Introducción

En las últimas décadas, el estado de nutrición de la población infantil en América Latina se ha caracterizado por la coexistencia de mala nutrición en todas sus formas (desnutrición, carencia de micronutrientes, sobrepeso y obesidad).¹ En 2012, México estimó que 13.6% de los preescolares tenía baja talla; la prevalencia combinada de sobrepeso y obesidad era de 9.7%, mientras que en los escolares esta prevalencia fue de 34.4%.² Específicamente en San Luis Potosí, la prevalencia de baja talla en preescolares fue de 10.1%, y 7.3% presentaba sobrepeso u obesidad; en cuanto a la población escolar, la prevalencia de sobrepeso más obesidad fue de 27.2%.³ México ha experimentado una transición nutricional en la que el aumento en el exceso de peso corporal es considerable en todos los grupos de edad.⁴ La obesidad infantil se ha vinculado con problemas de salud en etapa adulta, como enfermedad cardiovascular, diabetes mellitus tipo 2 y cáncer.⁵

El Programa de Desayunos Escolares (PDE) fue creado en 1929 con el propósito de otorgar desayunos a los niños de bajos recursos que vivían en la Ciudad de México.⁶ El programa está a cargo del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia (SNDIF) y su objetivo es contribuir con la seguridad alimentaria de la población en edad escolar, por lo tanto, se focaliza en escuelas con alumnos que habitan en hogares con inseguridad alimentaria moderada o severa.⁷ El PDE opera de manera descentralizada, lo que le ha permitido ser un programa costeable y de cobertura nacional.⁷ En 2015 el programa beneficiaba a 6 357 712 niños y niñas en todo el país, a través de recursos federales y estatales.⁸

Un metaanálisis mostró que los programas de alimentación escolar no tenían efecto importante en la estatura de los escolares y que el incremento de peso podría ser beneficioso en poblaciones con bajo peso, no así en poblaciones con riesgo de sobrepeso y obesidad.⁹Un estudio trasversal en México reportó que los escolares de nivel socioeconómico medio inscritos en el PDE tenían más posibilidades (OR 1.6, IC95% 1.1-2.3) de tener sobrepeso en comparación con los no inscritos.¹⁰

Si bien se ha reconocido la importancia de los programas de alimentación en la disminución de las enfermedades por deficiencia, es necesario tomar en cuenta el estado de nutrición actual de la población y evitar que este tipo de programas contribuyan con el desarrollo de sobrepeso y obesidad en sus beneficiarios.^1,11

En México se ha documentado la asociación entre sobrepeso u obesidad en niños y niñas en edad escolar y ser beneficiario del PDE,¹⁰ sin embargo, no existe evidencia que considere el consumo del desayuno escolar en esta asociación, por lo tanto, el objetivo del presente estudio es evaluar el consumo del desayuno escolar frío (DEF) y su asociación con la ganancia de peso en población preescolar y escolar beneficiaria del Programa de Desayunos Escolares en San Luis Potosí.

Material y métodos

El presente estudio tiene un diseño longitudinal de una cohorte de 255 niños con dos mediciones en el tiempo. Esta cohorte estuvo conformada por 139 niños y 116 niñas de entre 3 y 8 años de edad, provenientes de 21 escuelas. El análisis comprendió un periodo de 12 meses (de febrero de 2014 a febrero de 2015). Todos los sujetos fueron beneficiarios del DEF dependiente del Sistema Estatal para el Desarrollo Integral de la Familia de San Luis Potosí. Se trata de un análisis secundario del proyecto original “Evaluación del impacto de los programas de apoyo alimentario en el estado de nutrición de la población infantil de San Luis Potosí”. La selección de la muestra fue probabilística estratificada en dos etapas. Los criterios de inclusión fueron ser beneficiarios del desayuno escolar frío y tener datos antropométricos y dietéticos completos y plausibles. Este análisis no es comparativo ya que sólo se cuenta con un grupo de estudio con dos mediciones (inicio y final) en el intervalo de un año.

En la figura 1 se muestra el flujograma desde el estudio original y la conformación de la muestra de análisis con 255 niños y niñas de 3 a 8 años de edad con información completa al inicio y al final del presente análisis.

El presente estudio fue aprobado por los comités de investigación, bioseguridad y ética en investigación del Instituto Nacional de Salud Pública (INSP). Se obtuvo por escrito el consentimiento informado de los padres de familia y el asentimiento de los niños y niñas mayores de siete años.

Figura 1: Flujograma del diseño del estudio y selección de la muestra 

Resultados

En el cuadro I se presentan las características de la población de estudio estratificando por grupo de edad. En general, los preescolares se caracterizaron por tener un ICB bajo (38.6%); cerca de 80% de los hogares reportó algún grado de inseguridad alimentaria. Así también, 7.1% tuvo baja talla, mientras que las prevalencias de sobrepeso y obesidad fueron de 4.3 y 2.8%, respectivamente. En relación con los escolares, cerca de la mitad vivía en hogares con inseguridad alimentaria leve y 43.3% tuvo un ICB medio. En este grupo de edad la prevalencia combinada de sobrepeso y obesidad fue de 18.4%. En ambos grupos de edad la mayoría de los hogares informó beneficiarse de otros dos programas de alimentación.

En el cuadro II se muestra la ganancia de peso por grupo de edad. Tanto en los preescolares como en los escolares se observa un incremento en la ganancia de peso del tercil uno al dos, sin embargo, este incremento no se mantiene en el último tercil. Al analizar la información de los escolares por sexo, se observa que en las niñas hay un incremento en la ganancia de peso a medida que incrementa el tercil de energía del DEF. En cuanto al comportamiento de la energía total de la dieta, se observa que la energía complementaria no disminuye a medida que incrementa el consumo de energía proveniente del DEF.

En los niños se encontró un leve incremento en la ganancia de peso, a pesar de que la energía complementaria incrementa a medida que también lo hace el tercil de consumo de energía proveniente del DEF.

Al evaluar el consumo del DEF, se encontró que 27% de los preescolares no lo consumieron en los últimos siete días; este mismo porcentaje se observó en los escolares. Los terciles de energía proveniente del DEF en los escolares se caracterizaron por lo siguiente: en el tercil 1, poco más de 80% reportó no haber consumido ninguna ración del DEF en los siete días previos; en el tercil 2, todos los escolares tuvieron consumos energéticos menores o iguales a lo que aporta una ración, mientras que en el tercil 3, 51% tuvo consumos energéticos provenientes del DEF equivalentes a más de una ración al día (datos no mostrados).

En el cuadro III se presentan los cambios en el estado de nutrición por grupo de edad. En los preescolares, 1.6% de los que tenían peso normal cambió su estado de nutrición a sobrepeso, mientras que 5.3% de los escolares que tenían peso normal cambió su estado de nutrición a sobrepeso y 18.5% de los que tenían sobrepeso cambió a la categoría de obesidad.

En los escolares, el modelo de regresión lineal múltiple mostró una interacción estadísticamente significativa entre los terciles de energía proveniente del desayuno escolar frío y sexo (p=0.074); las variables de ajuste que se utilizaron fueron edad, talla y energía complementaria.

Se comparó la ganancia de peso en los diferentes terciles de energía y se encontró que las niñas del tercil 2 ganan 500g más de peso en comparación con las niñas del tercil 1 (p=0.063), y que las niñas del tercil 3, comparadas con las del tercil 1, ganan 800g más (p=0.015). Al comparar la ganancia de peso entre los terciles de energía en los niños, no se encontró ninguna diferencia (figura 2). Para los preescolares, la interacción entre los terciles de energía proveniente del DEF y sexo no fue estadísticamente significativa (p=0.453).

*Ganancia de peso obtenida a través de un modelo de regresión lineal múltiple ajustado por edad, talla, energía complementaria y el término de interacción entre los terciles de energía proveniente del DEF y sexo.

Figura 2: Ganancia de peso* en escolares beneficiarios del Desayuno Escolar Frío (DEF) en San Luis Potosí. México, 2014-2015 

Discusión

El presente estudio documentó que un mayor consumo de energía proveniente del desayuno escolar frío está asociado con un incremento en la ganancia de peso en las niñas de edad escolar.

De acuerdo con la OMS, la ganancia de peso ideal en las niñas de 5-9 años de edad es de aproximadamente 2.7 kg al año.¹⁵ Al comparar este estándar con la ganancia de peso observada en el presente estudio y al estratificar por terciles de consumo de energía proveniente del desayuno escolar frío, se encontró que las niñas del primer tercil incrementaron 100g más respecto a la referencia, mientras que en el segundo y tercer tercil este incremento llegó a los 600 y 900g, respectivamente.

Un estudio longitudinal en niños y niñas beneficiarios del Programa de Desayunos Escolares en Estados Unidos documentó que 3.5% de los beneficiarios cambió su estado de nutrición de no obesidad (incluyendo sobrepeso) a obesidad después de tres años de seguimiento.²¹ En este estudio, 18.5% cambió de la categoría de sobrepeso a obesidad en un año, tiempo menor al que reporta el estudio de Estados Unidos, lo que muestra un panorama de la gravedad del problema de sobrepeso y obesidad en la población de estudio. También en Estados Unidos, un estudio en niñas y niños de cuarto grado mostró una relación positiva entre el índice de masa corporal (IMC) de los niños y la ingesta de energía en las comidas proporcionadas por la escuela,²² en el que se confirmó, entre otras hipótesis, que el consumo de la cantidad de porciones de las comidas escolares estandarizadas estuvo asociado de manera positiva con el IMC (p<0.0001).²³

En San Luis Potosí, aproximadamente una cuarta parte de los beneficiarios del PDE no consumió ningún alimento proveniente del programa en los siete días previos; se reportó un porcentaje similar (23%) en población estadounidense beneficiaria del PDE.²¹ Con lo anterior se puede destacar que el hecho de ser beneficiario no asegura el consumo del desayuno. De acuerdo con los lineamientos del PDE, el consumo al día debe ser de una ración;⁷ esto no se cumple en los escolares del tercil 3 en el que se observan consumos energéticos mayores a los que aporta una ración. Por lo anterior, sería conveniente que se supervisara que los beneficiarios consuman el DEF en las cantidades establecidas para evitar consumos que excedan la recomendación.

La prevalencia de sobrepeso y obesidad observada en preescolares en este estudio fue similar a la reportada por la Ensanut 2012, específicamente para el estado de San Luis Potosí. Por otra parte, en los escolares la prevalencia encontrada fue menor en comparación con la reportada a nivel estatal y nacional de acuerdo con datos de la misma encuesta.^2,3

Estudios en México han demostrado que la prevalencia de sobrepeso y obesidad ha incrementado en las niñas de edad escolar.²⁴ Evidencia con enfoque de género ha reportado que las niñas escolares tienden a ser más inactivas,²⁵ diferencia que puede explicarse debido a que los niños se involucran en actividades de mayor intensidad en comparación con las que realizan las niñas,²⁶ además de que se ha documentado que los niños disfrutan más de realizar actividad física vigorosa.²⁷ Por lo tanto, es posible que parte de la interacción encontrada en el presente estudio se explique por estas condiciones encontradas en las niñas, sin embargo, se sugieren estudios específicos en esta muestra de estudio que puedan confirmarlo.

Una limitación es que este análisis incluye sólo uno de los grupos de estudio, a diferencia del diseño original que fue un estudio comparativo de dos grupos con datos en panel. Esto considera que se trata de un estudio longitudinal y no de una evaluación de impacto. A pesar de esto, este estudio cuenta con validez interna y externa; esta última permite extrapolar los presentes hallazgos a la población de beneficiarios del PDE en el estado de San Luis Potosí.

Otra posible limitación es que el cuestionario de frecuencia de consumo se ha utilizado en el ámbito nacional en las encuestas nacionales de salud y nutrición, pero hasta el momento del estudio no se había probado la inclusión de las preguntas de consumo específico de los DEF en el cuestionario, razón por la que fue necesario su modificación y su validación únicamente en la población de estudio. No obstante, según los autores, este es el primer estudio en México que incluye un enfoque de consumo y no solamente el de ser beneficiario del Programa de Desayunos Escolares.^10,21 La evidencia generada por un estudio de validación de un instrumento similar²⁸ reportó una media de ingesta de energía muy parecida a la encontrada en este estudio, por lo tanto, a pesar de no ser un instrumento validado es posible confiar en la información que se obtuvo.

Por último, el estudio no cuenta con información sobre actividad física, razón por la que no fue posible realizar ajustes en el modelo por esta variable.

En conclusión, un mayor consumo de energía proveniente del desayuno escolar frío se asocia con un incremento en la ganancia de peso en las niñas escolares del estado de San Luis Potosí. En México, pocos estudios han evaluado o aportado información acerca del Programa de Desayunos Escolares, por lo tanto, estos resultados son relevantes y pueden ser un referente para evaluaciones futuras en el ámbito nacional, y a partir de esa evidencia realizar las adecuaciones necesarias al programa.