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Introducción
Los desastres, así como los conflictos armados y otras situaciones de emergencia, suelen provocar desplazamientos, escasez de recursos naturales, brotes de enfermedades y sufrimiento humano que incrementa el riesgo del desarrollo y agravamiento de problemas de salud mental en la población.1 Aunque este tipo de eventos afectan a todos los miembros de la comunidad, no todos reaccionan de la misma manera; sólo algunos necesitarán atención especializada y no todos se beneficiarán del mismo tipo de tratamiento.2 Es por eso que el reto de los sistemas de salud pública en situaciones de emergencia es identificar de forma rápida y efectiva a quienes requieren intervenciones especializadas, para así referirlos a los servicios adecuados.3,4
De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud,1 durante y después de las emergencias, la atención a la salud mental requiere consideraciones especiales debido a: a) el incremento en problemas de salud mental en la población; b) a la debilitación de infraestructuras que proveen servicios de atención, y c) a dificultades para coordinar agencias que proveen servicios especializados. Sin embargo, a pesar del carácter trágico de las crisis y desastres, éstos pueden ser oportunidades para fortalecer las estructuras existentes e implementar sistemas más efectivos.5
Tomando como ejemplo el caso reciente de México, cifras oficiales indican que los sismos ocurridos durante el mes de septiembre de 2017 dejaron un saldo aproximado de 471 fallecidos, 7 594 casos de hospitalización y urgencias, 173 000 consultas médicas y alrededor de 14 000 personas tuvieron que ser desplazadas a albergues temporales en los 12 estados afectados.6 Como medida de prevención, se proporcionó atención psicológica inmediata a más de 53 000 personas con dificultades psicológicas y emocionales. A pesar de que no existen cifras o estimaciones oficiales sobre la prevalencia de casos de trastorno por estrés postraumático (TEPT) en la población afectada, estudios epidemiológicos realizados en otras poblaciones en situaciones de desastre sugieren que aproximadamente 10-15% de las personas que viven un desastre natural desarrollan TEPT un mes después del evento.4
Se ha estimado que proporcionar atención psicológica continua después del desastre puede reducir el costo de problemas de salud mental hasta en 35%;7 sin embargo, la atención debe proporcionarse de manera estratégica y sistematizada. Diversos estudios realizados durante la década de los noventa ya advertían el nulo efecto profiláctico de la intervención exploratoria inmediata tras un desastre.8,9,10,11 Parece importante permitir a los afectados recuperarse naturalmente haciendo uso de sus recursos internos de resiliencia y redes de apoyo, sin la necesidad de explorar el evento a profundidad.3,12,13 Un ejemplo de este enfoque es el de primeros auxilios psicológicos (PAP) que pretende reducir la angustia inicial y promover el funcionamiento adaptativo a corto y largo plazo, mediante la transmisión de estrategias de afrontamiento y apoyando a los afectados a priorizar o resolver problemas prácticos.14,15
Con esto en mente, resulta necesario invertir tiempo y recursos en el desarrollo de estrategias y modelos que permitan intervenir de manera eficaz y eficiente en casos de desastre. El objetivo del presente documento es generar recomendaciones basadas en evidencia para informar los esfuerzos de atención a la salud mental en poblaciones expuestas a desastres. Asimismo, se propone un modelo de colaboración interinstitucional que brinde una respuesta coordinada para el tamizaje, atención y monitoreo de la salud mental en casos de desastre.
Recomendaciones generales
Diversas guías y estudios clínicos sugieren enfocar los primeros esfuerzos en la capacitación de equipos clínicos y epidemiológicos de manera interinstitucional.1,3,7,12,13,14,15,16,17,18,19,20 Algunas de las principales competencias recomendadas para situaciones de desastre son: a) evaluación de sintomatología e identificación de casos; b) desarrollo de habilidades de intervención en crisis a nivel individual y grupal, y c) planeación e implementación de una iniciativa integrada, con múltiples fases y componentes para el tratamiento de salud mental en situaciones de emergencia.1,16
Parte de la sustentabilidad de los modelos de intervención es su capacidad de ser escalables.1 Por ello, los programas piloto y a corto plazo deben adaptarse a las necesidades locales y estar preparados para generar evidencia que informe los esfuerzos a largo plazo. Se recomienda que las intervenciones estén basadas en estructuras existentes para maximizar los recursos disponibles y generar una respuesta coordinada, sustentable y accesible para la población, especialmente para los grupos más vulnerables.17 La coordinación entre los diferentes proveedores de servicios públicos y privados es crucial, tanto en la etapa de crisis como a largo plazo, ya que no sólo promueve un adecuado intercambio de información sino que también facilita el flujo de usuarios a lo largo de la cadena de servicios de salud.1,3
Por otra parte, diferentes tipos de servicios son necesarios para poder proveer atención en situaciones de desastre, pues no existe un nivel de servicios que pueda atender las necesidades de toda la población. La figura 1 muestra cómo el autocuidado, el cuidado comunitario informal y la atención de salud mental a nivel primario son la base de la atención y donde se encuentra la mayoría de la población.1 Un porcentaje menor necesitará servicios de mayor intensidad, y una fracción aún menor de quienes son diagnosticados con algún problema de salud mental necesitarán tratamiento psiquiátrico especializado. Por ello, tanto el tamizaje como el monitoreo de usuarios resultan esenciales, ya que permiten la identificación de los individuos con diferentes vulnerabilidades y su adecuada referencia a servicios competentes.12 Asimismo, se recomienda que profesionales locales sean los principales actores en el proceso, y que expertos y agencias internacionales se involucren brindando apoyo técnico para solucionar problemas y fortalecer la capacidad local.15
Modelo de intervención
Tomando en cuenta estas recomendaciones generales, se elaboró un modelo de intervención en fases (figura 2) que apunta hacia una perspectiva de coordinación de esfuerzos interinstitucionales.
CRM= Modelo de Resiliencia Comunitaria; PCL-5= Listado de Verificación de Trastorno por Estrés Postraumático del DSM-5; SCID-I= Entrevista Clínica Estructurada del DSM-IV; TEPT= Trastorno por estrés postraumático; PHQ-9= Cuestionario de Salud del Paciente; CBT= Terapia Cognitivo Conductual; TF-CBT= Terapia Cognitivo Conductual Enfocada en Trauma; EMDR= Desensibilización y Reprocesamiento por Movimientos Oculares; PDT= Terapia Psicodinámica; TF= Trastorno fóbico; TP= Trastorno de pánico; TD= Trastornos depresivos; TAG= Trastorno de ansiedad generalizada
Figura 2 Modelo de tamizaje, referencia, atención y monitoreo de usuarios en desastres
Fase 1: Rescate, contención y PAP
La fase inicial corresponde a las primeras semanas tras el desastre. Se recomienda que los recursos institucionales sean destinados a esfuerzos de rescate, atención médica y apuntalamiento estructural de las áreas afectadas.1,3 Asimismo, labores de PAP resultan esenciales para apoyar a los afectados a: a) mantener la calma; b) ponerse en contacto con sus seres queridos; c) priorizar y resolver problemas inmediatos (e.g. comida, sustento, alojamiento); d) recobrar un sentido de agencia y control sobre sus vidas, y e) proporcionar información de emergencias y servicios de desastre.8,14,18
Fase 2: Prevención y resiliencia
Mientras se determinan las medidas de intervención, se recomienda el uso de grupos de desarrollo comunitarios que fomenten la resiliencia y recursos de autogestión en las distintas comunidades. El modelo de resiliencia comunitaria (CRM por sus siglas en inglés)13 es recomendable por su facilidad de transferencia a líderes comunitarios y personal de apoyo, sin la necesidad de ser especialistas. El objetivo del CRM no es sólo movilizar recursos psicosociales para prepararse y enfrentar desastres, sino también proveer educación sobre las reacciones esperables en situaciones críticas.3,13 Para ello, se recomienda hacer uso de materiales informativos y psicoeducativos que modelen y movilicen recursos psicológicos y sociales, combatiendo el estigma que rodea a los problemas de salud mental.21 De este modo, la labor coordinada de CRM, PAP y psicoeducación podría ser útil como medida profiláctica y para facilitar la transición entre fases.
Fase 3: Capacitación
Debido a la alta demanda de apoyo psicológico, resulta esencial contar con personal especializado en distintas áreas. Por ello, se recomienda dedicar los primeros meses a la actualización de psicólogos clínicos y psicoterapeutas, así como a la capacitación de voluntarios y terapeutas novicios en modelos terapéuticos efectivos.16 Esta recomendación es aún más importante para aquéllos asignados a trabajar en intervenciones de alta intensidad.2 Asimismo, se recomienda contactar a organizaciones internacionales que pudieran proporcionar entrenamiento en técnicas específicas poco desarrolladas en México.
Para poder diagnosticar TEPT de manera confiable, es necesario que los distintos síntomas estén presentes durante al menos cuatro semanas después del desastre.22,23 Por ello, aunque pudiera parecer contraintuitivo aplazar el despliegue de personal capacitado, es necesario invertir suficiente tiempo para a) proveer capacitación de calidad que permita el diseño y equipamiento adecuado de servicios de atención, y b) permitir que los afectados hagan uso de sus propios recursos internos de resiliencia.3,8,14 Claramente, esta recomendación excluye aquellos casos en los que la integridad física de los afectados se encuentre en riesgo inminente, los cuales deberán ser atendidos a la brevedad por un especialista.
Fase 4: Tamizaje y referencia
Una vez que se cuente con suficiente personal capacitado y competente, se recomienda comenzar la etapa de tamizaje para determinar, en una primera instancia, qué usuarios requieren atención especializada y quiénes requieren atención psicológica con menor urgencia. Esto tiene el objetivo de optimizar recursos, disminuir tiempos de espera y proporcionar intervenciones adecuadas a distintos problemas.12,20,23,24,25 Para facilitar el manejo ético de la información obtenida, se recomienda asegurar la confidencialidad de los usuarios y promover un manejo sustentable y responsable de datos. Se recomienda designar a instituciones educativas o de salud pública la elaboración de una base de datos clara, segura y eficiente, la cual resultará extremadamente útil para: a) mantener un control de referencias y agilizar transiciones; b) monitorear resultados; c) informar investigaciones para la mejora del modelo, y d) apoyar con la divulgación científica. Los instrumentos recomendados para la fase de tamizaje, que cuentan con versiones validadas en español, son:
Listado de verificación de trastorno por estrés postraumático del DSM-5 (PCL-5).26 Esta última versión del instrumento fue desarrollada para diagnosticar TEPT de acuerdo con los criterios del DSM-5; por lo tanto, no existen baremos estandarizados actualizados. No obstante, se ha sugerido un puntaje mayor o igual a 33 para sospechar presencia de TEPT.26 Esta es una prueba de autorreporte, así que no es necesario el apoyo de evaluadores que la administren. En el caso de contar con recursos, este proceso se podría llevar a cabo a través de dispositivos electrónicos o por vía telefónica.
Cuestionario de salud del paciente (PHQ-9).27 Dado que muchos usuarios podrían no presentar TEPT pero sí riesgo de desarrollar trastornos depresivos a causa de pérdidas y problemas de salud, se puede utilizar este instrumento para diagnosticar de manera rápida y confiable (a=0.89) la gravedad de los síntomas de depresión con suficiente sensibilidad a cambios clínicos (r=0.84). Dicho cuestionario es más breve y accesible que el Inventario de Depresión de Beck.28 Al igual que el PCL-5, esta es una prueba de autorreporte, así que podría llevarse a cabo de manera electrónica o por vía telefónica.
Entrevista clínica estructurada del DSM-IV (SCID-I).29 Una vez realizado el primer tamizaje, sería útil llevar a cabo una entrevista clínica a profundidad para un diagnóstico diferencial de casos clínicos de TEPT y detectar la presencia de otros trastornos psicológicos. Se recomienda que psicólogos clínicos y psiquiatras con entrenamiento formal en el SCID-I lleven a cabo esta tarea, ya que el objetivo principal es disminuir la carga de trabajo para terapeutas que provean intervenciones de alta intensidad.
Fase 5: Intervención
Hoy en día existe un gran número de modelos terapéuticos para tratar los diferentes trastornos psicológicos. No obstante, han aumentado los esfuerzos internacionales por fomentar la práctica de salud pública basada en evidencia. Las principales técnicas avaladas como las más efectivas y con más alto rigor académico para la atención postdesastre según ensayos clínicos controlados aleatorizados (RCTs) son:
Terapia cognitivo-conductual enfocada en trauma. Originalmente desarrollada para el tratamiento de abuso infantil, hasta ahora ha demostrado ser la intervención más efectiva para el tratamiento de cualquier tipo de trauma.12,19,23,30 Consta de dieciséis sesiones individuales y dos sesiones de seguimiento en las que, mediante el uso de estrategias cognitivo-conductuales, se apoya al afectado a elaborar el trauma a partir de la exposición sistemática a memorias del evento.30
Desensibilización y reprocesamiento por movimientos oculares. Desarrollada específicamente para tratamiento del TEPT, esta intervención está basada en la utilización de avances neurocientíficos para el procesamiento de experiencias traumáticas.31 A pesar de que es un modelo que aún está en desarrollo, ha mostrado efectividad y es parte de los tratamientos recomendados.19,23,30,32 La duración de este tratamiento varía entre seis y 12 sesiones.
En caso de no contar con suficiente personal capacitado en los modelos terapéuticos antes mencionados, se recomienda aprovechar otras intervenciones psicoterapéuticas disponibles en México, por ejemplo:
Terapias psicodinámicas. A pesar de contar con poca evidencia de su efectividad para el tratamiento de TEPT y en el diseño de estudios aleatorios, existe evidencia sobre su efectividad en el tratamiento de casos moderados de depresión. Modelos breves -y posiblemente adaptados a la necesidad- de terapia dinámica interpersonal, terapia interpersonal o tratamiento basado en mentalización podrían ser útiles.2 Asimismo, modelos de intervención grupal, como el modelo Benyakar,33 podrían resultar favorables para la atención enfocada al evento traumático y su elaboración.
Terapias cognitivo-conductuales. Actualmente es el tratamiento de preferencia en clínicas de PBE. Múltiples RCT sugieren que puede ser usada como un recurso eficiente y breve (i.e., hasta 16 sesiones) para trastornos focalizados.34,35 Asimismo, algunos otros enfoques terapéuticos de esta corriente que pudieran ser útiles son: a) terapia de aceptación y compromiso para individuos con daños físicos permanentes o pérdidas severas; b) terapia dialéctico-conductual para individuos que tuvieran que recurrir al abuso de substancias, y c) el modelo de activación conductual para estados depresivos moderados a severos.2
Terapia familiar y sistémica. A pesar de que no existe evidencia suficiente que respalde su efectividad, la terapia sistémica podría ser una herramienta útil para el manejo de grupos de apoyo, así como para afrontar pérdidas y cambios a nivel familiar. Particularmente, la terapia narrativa de exposición ha demostrado resultados prometedores en el tratamiento grupal de TEPT.2,36
Terapias humanistas. A la fecha, no existe suficiente evidencia sobre intervenciones terapéuticas humanistas, como la terapia centrada en la persona o terapia Gestalt, en situaciones de desastre.2 Sin embargo, este enfoque puede ser útil para realizar grupos de apoyo que elaboren y discutan el trauma, pero sin profundizar demasiado en memorias del evento traumático como tal.8
Fase 6: Monitoreo
El monitoreo rutinario de resultados es esencial para evitar estancamiento de casos, evaluar efectividad y facilitar la rotación de usuarios. Para ello, es recomendable realizar evaluaciones antes, durante y después del tratamiento, para identificar posibles cambios necesarios a la práctica clínica y facilitar el proceso terapéutico.24,25 Al igual que en la fase de tamizaje, el PCL-5 y el PHQ-9 (fase 4) pueden ser usados para monitorear la evolución de síntomas depresivos y de TEPT.
Fase 7: Re-referencia y/o alta de usuarios
Una vez terminado el tratamiento, se recomienda evaluar cambios en la severidad de la sintomatología. Según los resultados de las pruebas, se podrá tomar la decisión clínica de a) dar de alta a usuarios con puntajes subclínicos; b) re-referir a intervenciones de baja intensidad para tratar síntomas focalizados; c) referir a grupos de apoyo a usuarios asintomáticos pero con dificultades para volver a sus rutinas, o d) en caso que los síntomas no remitan, extender el tratamiento de alta intensidad o referir a tratamiento psiquiátrico.
Fase 8: Evaluación y adaptación del modelo a zonas rurales del país
Después de evaluar el presente modelo, sería de gran utilidad adaptarlo y replicarlo en zonas rurales en las que la infraestructura de salud mental se encuentre limitada. Para ello es de extrema importancia contar con un sistema de vigilancia epidemiológica, así como una base de datos clara y actualizada.
Discusión y conclusiones
El presente documento representa un primer acercamiento al diseño de una estrategia coordinada de atención a la salud mental basada en evidencia para situaciones de desastre en México, a través de la coordinación de servicios públicos y privados. Una de sus principales limitaciones es que, debido a la falta de evidencia sobre los servicios de salud mental pública e intervenciones clínicas en México, las recomendaciones están basadas en investigaciones realizadas en otros contextos culturales y que pudieran no ser apropiadas para el caso de México. Asimismo, los autores reconocen que un proyecto de esta magnitud implica una enorme labor y pudiera requerir de una cantidad importante de recursos financieros y de colaboración ciudadana e institucional. Igualmente, es importante tener en cuenta que no todos los desastres pueden -ni deben- ser atendidos de la misma manera, ya que cada uno presenta distintas problemáticas que deben ser consideradas antes de iniciar cualquier esfuerzo.
La perspectiva de implementación en fases permite una adecuada evaluación de necesidades para desarrollar y desplegar equipos designados a distintos esfuerzos. Se recomienda hacer uso de la infraestructura existente de centros de atención primaria, instituciones educativas y de investigación, y organizaciones gubernamentales, humanitarias y de la sociedad civil que se encuentren trabajando en refugios y zonas afectadas. Asimismo, se puede incluir y -en medida de lo posible- coordinar equipos de instituciones de formación clínica como parte del modelo de intervención.
Por último, dadas las consideraciones éticas que implica un modelo de intervención en crisis, se recomienda que únicamente aquellos psicoterapeutas con cédula profesional vigente y afiliados a instituciones de capacitación y supervisión psicoterapéutica lleven a cabo intervenciones formales tanto de alta como baja intensidad. Aquéllos que no cuenten con estos requisitos profesionales podrían apoyar en la coordinación grupos de apoyo, CRM, PAP o actividades de integración social. Esto no sólo permitirá llevar a cabo estudios de mayor calidad, sino también serviría como incentivo para fomentar una cultura de rendición de cuentas, profesionalización e integridad en la práctica clínica.
