Introducción

La hipertensión arterial (HTA) es una enfermedad que rara vez causa síntomas y es producida por factores de riesgo conductuales como una dieta poco saludable, inactividad física y por otros factores metabólicos como obesidad, diabetes y dislipidemias.¹ La HTA causa anualmente 9.4 millones de muertes en el mundo y contribuye al 12.8% de la mortalidad por todas las causas.² En los últimos años, la prevalencia de HTA en países de bajos ingresos ha sido de ≈40%³y en México durante el año 2016 la prevalencia fue de 30.2%.⁴

El diagnóstico oportuno, conocimiento de la enfermedad, acceso a fármacos antihipertensivos y servicios de salud de calidad son fundamentales para el control de la hipertensión.¹ De acuerdo con la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2016 (Ensanut 2016), 24.6% de los mexicanos con nivel socioeconómico bajo tenía HTA y sólo 47.1% de ellos habían sido diagnósticados.⁴ En algunas poblaciones con vulnerabilidad socioeconómica la prevalencia de HTA es más alta y la proporción de personas con tratamiento y control es más baja.⁵

En México, no existe evidencia actualizada que permita evaluar si los factores de riesgo conductuales, metabólicos y determinantes sociales afectan diferencialmente la prevalencia de HTA en los adultos económicamente vulnerables. Para contribuir a este conocimiento, el objetivo del presente estudio es describir la prevalencia de HTA en adultos en condición de vulnerabilidad, el porcentaje de ellos con diagnóstico previo y la proporción que tuvo un control adecuado.

Material y métodos

La Encuesta Nacional de Salud y Nutrición en localidades con menos de 100 000 habitantes (Ensanut 100k) tiene un diseño probabilístico que sobrerrepresenta a los hogares beneficiarios del programa Prospera y a hogares con menor capacidad para disfrutar recursos. Para este análisis, la población objetivo se definió como la unión de dos subconjuntos de habitantes de viviendas particulares: a) viviendas en localidades rurales (localidades con menos de 2 500 habitantes) y b) viviendas en localidades con menos de 100 000 habitantes. La descripción detallada de los procedimientos de muestreo, la metodología de la encuesta, regionalización (norte, centro y sur) y configuración del nivel socioeconómico (muchas carencias, carencias medias, menos carencias), ha sido descrita previamente.⁶

Resultados

La prevalencia de hipertensión arterial en adultos mexicanos en condición de vulnerabilidad fue de 49.2% (46.8% en mujeres y 52.2% en hombres). De estos, 54.7% fue identificado con esta enfermedad hasta el momento de realizar la encuesta y 45.3% ya había sido diagnosticado previamente por un médico (cuadro I). En los residentes de áreas urbanas fue 27.7% más alto el porcentaje de adultos con HTA que en los residentes de áreas rurales. Los adultos con obesidad tuvieron una prevalencia de HTA 1.8 veces más alta que los adultos con IMC normal. En los participantes con obesidad abdominal con diagnóstico previo de diabetes o diagnóstico previo de insuficiencia renal fue más alto el porcentaje de diagnóstico de HTA (p<0.05) que en los participantes sin estas patologías.

En los adultos que tenían un diagnóstico médico previo de HTA (22.3%), el 69.0% recibía tratamiento farmacológico (cuadro II). Como medida complementaria para controlar la TA, 20.7% de estos adultos reportó seguir una dieta y 14.9% redujo su consumo de sal. El 6.5% reportó medir su TA al menos una vez a la semana mientras que 12.5% no la midió en ningún momento.

En el cuadro III se muestra que de la totalidad de adultos que tenían diagnóstico previo de HTA y recibían tratamiento farmacológico, 66.8% tenía HTA bajo control cuando se aplicó el criterio de tener TA <130/80mmHg y 67.6% cuando se aplicó el criterio de <140/90mmHg. Por tercil socioeconómico, los adultos con HTA y muchas carencias sólo recibían tratamiento farmacológico en 53.4% de los casos, cifra 48.9% menor que la de adultos con menos carencias. Para controlar la HTA (<140/90mmHg) los adultos que tenían muchas carencias socioeconómicas usaron, en 53.4% de los casos, medidas no farmacológicas.

Los adultos con diagnóstico previo de HTA sólo buscaron atención para su enfermedad en las últimas dos semanas en 7.2% de los casos, y de éstos 97.1% fue atendido por un médico general o especialista (cuadro IV). El 7.0% de los adultos que recibieron atención no entendió las indicaciones recibidas y 9.4% no consiguió la totalidad de los medicamentos para tratar su enfermedad. En 87.6% de los casos, el costo de los medicamentos fue el motivo para que en los últimos 12 meses los usuarios de servicios de salud no compraran o tomaran todas las dosis del fármaco.

A pesar de que las prevalencias de HTA definidas por hallazgo de la encuesta no son comparables entre la Ensanut 2012 y la Ensanut 100k por los motivos ya descritos, en la figura 1 se contrastan las prevalencias totales de hipertensión entre la Ensanut 2012 (30.2%) y la Ensanut 100k (32.7%).

Las prevalencias de hipertensión por hallazgo de la Ensanut 2012 fueron ajustadas por la sensibilidad y especificidad del instrumento usado como estándar de referencia el esfigmomanómetro digital. Para realizar el ajuste se utilizaron los resultados de una submuestra de adultos de la Ensanut 2012, a los que se midió la tensión arterial tanto con el esfigmomanómetro digital como con el baumanómetro de mercurio.

Ensanut 2012: Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2012; Ensanut 100k: Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 100k

Figura 1 Tendencia de la prevalencia de hipertensión arterial en adultos. México, Ensanut 2012 y Ensanut 100k 

Discusión

En México, 49.2% de los adultos en condición de vulnerabilidad tienen HTA, y de estos, 2 de cada 3 desconocían que tenían esta enfermedad hasta el momento de aplicar esta encuesta. Entre quienes ya habían recibido el diagnóstico de HTA y tratamiento farmacológico, sólo dos tercios tuvo una TA considerada dentro del rango de control.

La hipertensión es el principal factor de riesgo prevenible de muerte prematura y discapacidad en el mundo.¹⁰Desde el año 2000, la prevalencia de HTA ha incrementado en los países de bajos ingresos pero ha disminuido en los países de altos ingresos.^12,13En países latinoamericanos como México, la prevalencia de HTA ha mostrado una gran disparidad entre poblaciones de acuerdo con el nivel de vulnerabilidad socioeconómica.¹⁴

Debido a que en 2018 el punto de corte para definir HTA y TA controlada se redujo en 10 mmHg, ahora se puede detectar a un mayor número de personas en riesgo de presentar problemas cardiovasculares en los siguientes 10 años,¹⁵ pero se ha incrementado el porcentaje de HTA en ≈50 por ciento.^16,17

Se ha descrito que, en comparación con los hombres, las mujeres conocen más frecuentemente su diagnóstico de HTA porque acuden con mayor frecuencia a los servicios de salud y son más susceptibles de ser tamizadas.¹⁸En nuestro análisis se observó este mismo patrón y las mujeres tuvieron 45.9% menos subdiagnóstico que los hombres.

Entre áreas de residencia puede haber diferencias en los estilos de vida, las prácticas alimentarias y la prevalencia de enfermedades asociadas al desarrollo de HTA. En países como China o India, las áreas urbanas han presentado una mayor prevalencia de hipertensión que las áreas rurales debido a que los factores de riesgo son más frecuentes.^19,20En nuestro análisis encontramos este mismo patrón donde la prevalencia de HTA y diagnóstico médico previo fue mayor en el área urbana que en la rural.

Estudios previos han demostrado que el nivel de escolaridad está asociado de manera inversa con el riesgo de hipertensión porque cada año de escolaridad implica mayor conocimiento y habilidad para conservar su salud.^19,22 En los resultados de la Ensanut 100k encontramos esta misma tendencia porque los adultos con escolaridad superior a secundaria tuvieron una prevalencia 55.1% menor de HTA que los adultos que no cursaron siquiera la primaria.

La coexistencia de sobrepeso u obesidad abdominal condiciona un mayor riesgo de HTA porque existe una mayor circulación de angiotensinógeno proveniente de los adipocitos intraabdominales, una redistribución del flujo sanguíneo intrarenal e hiperinsulinemia. La mayor reabsorción renal de sodio, los procesos inflamatorios y endoteliales que ocurren en la diabetes o insuficiencia renal hacen que en los adultos con obesidad, diabetes e insuficiencia renal sea más alta la prevalencia de HTA.

Se desconoce el intervalo óptimo para medir la tensión arterial en adultos²³pero en personas con TAS de 120-139 mmHg o TAD de 80-90 mmHg la medición debe ser al menos cada año.²⁴ En la Ensanut 100k, 73.3% de los adultos cumplió con esta recomendación.

El porcentaje de adultos que tienen cifras de TA consideradas bajo control varía entre hombres y mujeres²⁵ y según el nivel socioeconómico¹⁴ y el nivel de escolaridad.²¹ En México, el porcentaje de hipertensos con TA controlada fue de 67.6%. Esta prevalencia es considerablemente más baja que la registrada en Cuba (85.8%) o Estados Unidos (81.9%),^12,14,26 donde los sistemas de salud utilizan a médicos especialistas en el manejo de la hipertensión arterial y en mejorar la adherencia al tratamiento de enfermedades crónicas.

En el presente estudio se encontró que quienes vivían en zonas con muchas carencias socioeconómicas tenían una prevalencia 70% más baja de TA controlada (<140/90mmHg) con fármacos que quienes vivían en zonas con menos carencias. En contraparte, los adultos con muchas carencias tuvieron una prevalencia 2.6 veces más alta de tensión arterial controlada con medidas no farmacológicas.

Se ha demostrado que los principales beneficios del tratamiento antihipertensivo se deben a la disminución de la TA independientemente de los fármacos utilizados.^9,27 Las guías clínicas recomiendan que la mayoría de los hipertensos requieren terapia combinada de dos o más medicamentos para controlar su TA. Por ello, es muy importante asegurar que la totalidad de los hipertensos dispongan de un tratamiento farmacológico completo. La evidencia encontrada en esta encuesta muestra que en 87.8% de los casos, el costo de los fármacos puede ser un obstáculo para que los adultos con HTA no sigan su tratamiento farmacológico.

Aunque las prevalencias de HTA definidas por hallazgo de la encuesta no son comparables entre la Ensanut 2012 y la Ensanut 100k, parece que no han ocurrido cambios. A pesar de las limitantes que implica haber cambiado el instrumento de medición entre la Ensanut 2012 y la Ensanut 100k, el uso de baumanómetros digitales menos susceptibles al error de medición del encuestador permiten hacer una mejor estimación de los valores de TA y se pueden comparar las prevalencias de HTA con otras encuestas como la Ensanut 2016²⁸ y la National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES).

Las fortalezas de este estudio son que los resultados son representativos de los adultos mexicanos en condición de vulnerabilidad y que se utilizaron protocolos validados de medición. Las limitaciones de este análisis son que, debido a que se trata de una encuesta transversal, no se puede establecer causalidad de los factores de riesgo asociados. Sin embargo, sí se puede hacer una caracterización del tratamiento no farmacológico que utilizan los adultos con diagnóstico previo de hipertensión.

En conclusión, casi la mitad de los adultos mexicanos en condición de vulnerabilidad tiene HTA y, de ellos, más de la mitad desconoce que la tiene. Adicionalmente, hasta un tercio de los adultos hipertensos tiene un control inadecuado de su tensión arterial. Esta información puede contribuir al conocimiento de los tomadores de decisiones en políticas de salud para que evalúen la pertinencia de los actuales programas de detección oportuna de HTA, se mejoren las estrategias dirigidas a controlar la tensión arterial de los hipertensos, se asegure la disponibilidad de esquemas completos de tratamiento farmacológico, se facilite el acceso a medicamentos antihipertensivos de bajo costo y se concientice a la población general sobre la importancia de tener un estilo de vida saludable y mejorar el autocuidado en quienes ya tienen HTA.