Definición de variables dependientes y principales independientes

Las variables están definidas en el Manual de Encuestador de la Ensanut 2012 y la Ensanut 100k. Aquí se han resumido las definiciones más relevantes.

Tanto para la Ensanut 2012 como para la Ensanut 100k, los hogares se agruparon en tres estratos de acuerdo con sus CE. El tercil 1 se definió como de MCE y los terciles 2 y 3, en conjunto, se definieron como de medianas y mayores capacidades económicas (MMCE). El establecimiento de los estratos se basó en un índice construido por análisis de componentes principales que incluye condiciones de la vivienda, número de aparatos electrónicos y número de equipos domésticos.¹⁰

Análisis estadístico

Se compararon las características sociodemográficas de niños y madres, las características de la vivienda y las condiciones meteorológicas de acuerdo con sus CE. Se estimaron y compararon las prevalencias de IRA y EDA según la Ensanut 2012 y Ensanut 100k, estratificando por nivel de CE. Se describen las prevalencias de características de la vivienda y condiciones meteorológicas según la presencia de morbilidad por IRA o EDA. Para estas comparaciones se reportan frecuencias absolutas, relativas, medias e intervalos de confianza al 95% (IC95%), así como la significancia estadística de acuerdo con la prueba utilizada. Para el caso de proporciones y medias se usó la prueba de diferencias de proporciones o medias, respectivamente, y para evaluar la asociación bivariada se utilizó la prueba de independencia ji cuadrada de Pearson.

Se realizó análisis bivariado y multivariado (regresión logística) para determinar la asociación entre las características de la vivienda y condiciones meteorológicas con la prevalencia de IRA o de EDA, estratificando por nivel de CE y ajustando por las variables con plausibilidad biológica y que durante el análisis bivariado obtuvieran un valor dep<0.2. Adicionalmente, los modelos para IRA fueron ajustados por al menos una dosis de vacuna contra influenza y al menos una dosis de vitamina A en el último año y los modelos para EDA por al menos una dosis de vacuna contra rotavirus.

Las estimaciones se obtuvieron considerando el diseño de la muestra, es decir, con el uso de ponderadores y considerando los conglomerados y estratos de selección. El análisis estadístico se realizó mediante el paquete estadístico Stata versión 15 (Stata Corporation. Texas: CollegeStation, 2015) empleando el módulo svy.

Consideraciones éticas

Todos los métodos y procedimientos de la encuesta se revisaron y aprobaron por los Comités de Ética en Investigación, Bioseguridad e Investigación del Instituto Nacional de Salud Pública. Los participantes otorgaron su consentimiento informado.

Comparación de IRA y EDA entre la Ensanut 2012 y la Ensanut 100k

Las prevalencias de IRA fueron estadísticamente diferentes a nivel general (45.1 vs. 32.9%) y en hogares con MMCE (47.2 vs. 30.6%) en la Ensanut 2012 vs. la Ensanut 100k, respectivamente. En hogares con MCE fueron de 43.5 vs. 34.3%, respectivamente. Las prevalencias de EDA a nivel general fueron 11.9 vs. 12.0%. Según el nivel de CE fueron de 12.2 vs. 13.2% en los de MCE y de 11.4 vs. 9.9% en los hogares con MMCE en la Ensanut 2012 vs. la Ensanut 100k, respectivamente (figura 1).

IRA: infecciones respiratorias agudas

EDA: enfermedades diarreicas agudas

Figura 1 Prevalencias estimadas de IRA y EDA en niños y niñas menores de cinco años en las dos semanas previas, según capacidades económicas (terciles), en población de localidades con menos de 100 000 habitantes. México, Ensanut 2012 y Ensanut 100k 2018 

Prevalencias de IRA y EDA de acuerdo con sus capacidades económicas, Ensanut 100k

No hubo diferencias en la prevalencia estimada de IRA o EDA por nivel de CE de los hogares. Las prevalencias totales de neumonía y presunta neumonía fueron de 2.8 y 9.8%, sin diferencias entre los hogares por nivel de CE. Más de la tercera parte (36.7%) de los cuidadores refirieron haber usado antibiótico durante el episodio de IRA (cuadro II).

La prevalencia de EDA en las dos últimas semanas fue de 12%, sin diferencias en la prevalencia según las CE de los hogares (MCE: 13.2% vs. MMCE: 9.9%). De acuerdo con el autorreporte de la madre o cuidador, el uso de zinc para tratar la diarrea fue diferencial entre los niños según sus CE. No hubo diferencias en la proporción de niños que recibieron Vida Suero Oral durante la diarrea según las CE (MCE: 56.8% vs. MMCE: 44.9%) (cuadro II).

Se documentó mediante Cartilla Nacional de Salud o documento probatorio que 93.3% de los niños había recibido al menos una dosis de vacuna contra rotavirus, 95.7% al menos una contra neumococo y 72.0% contra influenza. El 55.2% de los menores recibió vitamina A en los últimos 12 meses (cuadro II).

Características de la vivienda y del entorno según capacidades económicas, Ensanut 100k

Las viviendas de los niños que pertenecen a hogares con MCE tuvieron techo con más frecuencia y paredes de desecho o de fibras naturales, carecen de refrigerador y viven en condición de hacinamiento respecto de los hogares con MMCE (cuadro III). En relación con el entorno intradomiciliario, los hogares de MCE difieren de los de MMCE en el uso de leña o carbón como combustible para cocinar, en la exposición a humo dentro de la cocina y en la carencia de chimenea o campana. También difieren en las condiciones de saneamiento básico la privación de agua entubada, manejo inapropiado de excretas, carencia de drenaje o liberación inadecuada de desechos, así como en la exposición a basura (cuadro III).

Asociación entre vivienda, condiciones meteorológicas y presencia de IRA o EDA, Ensanut 100k

En los niños de hogares con MCE, la presencia de IRA se asoció con habitar en viviendas con techo de desecho o fibras naturales o ambas. La temperatura potencia la fuerza de asociación entre la precipitación y la presencia de IRA. Las IRA fueron más prevalentes a mayor precipitación cuando la temperatura fue >33.2°C, en contraste con temperaturas <29.7°C. En niños de hogares con MMCE, la exposición a precipitación pluvial se asoció con haber presentado IRA en las últimas dos semanas. El modelo ajustado para EDA en los niños de hogares con MCE evidenció que hubo más posibilidad de presentar la enfermedad si la vivienda carecía de agua entubada, en comparación con las que sí disponían de este servicio (cuadro IV).

Infecciones respiratorias agudas

A pesar de lo anterior, se compararon los presentes resultados con poblaciones semejantes a la de este estudio. La prevalencia de IRA en este trabajo es consistente con países clasificados en ingresos medio-altos, como Brasil (23.9% en 1997)¹⁴ y Australia (32% entre 2002 y 2012),¹⁵ y menor a lo reportado en Bangladesh (58.7%)¹⁶ y la India (59.1%).¹⁷Las diferencias obedecen posiblemente a las condiciones descritas en el párrafo anterior.

Pese a la disminución global de las IRA entre 2012 y 2018, en los niños de hogares con MCE no se observó este resultado. En este grupo se observó que la deficiente calidad del techo de la vivienda se relacionó con incremento en la prevalencia de las IRA. Esta característica pudiera ser una variable subrogada de acceso a servicios de salud, alimentos, abrigo, medicamentos y capacidad de decidir sobre su propia salud o autocuidado. Los presentes resultados coinciden con lo estimado en dos encuestas nacionales realizadas en Nigeria en 2008 y 2013.¹⁸ Se reconoce que la interpretación de los resultados debe ser cuidadosa y que son necesarios estudios longitudinales para identificar factores de riesgo. Sin embargo, las relaciones encontradas en esta encuesta sugieren la necesidad de mayores esfuerzos para impactar la vulnerabilidad social de los hogares con MCE.

Este estudio evidencia que las temperaturas >33.2°C potenciaron el efecto de la precipitación pluvial elevada sobre la posibilidad de IRA. Estos resultados son similares a los documentados en Kamalapur, Bangladesh, donde a través de un estudio de seguimiento de un año en niños menores de cinco años de edad, identificaron que el pico de las IRA ocurrió en el periodo de temperaturas más altas, inicio de temporada de lluvias y aumento de la humedad (RM 3.31, IC95% 2.03, 5.38).⁵ El incremento de la humedad favorece la transmisión de microorganismos dado el incremento de tiempo de partículas suspendidas en el ambiente que facilitan el transporte e inhalación de estos agentes. Asimismo, las lluvias predisponen a permanecer por periodos más largos en lugares sin ventilación y con hacinamiento.

Enfermedades diarreicas agudas

Las prevalencias estimadas de EDA se mantuvieron en 2012 y 2018 en alrededor de 12%. No hubo diferencias por nivel de CE. La prevalencia de EDA en este estudio no difiere con la reportada en países de ingreso mediano-alto. Por ejemplo, en siete países de la región de Mesoamérica, incluido México (Chiapas), la prevalencia de EDA fue de 13% entre 2011 y 2013,¹⁹un poco más elevada en Brasil (18.1%) en 2006.²⁰ Como es de esperarse, hay diferencias al comparar los presentes resultados con países de ingresos bajos: 21.7% en India entre 2002 y 2013,²¹ 21.1% en Nigeria en 2011,²² 22.1% en Etiopia en 2016 (22.1%)²³ y 26% en Senegal en 2014.²⁴

En este estudio, las EDA se relacionaron con privación del suministro de agua entubada. Un análisis global documentó que el agua no potable y el saneamiento deficiente son factores de riesgo para las EDA (72.1%, IC95% 34.0, 91.4), así como de muertes debidas a estas en menores de cinco años (56.4%, IC95% 49.3, 62.7). En el estudio de Mesoamérica, solamente 74.3% contaba con agua entubada, 51.7% con agua potable y 9.0% tenía agua clorada en sus hogares.²⁵ En Etiopía se identificó que la fuente de agua no mejorada (RMa 1.88, IC95% 1.17, 3.03) fue un factor predictivo de EDA en los niños menores de cinco años.²⁶

Limitaciones

Las IRA y las EDA continúan siendo un problema de salud de atención prioritaria, con participación de factores sociales, económicos, políticos, ambientales y culturales, muchos de los cuales no se consideraron en este estudio.^27,28,29 Los resultados no tienen representatividad en poblaciones de más de 100 000 habitantes. La información sobre ocurrencia de EDA e IRA fue recolectada mediante autorreporte, por lo cual se podría incurrir en sesgo de memoria, complacencia o ambos. El diseño del estudio no incluye la investigación de agentes etiológicos. Las mediciones de temperatura y precipitación pluvial se refieren a promedios mensuales correspondientes al mes de aplicación del cuestionario, no a la de los 15 días previos a su aplicación, que es el periodo en el que se indagó la ocurrencia de episodios de IRA y EDA. Es importante mencionar que los modelos de regresión de este estudio, al ser estratificados por el nivel de CE, producen un efecto de homogenización de factores relacionados con las CE y, por tanto, de reducción de la variabilidad en los factores de exposición. En consecuencia, las RM estimadas para la asociación de las IRA con material del techo o aumento de las precipitaciones acumuladas mensuales, y de las EDA con agua entubada dentro de la vivienda, pudieran estar subestimadas de las existentes en el total de la población.

Fortalezas

Los resultados revelan que es necesario llevar a cabo acciones de prevención y control tanto de IRA como EDA en las poblaciones de MCE. Los datos observados son representativos de las poblaciones de MCE a nivel nacional.

Conclusiones

En localidades con menos de 100 000 habitantes, la prevalencia estimada de IRA disminuyó de 2012 a 2018, particularmente en hogares con MMCE. La prevalencia de EDA se mantuvo estable entre 2012 y 2018. Se identificaron factores que pudieran modificarse, tales como las características de las viviendas y el suministro de agua que se asocian con la frecuencia de estas enfermedades.