Preparación de los hospitales ante desastres

Los desastres, cuyo origen puede ser natural o antropogénico, conforman ciclos que se componen de tres etapas: antes, durante y después. Cada una brinda elementos y pautas para crear un plan de acción de los sistemas de salud, ya que de nada sirve contar con recursos y que el hospital permanezca de pie, si no existe un plan determinado que organice en acciones específicas a todos y cada uno de los integrantes del hospital.⁶ Los desastres son un problema social y de salud, por ello es importante identificar cuáles son las acciones que se pueden realizar en cada etapa para disminuir los riesgos.

Dentro del ciclo de los desastres, la etapa anterior a éstos es la que permite realizar acciones para reducir la vulnerabilidad de las comunidades; por ejemplo, integrar un comité hospitalario para casos de desastre que se encargará de crear el plan de acción basado en el estudio de los posibles riegos en los que se puede ver involucrado el hospital o las zonas próximas a éste. El plan de acción debe ser difundido entre los distintos miembros del hospital; es recomendable realizar simulacros y entrenamientos de manera periódica. En esta etapa otro factor fundamental es la capacitación del personal que trabaja de forma definitiva, sin olvidar a aquéllos que se encuentran en formación: residentes, internos, personal de prácticas profesionales.^7,8 Todo el personal debe tener los conocimientos, las destrezas y la preparación psicológica suficientes para superar el trance del desastre y poder cumplir con sus labores con eficacia. No es suficiente enseñar, es indispensable comprobar la suficiencia individual y grupal.⁹ Se debe fomentar también la creación de redes de comunicación y coordinación dentro y fuera del hospital.¹⁰

En lo que respecta a la infraestructura del hospital, debe contar con señalamientos y diagramas visibles, contemplando las vías de circulación y evacuación, áreas de seguridad y zonas de expansión de la capacidad hospitalaria.⁷ Es recomendable colocar los diagramas en lugares estratégicos e indicar de forma clara cuáles son los procedimientos a seguir en caso incendio, terremoto o evacuación.⁷ En cuanto a los recursos, es necesario contar con suministros médicos de emergencia que le permitan al hospital tener una autonomía mínima de 72 horas,⁹ esto es, tener reservas de medicamentos y material médico distribuidos en espacios específicos, así como identificar y clasificar el equipo y el material por categorías, y, de ser posible, organizados en cajas que sean fáciles de transportar. Como medida de seguridad, el hospital debe contar con fuentes alternas de agua, energía eléctrica y combustible, así como conocer cuánto tiempo puede durar el hospital con sus propios recursos en caso de que el suministro normal falle.

Otro elemento importante dentro de esta fase es la alerta; sin bien la mayoría de los desastres son inesperados, hay algunos, como las tormentas y los huracanes, que permiten crear un sistema de alerta temprana. En dichos casos es sustancial la movilización de los recursos necesarios para brindar la información adecuada a la población para que actúe en consecuencia.⁸

La segunda etapa del desastre es el durante, y en ella es fundamental realizar una evaluación de las necesidades, lo que permitirá ajustar la respuesta a las demandas reales de la población.⁹ Esta evaluación inicia en el propio hospital, ya que debe estar libre de riesgos que impidan la llegada de los afectados. La Organización Mundial de la Salud, mediante el Programa de Hospital Seguro, establece que los hospitales son seguros cuando los servicios de salud son accesibles y funcionan a su máxima capacidad inmediatamente después de la ocurrencia de un desastre;¹¹ es decir, que el hospital no sufrió daños que involucraran la vida de los pacientes o el personal y que cuenta con recursos humanos y materiales y que están siendo guiados por un plan de contingencia.¹² Este plan debe contemplar los siguientes aspectos: líneas de comunicación abiertas; tipo de servicio, materiales y recursos con los que cuenta el hospital, así como la identificación y asignación del personal al área de recepción de heridos. Llegada de las víctimas al área de urgencias y uso de triaje hospitalario como único punto de acceso; identificación, registro y categorización de los pacientes de acuerdo con la gravedad y urgencia. Otro elemento que se debe contemplar es la derivación de pacientes según el tipo de necesidad, por ejemplo, si es un paciente que requiere de cuidados más especializados o cuando la demanda supere la capacidad.^7,13 Como último punto, se debe contemplar el depósito e identificación de cadáveres, así como a los responsables de esta labor.

La tercera etapa, después del desastre, es en la que el hospital regresa a la normalidad, y para ello deberá realizarse una evaluación sobre su respuesta ante la situación de emergencia. Las actividades se deberán encaminar a la recuperación y restauración de los servicios comunitarios y a la reparación de los daños.⁸

El triaje: elemento que preserva la vida o la muerte en los desastres

La clasificación de pacientes en el hospital según su gravedad y pronóstico es un tema usual en emergencias y de vital importancia en casos de desastre. Entre los procesos de clasificación de pacientes existe uno que se inició con las guerras en el ejército de Napoleón y que se denominó “triaje”. El padre del triaje moderno es el barón Dominique Jean Larre, quien durante su actividad como cirujano en el ejército napoleónico, creó un sistema para que los soldados que requirieran cuidados más urgentes fueran atendidos con prontitud.¹⁴

La aplicación del triaje, tal como lo conocemos, proviene del mundo anglosajón y se desarrolla a partir de los años sesenta con diversos planteamientos basados en escalas de tres o cuatro niveles de categorización.¹⁵ Dichos escalas, al no haber demostrado suficiente fiabilidad, relevancia y validez, han sido casi sustituidas a partir de los años noventa por cinco nuevos niveles de priorización (cuadro I) que pueden ser aplicados en modelos del denominado triaje estructurado.¹⁴

Cuadro I Sistema de triaje de cinco niveles 

Elaboración propia con datos de López Reséndiz y colaboradores¹⁴

El triaje en desastres debe realizarse al pie de los inmuebles colapsados en caso de sismo o en el sitio del desastre. El triaje en campo es determinante para saber la demanda que tendrán las unidades hospitalarias. Se sabe que en los casos de desastres, sólo una pequeña fracción de los sobrevivientes están seriamente lesionados y requieren de atención médica inmediata.¹⁶ El triaje prehospitalario o de campo se realiza dependiendo de las condiciones específicas del incidente. El responsable del triaje debe tener experiencia en la identificación rápida de lesiones críticas que requieren manejo inmediato y en la exclusión de pacientes que no cumplen con esta característica.¹⁶

Cuando el desastre es vasto, la cercanía a las unidades de salud dificulta que se realice el triaje prehospitalario; lo que significa que literalmente se inunda el sistema en el hospital. Se ha determinado que el sobreuso de triaje hospitalario está asociado con una alta mortalidad. En la revisión de 220 incidentes publicada por Frykberg¹⁷ se encontró un coeficiente de determinación de .855, esto es, 85% de la varianza de la mortalidad está explicada por el sobretriaje. Esto se debe a que conforme más pacientes ingresan a través del triaje, los recursos de hospital, su personal y servicios son utilizados, en su mayoría, por pacientes que no requieren atención de emergencia, lo que resulta en una operación deficiente.⁴ A pesar de que es común que el personal considere que ha logrado atender adecuadamente a la población, se ha demostrado que en tanto más se usa el triaje, es mayor la mortalidad hospitalaria.⁴

La preparación de los hospitales para cada tipo de desastre es relevante. En el caso de los terremotos y otros desastres en donde hay caída de edificios (como en actos terroristas), el número de lesionados es generalmente inferior a las defunciones y el tipo de lesiones está limitado a las relacionadas con los traumatismos (fracturas, contusiones, aplastamientos, hemorragias, etcétera), situación que resulta en una emergencia de rápida resolución.⁴ En este tipo de emergencias, el hospital generalmente regresa a la normalidad en unos cuantos días.¹¹

Preparación de un hospital ante posibles desastres

Se presenta el ejemplo del Hospital Regional de Alta Especialidad de Ixtapaluca (HRAEI), que es un organismo descentralizado de la Administración Pública Federal, sectorizado a la Secretaría de Salud (figura 1).

Figura 1 Capacidad instalada del Hospital Regional de Alta Especialidad de Ixtapaluca 

En 2017, el HRAEI, atendiendo la iniciativa de la OMS/OPS sobre los Hospitales Seguros, instaló un Comité de Protección Civil (CPC) y un Comité de Atención Médica en caso de desastres (CAMd). El CPC tiene como función la prevención y gestión de riesgos ante la presencia de emergencias, contingencias y desastres que puedan dañar la integridad física de los empleados, pacientes, visitantes, así como el patrimonio institucional. El CAMd se encarga de planear las acciones preventivas que permiten que la unidad médica responda efectivamente ante situaciones de emergencia y brinda apoyo a otras unidades que pudieran resultar afectadas durante una contingencia.

Además de la instalación de estos dos comités, se creó el Centro de Operaciones de Emergencia (COE). Siguiendo las recomendaciones internacionales, este centro está integrado por dos componentes: 1) un espacio físico que funcione como centro de coordinación, control de actividades y toma de decisiones efectivas y oportunas ante contingencias y emergencias y; 2) un equipo multidisciplinario cuyas funciones incluyen recolectar, analizar, priorizar, monitorear y tomar decisiones efectivas para el manejo, contención o actuación ante el desastre (Centro Regional de Referencia). La forma en la que se conformó este centro aseguró la participación de todos los departamentos y servicios, mismos que determinaron los puntos claves previos a la contingencia:

Durante la contingencia del 19 de septiembre de 2017, el COE fue un elemento clave para consensar las decisiones relevantes inmediatas. En el momento en que se presentó el sismo se realizaron acciones de repliegue en las zonas seguras de las áreas. Inmediatamente al terminó de la actividad sísmica, la brigada de evacuación activó el protocolo para evacuar a personal y visitantes. Aproximadamente a las 13:30 horas, la brigada de evaluación del inmueble (integrada por especialistas en estructura, evaluación de daño y gestores de riesgos) realizó un recorrido por las instalaciones e integró un análisis preliminar y la conclusión fue, a partir de la información disponible, que el daño observado se limitaba exclusivamente a los acabados de las áreas, sin aparente compromiso estructural. Con base en esta información, el COE define mantener el funcionamiento de las áreas críticas del hospital: las unidades de terapia intensiva (adulta y neonatal) y el área de atención continua (urgencias); se da el acceso al personal médico y de enfermería a las áreas de hospitalización para atención de pacientes; se da inicio a las acciones de limpieza. Posteriormente, se autoriza el acceso a familiares de pacientes hospitalizados. A las 14:30 en el pleno del COE se realizó un análisis de la ocupación hospitalaria, priorizando camas en las áreas de hospitalización y las unidades de cuidados intensivos. Se cancelan las cirugías electivas de bajo riesgo, se suspenden las actividades en los servicios no prioritarios como la consulta externa, los auxiliares de diagnóstico, enseñanza y los servicios administrativos hasta no contar con una evaluación estructural definitiva. Estas estrategias permitieron garantizar la disponibilidad del personal, quirófanos y equipamiento para hacer frente a las consecuencias tardías de la contingencia.

Como parte de las acciones posteriores a la contingencia, se realizó la evaluación estructural definitiva, cuyo dictamen garantizó que el hospital se encontraba en condiciones de continuar su operación bajo estándares óptimos de seguridad para los pacientes, sus familiares y los propios trabajadores. Al tercer día, el COE dio las indicaciones para que se reestablecieran los servicios previamente suspendidos y se dio inicio a las acciones de reparación de daños, dando prioridad a las áreas de mayor tránsito.

Lecciones aprendidas

En el sismo del 19 de septiembre de 2017 la población se volcó para ayudar; sin embargo, la falta de preparación hizo que la ayuda fuera poco efectiva, llegando incluso a entorpecer las labores de rescate. Este problema deja en claro la necesidades que tenemos como sociedad en materia de primeros auxilios, así como en el poco conocimiento de los distintos protocolos que existen sobre cómo actuar ante casos de desastre. Como una sociedad que está constantemente expuesta a desastres de distinto tipo, nos hace falta crear una cultura permanente del autocuidado. Esta situación en el momento del desastre se refleja claramente en el hospital: la llegada no cuantificada entorpece el funcionamiento del triaje, ya que éste cumple con una doble función: se usa como filtro y como clasificador de pacientes.

A partir de esta contingencia, los sistemas hospitalarios de la Ciudad de México y del Estado de México han podido determinar con mayor claridad sus fortalezas y sus áreas de oportunidad. En el caso del Hospital de Ixtapaluca, la instalación de los comités y el COE favorecieron la capacitación en materia de protección civil, ya que durante 2017, 55% del personal de la institución acreditó al menos una capacitación en este tema.

Las redes de atención se vieron beneficiadas por la ubicación geográfica y las vías de comunicación con otros hospitales. Se cuenta con una chat en tiempo real en el que participan los directores de hospitales generales de la zona, el jefe de la Jurisdicción y el director del HRAEI. Esta acción permitió que se contara con el apoyo del Hospital Psiquiátrico La Salud para realizar acciones de protección de la salud mental ante la situación de emergencia del 19 de septiembre de 2017, ofreciendo atención especializada al personal y a los usuarios que así lo solicitaron.

En el hospital se trabaja en la puesta en marcha de un plan de trabajo que incluye la difusión entre el personal operativo y directivo de los protocolos de actuación durante una contingencia. Se realizan acciones dirigidas a difundir las capacidades instaladas de la unidad hospitalaria y su catálogo de servicios, entre las unidades que integran la Red de Atención de la región, así como a fortalecer la comunicación efectiva y oportuna con las mismas. Se continúan los esfuerzos para mantener un programa de capacitación en materia de protección civil dirigido a todo el personal operativo y directivo. Finalmente, se trabaja en la definición de políticas institucionales y universitarias para clarificar el manejo y gestión de los recursos humanos en formación durante una situación de desastre.

Comentarios finales

Desde una perspectiva humana, todos los desastres representan un problema de salud y cualquier daño a sus sistemas afecta a todos los sectores de la sociedad y las naciones en conjunto. Por ello, todos deben tener presente la importancia de este tema y comprometerse a velar por que las instalaciones de salud y los hospitales sean resistentes frente a las amenazas naturales.¹⁸ La diferencia en términos de costos entre un hospital seguro y uno que no lo es puede ser insignificante. Pero esta inversión mínima puede representar la diferencia entre la vida y la muerte, o entre el empobrecimiento de una comunidad y su desarrollo sostenible.¹¹ Por ello, la sensibilización y el compromiso son elementos que deben estar presentes tanto en los encargados de formular las políticas y las instancias decisorias como en el público en general.