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Introducción
Una de las principales causas de muerte prematura prevenible en Bolivia es el tabaquismo, el cual es responsable de más de 4 400 muertes anuales y tiene costos asociados de más de 209 millones de dólares estadounidenses.1 La mayoría de las personas en el país inician su consumo alrededor de los 17 años de edad2 y la Organización Mundial de la Salud (OMS) advierte que el consumo se está incrementando en jóvenes.3 Si no disminuyen los patrones actuales de consumo, se incrementará la carga por tabaquismo con consecuencias peligrosas para las nuevas generaciones y para el sistema de salud del país.
Está demostrado que la adecuada implementación del Convenio Marco para el Control del Tabaco (CMCT) reduce el consumo de tabaco y retrasa la iniciación del tabaquismo en jóvenes.4,5,6 Este Convenio cumple 10 años y es el primer tratado mundial de salud pública que protege la vida de millones de personas;7 no obstante, en Bolivia, a pesar de ser un país ratificante del Convenio, su implementación es lenta y parcial. Del paquete básico de seis medidas llamado MPOWER,(a) la única implementada exitosamente es la de las advertencias sanitarias con pictogramas.8,9,10 Bolivia es el segundo país con mayor consumo de tabaco de la región, con prevalencias de 25% en la población de 15 años o más, de 18% en jóvenes de 13 a 15 años y de 14.8% en adultos; por sexo, de 21% en hombres y de 16% en mujeres jóvenes, y de 22 y 9% en adultos, respectivamente.11
Pese a la elevada morbimortalidad por tabaquismo en Bolivia, se conoce poco sobre los factores que influyen en el inicio del consumo entre la población joven. Los estudios internacionales demuestran que la susceptibilidad al consumo de tabaco se relaciona con varios factores sociales y ambientales, así como con las estrategias de publicidad, promoción y patrocinio de tabaco.12,13,14,15
Una mejor comprensión de los factores relacionados con el inicio de consumo de tabaco en adolescentes podrá contribuir al fortalecimiento de políticas orientadas a prevenir y reducir el tabaquismo en la población boliviana.
Objetivo
Analizar factores de susceptibilidad y desincentivo al inicio del consumo de tabaco en adolescentes no fumadores de Bolivia.
Material y métodos
Se realizó un análisis secundario mediante una regresión logística, con base en los datos de la Encuesta Mundial de Tabaquismo en Jóvenes (EMTJ) 2012 de Bolivia, de la Organización Panamericana de la Salud/OMS, encuesta representativa a nivel nacional y para los tres pisos ecológicos.b De un total de 2 263 jóvenes de 13 a 15 años encuestados de escuelas públicas y privadas, se obtuvo una muestra de 1 724 jóvenes no fumadores. Los detalles de la metodología del diseño de la EMTJ se encuentran en otro documento.16
Se define “susceptibilidad al inicio de consumo de tabaco” o “susceptibilidad” a la condición de aquellos adolescentes que nunca fumaron, que respondieron que probablemente o definitivamente fumarán en los próximos 12 meses o que fumarán si sus amigos les ofrecen cigarrillos. Y “desincentivo al inicio de consumo de tabaco” o “desincentivo” a los factores que desaniman o disuaden de empezar a fumar. “Adolescentes jóvenes o jóvenes” se refiere a la población de 13 a 15 años de edad. “No fumadores” se refiere a quienes nunca fumaron un cigarrillo, ni siquiera una sola aspirada, según lo descrito en otros estudios.17
Se elaboró un análisis descriptivo bivariado entre susceptibilidad y factores asociados. Las variables se agruparon en factores sociales y de comportamiento hacia el tabaquismo o conocimientos, actitudes y prácticas (CAP), y en factores relacionados con la implementación del CMCT (figura 1). Las diferencias en la distribución de las variables entre jóvenes susceptibles y no susceptibles fueron evaluadas mediante la prueba ji cuadrada,
PPPT: publicidad, promoción y patrocinio de tabaco
CAP: conocimientos, actitudes y prácticas
CMCT: Convenio Marco para el Control del Tabaco
Figura 1 Factores asociados con la susceptibilidad de fumar en jóvenes de Bolivia. Encuesta Mundial de Tabaquismo en Jóvenes, 2012
Posteriormente, se realizó un modelo de regresión logística multivariada, con lo que se obtuvieron las razones de momios (RM) para medir la relación entre los factores descritos en la literatura con la susceptibilidad y el desincentivo al consumo de tabaco.
El procesamiento de la información se realizó con el paquete estadístico Stata® 12.1.(c)
Resultados
Se utilizó la base de datos de la EMTJ 2012 de Bolivia, con un total de 1 724 cuestionarios completos, donde 32.5% son susceptibles a fumar y 55.3% son mujeres. Los hombres jóvenes mostraron una susceptibilidad de fumar de 41.7% y las mujeres jóvenes, de 25.1%.
Factores sociales
Respecto a la supervisión y apoyo familiar, 71% de los jóvenes no son susceptibles a fumar cuando los padres dan información sobre los daños del tabaquismo. El 48% de los jóvenes susceptibles a fumar no recibieron dicha información de sus padres.
Respecto al tabaquismo en amigos, 50.8% tiene amigos cercanos fumadores y su susceptibilidad a fumar es de 42%. De quienes no tienen amigos cercanos fumadores, 77.3% no es susceptible a fumar (cuadro I).
Cuadro I Variables relacionadas con la susceptibilidad al consumo de tabaco en jóvenes de Bolivia. Encuesta Mundial de Tabaquismo en Jóvenes, 2012
* Diferencia entre susceptibilidad y variable estadísticamente significativa p<0.05
CAP: conocimientos, actitudes y prácticas
CMCT: Convenio Marco para el Control del Tabaco
Factores de conocimientos, actitudes y prácticas
El 35% percibe que fumar les ayuda a sentirse más cómodos en eventos sociales como reuniones o fiestas, por lo que 44.7% es susceptible a fumar. En contraste, de quienes no lo perciben, 74% no son susceptibles a fumar (cuadro I).
Factores de políticas del CMCT
Se estudiaron las siguientes políticas del CMCT:
Artículo 8: Protección contra la exposición al humo de tabaco (ambientes libres de humo).
Artículo 11: Empaquetado y etiquetado de los productos de tabaco (advertencias sanitarias).
Artículo 13: Publicidad, promoción y patrocinio del tabaco (PPPT).
Respecto al artículo 8, 75.4% no es susceptible a fumar en ambientes libres de humo de tabaco. La susceptibilidad a fumar es de 42.3% en ambientes donde otras personas fumaron.
Respecto al artículo 11, 72.2% de los jóvenes leyó las advertencias en paquetes de cigarrillos; en estos casos, 63.6% no es susceptible a fumar.
Respecto al artículo 13, 12.4% de los jóvenes recibió ofertas de cigarrillos gratuitos por representantes de la industria tabacalera. En este caso, 67.1% es susceptible a fumar. En los jóvenes no expuestos a esta variable, 72.4% no es susceptible a fumar. A su vez, 73.4% estuvo expuesto a publicidad de productos de tabaco en revistas, carteles de publicidad y en eventos sociales (cuadro I).
Para el análisis multivariado, los resultados del modelo se describen como factores que incrementan la susceptibilidad, tales como tener amigos cercanos fumadores (RM= 1.74, IC95%: 1.16 - 2.61); la percepción de que fumar ayuda a sentirse más cómodos en eventos sociales (RM= 1.86, IC95%: 1.07 - 3.24); gente fumando en presencia de jóvenes dentro de ambientes públicos cerrados (RM= 1.54, IC95%: 1.05 - 2.26); que representantes de la industria ofrezcan cigarrillos gratis (RM= 4.05, IC95%: 2.38 - 6.91), y estar expuestos a publicidad mediante revistas, periódicos, carteles y en eventos sociales (RM= 2.08, IC95%: 1.32 - 3.27), además del sexo masculino (RM= 2.00, IC95%: 1.10 - 3.62); y factores que desincentivan el consumo como la información por parte de padres y familiares sobre los riesgos del consumo de tabaco y la lectura de las advertencias sanitarias, con RM de 0.38 (IC95%: 0.20 - 0.70) y 0.63 (IC95%: 0.43 - 0.94), respectivamente (cuadro II).
Discusión
La EMTJ 2012 de Bolivia es una fuente de información adecuada para estudiar el tabaquismo en adolescentes y como base de investigaciones más exhaustivas como la presente.
Existe una falsa percepción creada y mantenida durante décadas por la industria tabacalera que relaciona la masculinidad con el tabaquismo,18,19 aspecto que podría tener influencia en los varones del país. Sin embargo, actualmente hay una tendencia de marketing de tabaco dirigida hacia la mujer; por tanto, en Bolivia se requieren políticas de prevención de tabaquismo que consideren la especificidad de las características de género de hombres y mujeres y, además, entre jóvenes y adultos.20
Los jóvenes que no reciben información sobre el tabaquismo en sus hogares tienen 60% más riesgo de fumar en relación con los que reciben dicha información. Esta información es un factor que desincentiva el consumo, por lo que debe ser un componente en la educación familiar y escolar, así como en campañas en medios masivos de comunicación, especialmente de audiencia juvenil. Sin embargo, cabe recalcar que la información es solamente uno de los componentes de una política de prevención del tabaquismo integral.21
Para los no fumadores, tener amigos cercanos fumadores es un factor importante en la iniciación del consumo de tabaco. La influencia puede ocurrir en jóvenes con baja autoestima y dependientes de las opiniones de sus pares, con quienes comparten características, actitudes y comportamientos.22,23,24 Si los amigos o los padres fuman, hay mayor riesgo de que los adolescentes empiecen a fumar y elijan amigos fumadores.17 Adicionalmente, estudios previos muestran otros riesgos asociados como el consumo de alcohol, peleas o consumo de drogas ilegales, entre otros,25 lo cual prueba la necesidad de incorporar estrategias de control del tabaco en los programas que el Estado implementa en temas de salud, seguridad y desarrollo de adolescentes.
Los ambientes públicos donde se permite fumar, además de ser altamente peligrosos para la salud,26 son un factor importante de susceptibilidad. Estudios de la región demuestran que disminuye la aceptación de fumar y se aplaza la iniciación del consumo de tabaco en jóvenes cuando se aplican políticas integrales de ambientes libres de humo de tabaco.27 Adicionalmente, existe amplia evidencia de los beneficios y éxitos de la implementación de políticas de ambientes 100% libres de humo en países sudamericanos que previenen y disminuyen el consumo de tabaco y protegen la salud de la población.28,29,30 En Bolivia, en tanto no se implementen los ambientes 100% libres de humo de acuerdo con el CMCT, este factor seguirá presente e inducirá a los adolescentes al consumo de tabaco.
Los menores de edad están expuestos a la PPPT en lugares públicos; otros estudios también demuestran que esta exposición incrementa el riesgo de fumar.31,32 Pese a la prohibición de realizar actividades de marketing dirigidas a menores de edad,33 en Bolivia no hay ninguna institución estatal o municipal que controle las actividades de marketing del tabaco, el cual es engañoso y en muchas ocasiones está dirigido a los más jóvenes.22,34,35 La prohibición de toda forma de publicidad, promoción y patrocinio es uno de los aspectos clave que debe ser abordado en programas de control del tabaco nacionales, puesto que su prohibición total reduce la susceptibilidad a fumar.35,36
Las advertencias sanitarias introducidas en 2011 probaron ser considerablemente visibles entre los adolescentes. Sumado a los beneficios conocidos,37 el presente estudio demuestra que las advertencias adecuadas38 tienen un efecto protector en no fumadores y desincentivan el inicio del consumo de tabaco. No obstante, estas advertencias deben ser sujetas a mejoras periódicas para mantener sus beneficios;39 en este marco, el empaquetado genérico de productos de tabaco tendría mayores efectos en reducir la susceptibilidad.
Para prevenir y reducir el consumo de tabaco entre la población de Bolivia se necesita abordar varios factores sociales e individuales, así como los relacionados con la venta y consumo de productos de tabaco. La manera eficaz de lograr este desafío es la implementación adecuada de las seis medidas del paquete básico MPOWER40 del CMCT de manera simultánea, además de las otras medidas y protocolos que forman parte del Convenio.
Los programas exitosos de control del tabaco dirigidos a jóvenes deben incluir ambientes 100% libres de humo, campañas masivas de comunicación, mejores advertencias sanitarias, aumento de impuestos al tabaco, tratamiento para dejar de fumar y prohibición de PPPT, entre otros.41
Bolivia requiere fortalecer sustancialmente su marco normativo de control del tabaco y los mecanismos de cumplimiento de la ley, como lo hizo el resto de los países de Sudamérica que han avanzado en la implementación del CMCT. Estos países han sorteado las barreras de implementación y, en muchos casos, enfrentando decididamente los intereses de la industria tabacalera.
El compromiso político de todas las instancias gubernamentales y de la sociedad civil, en un esfuerzo conjunto42 orientado a prevenir y reducir el tabaquismo, es un componente crítico para lograr frenar la epidemia, lo que resultará en el mejoramiento trascendental de la salud y de las condiciones de desarrollo de los adolescentes jóvenes, y en la disminución de la carga sanitaria y social del tabaquismo en Bolivia.
