Diseño y población de estudio

La Ensanut 100k es probabilística y representativa de la población mexicana que habita en localidades con menos de 100 000 habitantes, lo que permite hacer inferencias válidas en ese grupo de población. El levantamiento de información se llevó a cabo entre marzo y junio de 2018. Los detalles sobre el diseño y muestreo están descritos por Romero y colaboradores.¹³ En 1 516 niños de 1 a 4 años de edad (que representan a 4 232 700 de niños) se recolectó la siguiente información.

Recolección de muestra sanguínea y determinaciones bioquímicas

La toma de muestra de sangre venosa fue casual; de ella se obtuvieron 7mL de la vena mediana del antebrazo izquierdo y se almacenó en tubos vacutainer libres de microminerales. El suero se separó por centrifugación in situ, fue almacenado en crioviales y congelado en tanques de nitrógeno líquido (-90°C) hasta su entrega al laboratorio de nutrición del Instituto Nacional de Salud Pública (INSP).

La determinación sérica de ferritina y proteína C reactiva (PCR) se realizó mediante quimioluminiscencia en un autoanalizador Architect CI8200 (Abbott Lab, Illinois, USA) y zinc, mediante absorción atómica por técnica de flama usando un espectrofotómetro (GTA 120, Agilent Technology 200 AA). La concentración sanguínea de hemoglobina (Hb) capilar (≈15 mcL) se obtuvo por punción de la yema del dedo anular de la mano izquierda, mediante un fotómetro portátil (HemoCue 201, Angelholm, Sweden).

Operacionalización de variables

Ingesta dietética de leche fortificada Liconsa y consumo de suplementos

Los datos de ingesta se colectaron con el cuestionario semicuantitativo de frecuencia de consumo de alimentos (CFCA-7d) en 1 334 niños. Se aplicó a la responsable de la alimentación, quien reportó la frecuencia y cantidad consumida de cada alimento para estimar sus gramos o mililitros por día. Se identificó el consumo de los suplementos nutricionales con micronutrimentos y se clasificó la cantidad ingerida entre los consumidores: Vitaniño (≤1g y >1g), Papilla Nutrisano, y la Bebida Láctea Nutrisano (sí/no consume) y de leche Liconsa (Bajo [tercil 1 de la distribución del consumo entre consumidores], medio [tercil 2] y alto [tercil 3]).

Deficiencias séricas de hierro y zinc

Se definió deficiencia de hierro si ferritina sérica <12 µg/L,¹⁵ajustada por inflamación;¹⁶deficiencia de zinc si Zn sérico <65 µg/dL,¹⁷e inflamación si proteína C reactiva sérica (PCR)>5mg/L.¹⁵Anemia se definió con base en los criterios de la OMS:¹⁵concentración de Hb<11g/dL ajustada por altitud.¹⁸

Análisis estadístico

Las características de la población de estudio se describen mediante proporciones, medias e intervalos de confianza al 95%. Los análisis bivariados se hicieron mediante regresión logística. Por medio de correlaciones de Pearson se analizó la relación entre Zn, Ferritina y PCR, según morbilidad.

La asociación entre 1) consumo de los suplementos y alimentos fortificados con DZ, DH, anemia o morbilidad y 2) estado de micronutrimentos y con morbilidad, se realizó con modelos de regresión logística, ajustados por edad, sexo, beneficiario de Prospera , baja talla, SP+O, PCR del niño, edad y educación materna, tercil de NSE y hogar indígena.

Debido a la baja proporción de niños consumidores de papilla Nutrisano y Bebida Láctea Nutrisano (1%), no se hacen inferencias estadísticas sobre las asociaciones de interés. Los IC95% y los parámetros de interés se estimaron considerando el diseño muestral de la encuesta.

Todos los análisis se realizaron en Stata v.15, utilizando el módulo SVY para muestras complejas (StataCorp. 2017. Stata Statistical Software: Release 15. College Station, TX: StataCorp LLC). Las asociaciones fueron consideradas como significativas a un alpha de 0.05.

Aspectos éticos

La Ensanut 100k fue aprobada por el Comité de Ética en Investigación y Comisiones de Investigación y Bioseguridad del INSP. A los padres se les explicaron los procedimientos del estudio y firmaron una carta de consentimiento informado.

Estado de micronutrimentos

Morbilidad y concentración sérica de biomarcadores

Consumo de leche Liconsa y Vitaniño, y su asociación con deficiencias de micronutrimentos

El consumo bajo de leche Liconsa se asoció con menor momio de DZ (RM=0.10, [IC95% 0.01-0.60]). El consumo medio y alto de leche se asoció con menor momio de DH (RM=0.02, [IC95% 0.002-0.24] y RM=0.07, [IC95% 0.01-0.52]) y anemia (RM=0.13, [IC95% 0.04-0.37] y RM=0.17, [IC95% 0.03-0.87]), respectivamente, vs. no consumidores (cuadro IV).

El consumo ≤1 g de Vitaniño se asoció con mayor momio de DH (RM=2.1, [IC95% 1.02-4.3]) vs. no consumidores. No se observó asociación significativa del consumo con DZ y anemia (cuadro IV).

Consumo de leche Liconsa y Vitaniño, y su asociación con morbilidad

Los niños con un alto consumo de leche Liconsa (RM=0.09, [IC95% 0.01-0.44]) y de Vitaniño (RM=0.05, [IC95% 0.005-0.46]) presentaron menor probabilidad de episodios de diarrea en comparación con los no consumidores. Para enfermedad respiratoria, el consumo ≤1 g de Vitaniño se asoció con mayor momio de enfermar (RM=1.92, [IC95% 1.12-3.26]) en comparación con no consumidores. No se observó asociación entre los consumidores de leche Liconsa y enfermedad respiratoria (cuadro V).

Asociación entre las deficiencias de zinc y hierro con morbilidad

No se observó asociación significativa entre los niños con deficiencias y menor riesgo de diarrea (DZ: RM=0.61, [IC95% 0.15-2.38]; DH: RM=1.03, [IC95% 0.37-2.85]; anemia: RM=0.84, [IC95% 0.31-2.29]) ni de enfermedad respiratoria (DZ: RM=0.70, [IC95% 0.27-1.82]; DH: RM=1.04, [IC95% 0.48-2.25]; y anemia: RM=1.14, [IC95% 0.62-2.12]) (datos no mostrados).

Panorama de la deficiencia de micronutrimentos

Este estudio muestra que la DZ y anemia son altamente frecuentes en niños menores de dos años de baja condición socioeconómica, periodo donde las consecuencias a largo plazo son irreversibles si no se corrigen oportunamente.^11,12La DH en población residente en localidades menores a 100 000 habitantes fue menor (7.4%) a lo reportado en la Ensanut 2012 en niños con bajo NSE (15.4%). Sin embargo, lo anterior no corresponde con una menor prevalencia global de anemia reportada en este estudio (Ensanut 100k: 23% vs. Ensanut 2012: 23.3%). Prácticamente, no hay cambio en los últimos seis años, lo cual podría atribuirse a diversas razones: 1)(causales)la menor prevalencia DH sea atribuido al consumo de distintos suplementos, que abiertamente o de forma focalizada se ofertan en los centros de salud en comunidades rurales y urbanas; 2) la presencia de otras deficiencias nutricionales (ej. vitamina A, vitamina B12) y otras causas no estudiadas (ej. infecciones parasitarias) pueden contribuir en la presencia de anemia, lo que explicaría el no descenso esperado; 3) el uso de un solo indicador de reserva de hierro puede subestimar el estatus corporal del mismo y su contribución a la anemia; 4) el ajuste por inflamación de un solo indicador (PCR) puede subestimar la corrección, subestimando la DH, considerando que la prevalencia de inflamación fue mayor en este estudio; y 5) (razones no causales) posible sesgo en la medición de Hb capilar hacia falsos positivos de anemia; no obstante, la metodología de determinación de estos indicadores (Zn, ferritina, Hb capilar) no ha cambiado entre encuestas, por lo que los errores de medición en este estudio están minimizados.

En este estudio, la prevalencia de DZ fue mayor que la DH. Si se considera que las fuentes alimentarias de zinc y hierro son l as mismas, así como los inhibidores de su absorción, es posible que el indicador de zinc sérico no refleje el estado nutricional del mismo a pesar de ser el indicador más empleado ¹⁷ya que es susceptible a variaciones por ingesta reciente y ciclo circadiano, entre otros,¹⁹en comparación con el indicador de ferritina.

Deficiencias de zinc y hierro, y morbilidad por diarrea e infección respiratoria

Las deficiencias de zinc y hierro y la anemia no se asociaron a menor riesgo de diarrea ni de enfermedad respiratoria. Varias razones pueden explicar esta falta de asociación: las concentraciones séricas de zinc y ferritina no son buenos indicadores de su estatus nutricional en episodios de enfermedad; las correlaciones entre el estatus de zinc y de hierro sérico y los biomarcadores de inflamación son negativas como consecuencia del secuestro del mineral;²⁰en el caso de ferritina, estos valores se encuentran aumentados.¹⁶En este estudio, durante el episodio de diarrea, la correlación entre Zn y PCR fue positiva, mientras que en los niños que no tenían diarrea fue negativa (posiblemente por otras afecciones presentes). En adición, las concentraciones séricas de zinc y ferritina no fueron distintas entre episodios de enfermedad. Estos hallazgos contrastan con lo reportado en la literatura sobre menores valores séricos de Zn en episodios de diarrea.²⁰Es posible que esta inconsistencia puede deberse al instrumento empleado para morbilidad (autoreporte materno en los últimos 15 días previos a la entrevista); la sensibilidad del mismo puede no ser la más adecuada debido a que no corresponde con un diagnóstico médico de enfermedad. Además, el periodo al que se hace referencia podría explicar una mayor absorción de zinc y hierro, una vez resuelto el episodio de morbilidad, lo que contribuye a explicar las correlaciones y falta de significancia en las asociaciones analizadas.

Consumo de suplementos y estatus de micronutrimentos

El consumo de leche Liconsa se asoció con menor riesgo de anemia y DH. En un ensayo de eficacia se documentó que el consumo por seis meses de leche Liconsa fortificada con Fe, Zn y ácido ascórbico redujo la anemia (41.4 a 12.1%) y el estado de DH en niños mexicanos de 10 a 30 meses de edad.²¹En un ensayo de efectividad de 12 meses de duración, el consumo de esta leche redujo la prevalencia de anemia (de 44.5 a 4%) y la DH (de 29.8 a 5.7%) en niños mexicanos de 12 a 30 meses de edad.⁹Estos hallazgos confirman los resultados del presente estudio y se puede establecer uno de los grandes beneficios del programa de abasto social de leche Liconsa: prevenir y controlar las deficiencias nutricionales, si las cantidades recomendadas son consumidas (dos vasos al día).

Con respecto al consumo de Vitaniño, no se observó asociación con DZ y contrariamente se asoció con mayor riesgo de DH. En un estudio de eficacia en el contexto del programa Prospera se mostró que el consumo por cuatro meses de un suplemento (en polvo con múltiples micronutrimentos [MM]) con el mismo contenido nutrimental de Vitaniño redujo la prevalencia de DZ en niños mexicanos de 6 a 12 meses de edad.²²Adicionalmente, la adherencia de consumo se ha asociado con menor riesgo de anemia en población infantil mexicana (<3 años).²³En el presente estudio, para entender las asociaciones encontradas, sería necesario contar con mayor información sobre conocimientos y prácticas del patrón de consumo de Vitaniño y otros suplementos en sus usuarios, debido a que la eficacia de este tipo de suplementos para prevenir y controlar la anemia ha sido demostrada en diversos escenarios y es una de las intervenciones empleadas en programas en diversas regiones.²⁴

Consumo de suplementos y morbilidad

Uno de los principales hallazgos fue observar el efecto protector del consumo de Vitaniño y de leche Liconsa para menor riesgo de morbilidad por diarrea. No obstante, el consumo de Vitaniño se asoció con mayor riesgo de morbilidad por enfermedad respiratoria. Ha sido bien documentado el efecto protector de la suplementación con zinc al disminuir la severidad y duración de episodios de diarrea en los niños.^25,26En población beneficiaria de Prospera , un estudio previo documentó que el apego al consumo del suplemento en polvo con MM se asoció con menor número de días de sintomatología de enfermedad diarreica y de infección respiratoria aguda en niños de 6 meses a 3 años de edad, en comparación con el de un alimento fortificado y el de un jarabe con micronutimentos múltiples.²⁷Tanto la leche Liconsa como Vitaniño contienen zinc; este último contiene 10 mg de sulfato de zinc monohidratado y 10 mg de sulfato ferroso microencapsulado. La relación entre el consumo de un suplemento como Vitaniño con el riesgo de enfermedad respiratoria no ha sido tan clara.²⁸Además, en el presente estudio la medición de la sintomatología de enfermedad respiratoria podría no ser la más adecuada, como previamente se describió.

Limitaciones y fortalezas

Debido al diseño transversal del presente estudio, no se puede establecer la causalidad entre las asociaciones observadas. La causalidad reversa puede explicar la falta de asociación entre las dosis de ingesta evaluada con los desenlaces de interés en los niños ya que, por sus condiciones socioeconómicas, tienen una historia de desnutrición crónica que los hace más susceptibles a tener deficiencias nutricionales, mayor morbilidad y pertenencia a programas sociales.

La deficiencia de hierro en este estudio está subestimada ya que no se consideraron otros indicadores de la cinética del hierro como transferrina, receptor de transferrina y protoporfirina sérica. No obstante, se describe el panorama nutricional de las tres deficiencias nutricionales más frecuentes, su asociación con el consumo de suplementos y morbilidad, mismas que no habían sido previamente documentadas en población vulnerable y que son de interés para la salud pública.

Considerando que la anemia y las deficiencias de micronutrimentos son prevenibles y más frecuentes en niños menores de dos años, se sugiere: 1) reforzar y vigilar los programas gubernamentales para lograr una adecuada alimentación complementaria y lactancia para prevenir el riesgo de morbilidad y 2) el uso de suplementos y de alimentos fortificados con zinc y hierro biodisponible en población vulnerable con desigualdades socioeconómicas, ya que el retorno por costo de inversión de la suplementación con MM es alta.^29,30

En conclusión, las prevalencias de DZ y anemia son frecuentes en niños de bajos recursos socioeconómicos y, en particular, en menores de dos años. Por otro lado, la DH es baja en esta población. Resulta imperativa la promoción de uso y consumo de los suplementos nutricionales con múltiples micronutrimentos como Vitaniño y de la leche fortificada Liconsa, para contribuir a mejorar el estado de micronutrimentos y salud en la población infantil con mayor vulnerabilidad socioeconómica.