Material y métodos

Se realizó una estimación del GB correspondiente al último año de vida de AM, con base en un análisis secundario de la tercera ronda (2012) del Estudio Nacional de Salud y Envejecimiento en México (Enasem), un estudio prospectivo de tipo panel realizado en México. El objetivo y el diseño del Enasem se han publicado previamente.⁹ En breve, hay cuatro rondas del estudio (2001, 2003, 2012 y 2015) con una muestra representativa nacional de AM mexicanos residentes en la comunidad. Un conjunto de cuestionarios (sociodemográficos, de salud, cognición, estado funcional, entre otros) se aplicó cara a cara por entrevistadores estandarizados. En la ronda de 2012, se evaluaron 18 465 participantes, muestra que incluyó 12 569 participantes en seguimiento desde 2001 y 5 896 nuevos participantes que se agregaron en esta ronda para actualizar la muestra. Para el propósito del presente estudio se analizó la entrevista con el familiar más cercano de los 2 743 AM reportados como fallecidos. Se incluyó la información de individuos con datos completos en todas las variables de interés (figura 1).

Enasem: Estudio Nacional de Salud y Envejecimiento en México

Figura 1 Flujo de datos analizados. México, Enasem 2001-2012 

Resultados

Tras excluir aquellos casos con datos faltantes en las variables de mayor importancia para el presente análisis, se evaluó la información de 2 672 AM fallecidos entre 2001 y 2012. La edad promedio fue de 75.6±11.0 años, 51.3% fueron hombres (n=1.371) y 82.8% vivía en áreas urbanas (cuadro I). Se reportó una mejor salud previa a la muerte en los hombres en comparación con las mujeres (p<0.01). Un total de 2 179 AM (81.5%) estaban afiliados a los servicios de salud.

El 33.7% de la población fue diagnosticada con diabetes mellitus (DM) antes de fallecer, 16.8% con enfermedad cardiaca, 16.5% con cáncer y 15.1% con enfermedad respiratoria. Las principales causas de muerte fueron la enfermedad cardiaca en 13.6%, DM en 12.7%, cáncer en 10.3% y otras causas en 56.5% de los casos (cuadro I) .

Se reportó un promedio de 11.7±22.6 consultas médicas durante el último año. El 70% de los AM fueron hospitalizados al menos una vez durante el último año de vida con un promedio de 12.6±33.9 días de hospitalización. De ellos, 78.5% (n=914) se atendió en SS.

Los AM con afiliación respecto a aquéllos sin afiliación tuvieron 16.56% más hospitalizaciones, estancias más largas (7.78 días), emplearon 30% más los SS y requirieron 3.47 consultas médicas adicionales (p≤0.000).

En los AM que fallecieron por enfermedad, ésta coincidió con aquellas comorbilidades diagnosticadas previamente. En el caso de DM, 99% tenía conocimiento previo de esta enfermedad; de cáncer lo tuvo 91%. El 78% reportó que había sufrido de embolia y 49% enfermedad cardiaca (cuadro II)

Con respecto al GB, la media fue de $6 255.3 ± 18 500.1. El 44.16% de la muestra no reportó GB. La población con atención ambulatoria reportó menor GB que quienes requirieron hospitalización (50.93 vs. 57.92%) (p≤0.000). En población con afiliación a los SS se reportó un porcentaje total menor (51.07%) respecto a los no afiliados (76.87%) (p≤0.000). En el caso de las personas con atención ambulatoria, 45.81% de los que contaban con afiliación incurrió en GB, en comparación con el 64.95% de quienes no contaban con afiliación (p≤0.000). En quienes requirieron hospitalización, el porcentaje con GB fue de 53.01% en los afiliados y de 86.02% en los no afiliados (p≤0.000).

El GB promedio de las personas con atención ambulatoria fue de $4 134.9±$13 631.3, del cual 89.9% corresponde a gasto en medicamentos y 10.1% al gasto en consultas. Las personas con atención ambulatoria afiliadas reportan un GB promedio más alto que las personas sin SS ($4 949.5±$16 273.4 vs. $2 564.34±$5 524.6), diferencia que no es estadísticamente significativa.

Al analizar el GB por causa de muerte en el grupo con atención ambulatoria, se identificó que las causas con mayor GB corresponden a cáncer, enfermedad del corazón y otra causa, mientras que la que menor GB reportó fue accidente o violencia. La única causa de muerte que presenta una diferencia estadísticamente significativa entre personas con afiliación y sin afiliación a los SS, fue la DM con un GB de $1 510.0±$2 061.1 y $5 410.5±$8 573.7, respectivamente (p≤0.05) (cuadro III).

El GB promedio de las personas con hospitalización fue de $7 050.6±$19 971.0, del cual 75.5% corresponde a gasto en medicamentos, 16.0% a hospitalización y 8.5% a gasto en consultas. El grupo público reporta el menor GB ($5 540.4±$14 697.4), seguido del grupo mix público-privado que reporta un GB promedio de $6 812.6±$16 953.2. El grupo con el GB más elevado fue el privado, con un promedio de $10 759.7±$29 481.3 (datos no mostrados). Se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre grupo público y grupo privado (p≤0.05), mientras que entre privado y grupo mix público-privado la diferencia fue marginalmente significativa (p=0.06), (cuadro IV).

Al analizar el GB por causa de muerte de población con hospitalización se observa que las causas con mayor GB corresponden a cáncer, DM y enfermedades cardiacas. La causa con un menor GB reportado es accidente o violencia. Se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos público puro y privado para todas las causas de muerte con excepción de accidentes o violencia y otra causa (p≤0.05). No se hallaron diferencias estadísticamente significativas entre los otros grupos (cuadro IV).

Discusión

De acuerdo con los resultados del presente análisis, el GB es frecuente en los AM mexicanos durante el último año de vida. Cerca de 60% de esta población incurre en dicho gasto y la probabilidad de gastos aumenta cuando se requiere hospitalización y cuando no se cuenta con afiliación a los SS.

Los resultados sobre la proporción de individuos que tienen GB son parcialmente similares a los reportados por otros grupos que han estimado que entre 21 y 96% de AM en el último periodo de vida incurren en este gasto.¹⁰ Se ha documentado previamente que el GB en salud es la principal forma de pago de los servicios de salud en países con ingresos bajos y medios bajos, lo que pone a las familias en riesgo de incurrir en gasto catastrófico y de caer en el empobrecimiento.^11,12Esto se relaciona estrechamente con el bajo porcentaje de recursos destinados a salud en México, país en el que se destina sólo 5.6% del PIB a salud, 55.8% proviene de recursos públicos (3.2% del PIB) y el restante 44.2% corresponde al sector privado.¹³Un fenómeno similar se ha reportado en India, país en donde 0.9% del PIB se destina a salud.¹⁴ Los países con ingresos altos y medios altos, en cambio, no sólo destinan mayor porcentaje de recursos, especialmente recursos públicos, sino que hacen más eficiente el uso de los mismos, por lo que pueden contar con sistemas de seguridad social de mejor calidad. Esto no elimina el GB en salud pero reduce la probabilidad de que las familias empobrezcan,¹⁵ sobre todo al final de la vida de los AM.¹⁶

El presente reporte también coincide con otros^17,18en que uno de los componente más importantes del GB en salud en AM es el pago de medicamentos, que en la muestra estudiada representó entre 75 y 90% del GB, independientemente del tipo de manejo necesitado. Por otra parte y en concordancia con reportes previos,^19,20el GB en salud se presentó con mayor frecuencia en los AM que requirieron hospitalización.

A diferencia del estudio de Polder y colaboradores,²¹ en el que las principales causas de muerte estuvieron relacionadas con cuadros agudos como enfermedades del tracto urinario o infecciosas, en el presente análisis las enfermedades crónico degenerativas fueron las causas de muerte más frecuentes. Para estas enfermedades el GB fue mayor durante el último año de vida.

De acuerdo con otros autores,²² el GB de los AM durante los últimos cinco años de vida fluctuó entre 31 000 y 42 000 dólares. Con el objetivo de comparar estas cifras con las obtenidas en el presente análisis, se asumió temporalmente que el GB de dicho estudio se pudiera comportar de forma lineal, para dividirlo entre cinco para anualizarlo, para obtener así un GB promedio anual de 6.2-8.4 mil dólares. Estas cifras son inferiores a las calculadas en el presente trabajo, diferencia que puede deberse, entre otras cosas, al hecho de que el último año de vida sea el más costoso tanto para el sistema de salud como para los hogares.

De acuerdo con los presentes resultados, el GB depende no sólo de la causa de muerte si no del tipo de atención requerida. En el grupo de atención ambulatoria, la enfermedad del corazón y el cáncer fueron las dos morbilidades con mayor gasto de bolsillo, mientras que en el grupo de hospitalización fueron la DM, la enfermedad del corazón y el cáncer. Esto coincide con otros reportes que, a pesar de no centrarse en el último año de vida de los AM ni en tales enfermedades como causas de muerte, señalan que estas entidades son las más costosas en esta población, tanto a nivel ambulatorio²³ como en hospitalización.^24,25

Otro de los factores determinantes del GB en salud es la afiliación a los SS. Como lo reportaron Zhang y colaboradores,²⁶ la afiliación a los SS incrementa la probabilidad de utilizarlos, reduciendo con ello el GB. Sin embargo, otros autores han reportado que el hecho de contar con afiliación a los SS no mitiga la necesidad de pagar por medicamentos y de hacer uso de servicios de salud privados.²⁷ En el presente estudio, el grupo de AM que necesitaron hospitalización, aun teniendo afiliación a los SS, incurrió en GB para atenderse en unidades privadas. Esto coincide con otros trabajos^28,29que reportan que cuando se necesita hospitalización los AM que cuentan con SS prefieren acudir a los servicios privados.³⁰

Lo anterior no necesariamente se explica por la pertenecía a un mejor estrato socioeconómico³¹ y puede estar relacionado con la existencia de problemas de asequibilidad y accesibilidad.³² Como previamente se ha reportado, algunos de los factores que pueden determinar la preferencia por los servicios privados son los tiempos de espera prolongados, el pobre equipamiento y las deficiencias en la infraestructura en los SS.³³ En México, se ha reportado que la percepción de mala calidad de los SS ofrecidos por los diferentes subsistemas de aseguramiento ocasiona que la población con seguridad social utilice servicios de salud privados^.34 Por otra parte, en este país una quinta parte de la población tiene difícil acceso a los servicios de salud públicos,³⁵ lo que la obliga a hacer uso de servicios privados, incurriendo con ello en GB e incrementado la probabilidad de gasto catastrófico.

Algunas limitaciones deben ser consideradas. El Enasem no provee información detallada del GB de diferentes componentes, como pago de consultas dentales, estudios de laboratorio y gabinete, compra de dispositivos ortopédicos y de soporte como bastones, lentes, prótesis, ropa interior desechable, materiales de curación, pago a cuidadores o personal de enfermería, así como gastos indirectos como transporte, comida y alojamiento, si es aplicable, y el costo para los cuidadores o personal de enfermería. Adicionalmente no es posible estimar el gasto catastrófico debido a que el Enasem no captura el porcentaje del ingreso familiar destinado a salud.

Por otra parte, el cuestionario del Enasem está diseñado para capturar información de únicamente seis causas de muerte. Sin embargo, como se muestra en cuadro II, la mayoría de los AM tiene un diagnóstico previo que permite pensar que la muerte sucedió como complicación de la enfermedad crónica.

La mayoría de los estudios de costos en AM usa información de los expedientes electrónicos hospitalarios o los reportes de seguros médicos. Los presentes resultados, en cambio, fueron calculados a partir de lo reportado por el familiar más cercano. Este factor no se considera una limitante ya que, como se ha reportado previamente,^36,37la información proveniente de los informantes proxy se considera válida para la obtención de información relevante acerca de los AM fallecidos.

Este estudio representa el primer enfoque en México sobre el GB durante el último año de vida de los AM. El hecho de que el análisis se haya realizado teniendo en cuenta la causa de muerte, la afiliación y el tipo de atención requerida fortalece los resultados. Por otra parte, la base poblacional del estudio incrementa la representatividad del mismo.

La evidencia obtenida cobra relevancia en un contexto mexicano en el que poco más de 14% de los AM carecen de afiliación a los servicios públicos de salud y 35.0% están afiliados al Seguro Popular, mecanismo que no ofrece la misma protección que los sistemas formales de seguridad social. ³⁸ Esto lleva a reflexionar en la necesidad de incrementar los recursos públicos destinados a salud en conjunto con el fortalecimiento de la calidad de la prestación de servicios, de manera que contar con afiliación a los mismos sea un factor protector real contra el GB.

Los hallazgos presentan oportunidades para una realizar una nueva investigación en el campo y establecer las bases para la toma de decisiones en el campo de la atención de los AM. A partir de dichos resultados se enfatiza en la necesidad de crear políticas públicas enfocadas en reducir el impacto económico de la atención a la salud en los AM y sus familias.