plomo mayor a 10μg/dL con una semiamplitud relativa de 5.0% y estimar la concentración media de plomo en sangre de los recién nacidos. En cada hospital se utilizó un muestreo sistemático para la selección de los nacimientos en un horario laboral de 8:00 am a 8:00 pm. Dado que no hay evidencia documentada o conceptual que sugiera que el horario del nacimiento está relacionado con los niveles de plomo en sangre o con el nivel de marginación, se decidió tener este horario operativo sin comprometer la validez interna del estudio.
Se invitó a participar en el estudio a mujeres embarazadas de entre 18 y 44 años, que acudieron a estos hospitales para la resolución del embarazo. A quienes aceptaron participar se les explicó el estudio y se les aplicó una forma de consentimiento informado. La tasa de respuesta fue de 100%.
Enfermeras capacitadas recolectaron dos muestras de sangre del cordón umbilical para determinar de forma no invasiva la concentración de PbS de los RN. La primera muestra se analizó en el Laboratorio de Neuroquímica del Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía por espectrofotometría de absorción atómica (EAA) con horno de grafito y corrector de fondo Zeeman, usando un espectrofotómetro Perkin-Elmer AA600 con automuestreador AS-800. Las curvas de calibración se construyeron con un estándar comercial (GFAAS mixed standard, Perkin-Elmer pure). Las muestras fueron analizadas por duplicado, y el control de calidad se llevó a cabo analizando estándares de sangre de bovino de concentración conocida, simultáneamente con las muestras. Los resultados que se reportan en este artículo utilizaron los obtenidos por esta técnica.
Se tomó una segunda muestra con el sistema Lead Care, a fin de notificar resultados a las participantes de manera inmediata. Si los niveles eran mayores a 10 µg/dL, un médico notificó el resultado y se inició el protocolo de seguimiento, que incluyó valoración del RN por el Servicio de Neonatología y Vigilancia del Crecimiento y Desarrollo del RN; consulta en la clínica de los “Servicios Integrales para la Prevención y Atención de la Discapacidad” (SINDIS) de Morelos, donde se realizaron evaluaciones neuroconductual y de neurodesarrollo, tamizajes auditivo y visual, y una nueva medición de PbS; búsqueda intencionada en el hogar para identificar fuentes de exposición; y consejería sobre eliminación de BV con plomo, y recomendaciones nutricionales.
Adicionalmente, se aplicó a las madres participantes un cuestionario sobre información sociodemográfica, de exposición a Pb (ocupacional y residencial), uso de BV (se mostraron fotografías con ejemplos a fin de que las participantes identificaran las piezas de BV), antecedentes obstétricos e información del RN.
La base de datos del estudio se integró y ponderó de acuerdo con las probabilidades de selección derivadas del diseño muestral.
Para estimar la contribución de la frecuencia de uso de loza de BV sobre los valores de PbS observados, se generó un modelo de regresión lineal para esta variable transformada logarítmicamente (para reducir la asimetría a la derecha observada). El modelo se ajustó por edad de la madre y sexo del bebé. El análisis estadístico se realizó con el paquete estadístico Stata 13.
Los resultados del estudio se analizaron estratificando por nivel de marginación del municipio de residencia reportado, de acuerdo con el Índice de Marginación (IM) del Consejo Nacional de Población.21A nivel nacional, el índice clasifica a estados y municipios en cinco niveles de marginación: muy alta, alta, media, baja y muy baja. Morelos se clasifica con marginación media, y sus municipios se clasifican en niveles de marginación media, baja y muy baja, por lo que los resultados de este estudio se reportan únicamente para estas tres categorías de la siguiente manera: IM medio= mayor marginación; IM bajo = marginación media; e IM muy bajo= menor marginación.
Puesto que la evidencia respecto a los efectos adversos derivados de la exposición a Pb en niveles por debajo del nivel de referencia internacional es contundente, en este artículo se utilizó el término “intoxicación por plomo” en niveles de PbS superiores a 5μg/dL, de conformidad con el uso del término en la literatura internacional.22
El protocolo de investigación fue aprobado por los Comités de Investigación, Ética en Investigación y Bioseguridad del Instituto Nacional de Salud Pública (INSP), por la Coordinación de Investigación de la Subdirección de Enseñanza, Investigación y Capacitación de los SSM, por el Comité de Ética en Investigación del Hospital General de Cuernavaca Dr. José G. Parres, y por la Comisión Nacional de Investigación Científica del IMSS.
Resultados
El estudio incluyó a 300 mujeres y sus RN, que son representativos de 2 109 nacimientos que se estiman atender anualmente en estas dos instituciones. Las características demográficas de la población del estudio se presentan en el cuadro I.
Cuadro I Características sociodemográficas de madres y recién nacidos del estado de Morelos, México, 2015*
* El estudio se realizó en Morelos, México entre abril y septiembre de 2015
‡ Media para edad de la mujer, edad gestacional, peso y plomo en cordón umbilical, porcentaje para el resto de las variables (IC95%)
§ Valor de p, para la comparación entre las diferentes variables por nivel de marginación (Prueba t-Test para variables continuas, χ2 de Pearson para variables categóricas)
SSM: Servicios de Salud de Morelos
IMSS: Instituto Mexicano del Seguro Social
La edad media de las mujeres fue de 25 años (DE=5.6) y 27% declaró tener su residencia en los municipios de mayor marginación en el estado. Los SSM atendieron la mayoría de nacimientos de mujeres residentes en los municipios más marginados del Estado (87.6%).
La media de peso de los RN fue de 3 067 g (DE=535.8). 9.4% de los neonatos fueron prematuros (<37 semanas); y de éstos, 28% presentó bajo peso al nacimiento para la edad gestacional.23De los nacimientos a término, 5.4% tuvo bajo peso. No se encontró asociación significativa entre nacimiento prematuro y bajo peso con el nivel de marginación del municipio de residencia.
El cuadro IImuestra los municipios de residencia de las madres y RN incluidos en el estudio, y su distribución por nivel de marginación.
Las concentraciones de PbS se presentan en el cuadro III. La concentración media de PbS fue de 3.1 µg/dL (IC95%: 2.7, 3.5), con un rango de 0.04 a 41 µg/dL, y MG de 2.0 µg/dL (IC95%: 1.8, 2.3). La proporción de valores no detectables mediante la técnica EEA fue de 0.01% (N=3), y fueron considerados con valor “0” en el análisis.
Cuadro II Población del estudio (n) por municipio de residencia, institución de atención al parto, nivel de marginación y prevalencia de intoxicación por plomo al nacimiento (PbS >5µg/dL). Morelos, México, 2015*
* El estudio se realizó en Morelos, México entre abril y septiembre de 2015
SSM: Servicios de Salud de Morelos
IMSS: Instituto Mexicano del Seguro Social
Cuadro III Concentraciones de plomo en sangre de cordón umbilical de recién nacidos en el estado de Morelos, México, 2015*
* El estudio se realizó en Morelos, México entre abril y septiembre de 2015
‡ Valor p, T-test para variables continuas
SSM: Servicios de Salud de Morelos
IMSS: Instituto Mexicano del Seguro Social
Los RN de mujeres atendidas en los SSM tuvieron concentraciones de PbS (MG) significativamente mayores (p<0.01) que aquéllas atendidas en el IMSS: 2.4µg/dL; IC95% (2.1, 2.7) vs 1.3µg/dL; IC95% (1.0, 1.6), respectivamente, lo que denota diferencias en la población que atiende cada institución. No hubo diferencias significativas en los niveles de PbS en cuanto al sexo, edad gestacional y peso del RN, así como por la ocupación de la madre.
Las prevalencias de intoxicación por plomo, general y por nivel de marginación, se presentan en la figura 1. La prevalencia de RN con niveles superiores a lo que establece la NOM199-SSA1-2000 (10 µg/dL) fue 4.3% (IC95%: 2.5, 7.4). La prevalencia de RN con niveles superiores al valor establecido por los CDC de EUA (5 µg/dL) fue de 14.7% (IC95%: 11.1, 19.3), y la cifra aumenta a 22.2% (IC95%: 14.4, 32.5) para residentes de los municipios con mayor marginación del estado.
Figura 1 Prevalencias de intoxicación por plomo y nivel de marginación en recién nacidos del estado de Morelos, México, 2015
El uso actual de BV para preparar y consumir alimentos durante el embarazo entre las mujeres del estudio fue 57.1% (IC 95%: 51.3, 62.7) y, de éstas, el 70.4% (IC 95%: 63, 77) lo hicieron más de una vez a la semana.
La frecuencia de uso de BV con plomo tuvo una asociación positiva clara con las concentraciones de PbS de RN (p<0.01) (figura 2). Los RN de madres que no usaron BV tuvieron una media de PbS de 1.3 µg/dL (IC95%: 1.1, 1.5); en comparación, quienes reportaron un uso diario arrojaron niveles de 3.5 µg/dL (IC 95%: 2.4, 5.0). La tendencia fue altamente significativa (p<0.01). La frecuencia de uso de loza de BV explicó 20% de la variabilidad de las concentraciones de PbS de los RN, siendo ésta la variable que más contribuyó a esta explicación.
Las mediciones de PbS obtenidas por los dos métodos analíticos utilizados (Lead Care® y EAA) mostraron una correlación de 0.8 (p<0.01).
Discusión
Este estudio constituye la primera evidencia sobre los niveles de PbS al nacimiento en una muestra poblacional representativa de los nacimientos que atienden los SSM y el IMSS en el estado de Morelos, los cuales representan 75.1% del total de los nacimientos que ocurren en el estado.
La prevalencia general de intoxicación al nacimiento (>5µg/dL) encontrada fue 14.7% (IC95%: 11.1, 19.3) y es aún mayor en la población más marginada del estado: 22.2% (IC95%: 14.4, 32.5), en donde coexisten deficiencias nutricionales de micronutrimentos, condiciones que favorecen la asimilación gastrointestinal del Pb y potencian su efecto tóxico.24
En ausencia de una intervención que elimine las fuentes de exposición, se puede inferir que la exposición continuará durante la infancia; y siendo ésta una etapa de elevada tasa de formación ósea, se favorecerá la acumulación de este metal. Si bien este estudio no permite demostrarlo, es de esperarse que estos RN puedan alcanzar en años posteriores los niveles de PbS referidos en estudios previos, como el de Caravanos y colaboradores (MG de 5.36 µg/dL), donde se observa un incremento con la edad en los niveles de PbS, o el de Farías y colaboradores, (7.23 µg/dL).
Los resultados encontrados en este estudio se pueden considerar muy elevados si los comparamos con otros estudios reportados en la literatura científica internacional. En 2016 se documentó un aumento de 4.0 a 10.6% (p<0.05) en la prevalencia de intoxicación por plomo (IPb) en niños mayores de cinco años entre 2013 y 2015 en Flint, Michigan, EUA como consecuencia del cambio en la fuente de suministro de agua potable.25 Estos resultados merecieron una reacción enérgica y expedita por parte de las autoridades de ese país para resolver la situación que se reconoció como una emergencia sanitaria.26
El primer paso para solucionar un problema es reconocerlo y cuantificar su magnitud. Este estudio aporta información relevante para el estado de Morelos, que tuvo la disposición de profundizar en la comprensión del problema. Sin embargo, dado que en México no existe un sistema de monitoreo poblacional que mida los niveles de PbS, aún falta conocer la situación nacional. Una manera eficiente de conocer la magnitud del problema sería a través de la inclusión de la medición de PbS en las encuestas nacionales y estatales de salud. Esto permitiría emprender acciones para reducir disparidades relacionadas con factores de vulnerabilidad incremental tales como pobreza, desnutrición y problemas concurrentes de salud. Recomendamos replicar este estudio en estados que tienen una alta producción y arraigo cultural del uso de BV como Puebla, Oaxaca, Estado de México y Jalisco, entre otros.
La inversión de recursos es mínima en comparación con los costos sociales y económicos que se pueden prevenir. La prevención a la exposición a Pb es costo-efectiva, con retornos en beneficios sociales de entre 17 y 221 dólares por cada dólar invertido en el control de riesgos.27 En términos de salud, resultan más costosas las consecuencias de no controlar la exposición de la población en riesgo y con secuelas de salud a largo plazo en términos de inteligencia, crecimiento, atención, y más adelante en su vida, en el desarrollo de enfermedades crónicas. En México, estas pérdidas se han estimado en una reducción de 5 puntos de CI en 15% de la población como consecuencia de la exposición al Pb.7 En términos económicos, los costos totales anuales estimados atribuibles a la exposición infantil al Pb en México son de 32 mil millones de dólares con pérdidas económicas equivalentes a 1.85% de PIB anual.28
El presente estudio encontró que la principal fuente de exposición en población general es la loza de BV con Pb, y que su uso sigue siendo altamente prevalente en la población de mujeres embarazadas en Morelos, con una clara relación entre frecuencia de uso de BV de la madre y los niveles de PbS (figura 2). Eliminar esta fuente de exposición es posible, pero requiere de un esfuerzo multisectorial coordinado que incluya a instancias de gobierno en distintos niveles de los sectores salud, desarrollo social y trabajo productivo y comercial en relación con la producción y comercialización de loza de BV a fin de emprender acciones que promuevan entornos saludables. La solución debe considerar los efectos en salud, pero también debe reconocer y promover el rol fundamental de la producción de BV como actividad productiva y como una expresión cultural de México.
Se identificaron dos limitaciones en este estudio: 1) la representatividad se restringe a los nacimientos atendidos por el IMSS y los SSM y no considera los atendidos en el ISSSTE ni en el sector privado. Sin embargo, éstos representan 2.8 y 16.5%, respectivamente, de los nacimientos en el estado.29 La exclusión de estas dos poblaciones se debió a complicaciones logísticas y administrativas derivadas de la inclusión de una institución de carácter nacional (ISSSTE) y la dificultad de acceder a instituciones privadas, ambas condiciones no relacionadas con la exposición a barro vidriado. 2) No se cuenta con mediciones de plomo en aire y agua. Sin embargo, dado que los valores que se observaron en la población que no usa BV son comparables con las que ocurren en países más avanzados en términos del control de la exposición a plomo,30se consideraron contribuciones menores.
Los resultados aportan información que las autoridades del país podrían capitalizar para emprender acciones que disminuyan el rezago que existe en el tema de la intoxicación por Pb en México, y que afecta de forma desproporcionada a sectores vulnerables de la población. De acuerdo con la evidencia reciente se recomienda actualizar la Norma Oficial para fijar los límites de PbS por lo menos en 5 µg/dL, así como implementar un sistema de vigilancia de su cumplimiento.
Finalmente, se recomienda implementar estrategias de difusión entre la población para informar sobre los riesgos de la exposición y prevenirlos.
