Calidad de la atención en el control prenatal y el parto

La calidad de la atención en el embarazo y el parto es el grado en que los servicios de salud materna y neonatal aumentan la probabilidad de una atención oportuna y adecuada para lograr resultados consistentes con los conocimientos profesionales actuales y considerando las preferencias y aspiraciones de las mujeres.⁸

La calidad de los servicios de salud puede ser evaluada desde tres enfoques: recursos disponibles (estructura), atención proporcionada (proceso) y cambios en la salud (resultado).⁹ La atención sin un nivel de calidad adecuado podría ser riesgosa para la salud de las personas y muy costosa para el sistema de salud y las familias.¹⁰

La Organización Mundial de la Salud (OMS) elaboró un marco conceptual sobre el contenido de la atención materna y perinatal para que cumpla con características estructurales esenciales, como disponibilidad de insumos y profesionales para la atención de mujeres durante el embarazo, parto y posparto.⁸

En cuanto al proceso de atención prenatal, el modelo de la OMS considera el número de consultas, la medición de signos vitales y de las medidas antropométricas de la mujer y el feto. Además, considera monitorizar la glucemia en sangre, realizar un examen de orina, proveer diversos suplementos nutricionales e informar a la embarazada sobre hábitos de vida saludable y signos de alarma.^8,11

Para la atención del parto y posparto es indispensable la toma de signos vitales, la administración de oxitocina, el uso correcto del partograma y el contacto inmediato piel con piel entre la madre y el recién nacido.¹¹

En México, la prevalencia de factores de riesgo que afectan a las mujeres en edad reproductiva es alta. En mujeres ≥20 años destacan sobrepeso (36.6%) y obesidad (40.2%); la prevalencia de estos padecimientos en las adolescentes es de 27.0 y 14%, respectivamente.¹² Debe destacarse el vínculo de estas enfermedades con otros padecimientos crónicos que también prevalecen en el país, tales como: diabetes (10.3%) e hipertensión (18.4%) en mujeres de ≥20 años.¹² El embarazo en <20 y >35 años se ha considerado también un factor de riesgo, sobre todo para la salud de los recién nacidos.¹³

Por otra parte, el nivel de calidad de la atención varía en función de las condiciones sociales y económicas de la población, lo cual perpetúa desenlaces desfavorables como la mortalidad materna.¹⁴ La calidad de la atención a mujeres embarazadas, en el parto y posparto, en situación de desventaja social (nivel socioeconómico (NSE) bajo, indígenas, sin seguridad social y habitantes de comunidades rurales) es 12% menor que la proporcionada a mujeres en zonas metropolitanas y con seguridad social.^15,16

Dado lo anterior, en este estudio se propuso utilizar los datos reportados en la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2018-19 (Ensanut 2018-19) para evaluar la calidad de la atención a mujeres que informaron tener factores de riesgo obstétrico durante el embarazo, parto y posparto, e identificar su posible asociación con algunas características sociodemográficas, institución donde se atendieron y lugar de residencia.

Clasificación de mujeres con factores de riesgo obstétrico

Se clasificó a las mujeres según la presencia o ausencia de factores de riesgo obstétrico (FRO), considerados en tres grupos: I) enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT) (sí/no), mediante preguntas sobre el diagnóstico de sobrepeso, obesidad, diabetes, hipertensión arterial, enfermedad cardiovascular y enfermedad renal (se consideraron las fechas del diagnóstico de la ECNT y del nacimiento del último hijo nacido vivo para determinar el diagnóstico previo al embarazo en estudio); II) antecedentes obstétricos (sí/no) como paridad (cinco embarazos previos o más),¹⁸ aborto y muerte fetal o neonatal, y III) complicaciones durante el embarazo o el parto (sí/no).¹⁹ Para las mujeres ≥20 años se contó con información de los tres grupos de FRO; independientemente de que el embarazo en ≤20 años sea considerado un FRO en sí mismo, la clasificación de riesgo obstétrico para estas mujeres se basó en factores de los grupos II y III, tal como se describe en el cuadro I. Se definió la presencia de FRO (sí/no) como el reporte de una o más de las condiciones descritas.

Se incluyeron variables sociodemográficas según la presencia de FRO: edad al momento del parto (15-19, 20-35, 36-39, ≥40 años); nivel educativo (primaria, secundaria, preparatoria o técnica, licenciatura o más); lengua indígena (sí/no); situación conyugal (no unida/unida); NSE en terciles, incluido en la base de datos original de la Ensanut 2018-19; tipo de población de residencia (rural o urbana); e instituciones que proporcionaron la atención durante el embarazo y el parto según el esquema de financiamiento: instituciones de seguridad social (SS), del Seguro Popular (SP) y privada/otro (consultorios, clínicas u hospitales privados, casa de la partera o de la mujer).²⁰

Se revisaron documentos científicos, técnicos y normativos, nacionales e internacionales, para identificar las principales recomendaciones para la atención del embarazo, parto y posparto.

Posteriormente, se identificaron las variables que pudieran revelar el cumplimiento de las recomendaciones encontradas para definir los 12 indicadores de escala binaria (cumple/no cumple) descritas en el cuadro II.^{8,11,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30}

Los indicadores se clasificaron según los enfoques de evaluación. De estructura (tres indicadores), uno correspondió a la atención prenatal (APN) y dos a la atención durante el parto y postparto (APP). Para proceso, se construyeron nueve indicadores: cuatro de APN y cinco de APP. Para cada indicador se calculó el porcentaje de cumplimiento, entendido como la proporción de casos que cumplen con los criterios descritos en el cuadro II, y su intervalo de confianza (IC95%). Se calculó el cumplimiento global para los indicadores de estructura y de proceso, entendido como el promedio de los resultados observados en cada grupo. Para las mujeres con FRO se evaluó el cumplimiento de los indicadores estratificando en función de la institución que proporcionó la atención durante el embarazo y el parto, y el tipo población de residencia.

Se realizó la prueba ji cuadrada de homogeneidad para identificar diferencias entre categorías. Por último, se evaluó el efecto individual de los FRO sobre el cumplimiento de los indicadores de proceso utilizando tres modelos de regresión lineal múltiple: el modelo I evalúa en conjunto los nueve indicadores de proceso; el modelo II incluye cuatro indicadores para evaluar APN; y el modelo III integra cinco indicadores que evalúan APP. Cada uno de los modelos se ajustaron por variables teóricamente importantes como: edad (ref. de 20 a 35 años), nivel educativo, estado civil, nivel socioeconómico y tipo de población. Los modelos II y III se ajustaron por la institución que proporcionó la atención debido a que algunas mujeres atendieron su embarazo en una institución y su parto en otra. Adicionalmente se realizó una prueba de sensibilidad de los modelos excluyendo a las mujeres <20 años para evaluar el efecto de este grupo sobre los resultados sin encontrarse cambios relevantes en el cumplimiento de los indicadores.

En todos los cálculos fueron considerados los ponderadores de la encuesta (svy) para producir las estimaciones poblacionales. Se consideró una significancia de <0.05. Los análisis se realizaron con Stata versión 14.1.^*

Indicadores de estructura

En los indicadores de estructura los porcentajes de cumplimiento fueron >90% (promedio de cumplimiento global de 97.8) con cifras similares en los grupos con y sin FRO. La atención del parto en establecimientos de salud y por personal calificado fue menor en mujeres con FRO, sin diferencias significativas con el grupo sin FRO.

Al desagregar el grupo de mujeres con FRO, de acuerdo con la institución que brindó la atención prenatal y del parto, se encontró menor cumplimiento de los indicadores en las mujeres atendidas en institución privada y otros (p<0.05). Las instituciones de SS tuvieron mayor cumplimiento en comparación con las otras categorías. En el grupo de mujeres con FRO, el cumplimento en todos los indicadores de estructura fue menor en el estrato rural (p<0.05).

Indicadores de proceso

El promedio de cumplimiento global de los nueve indicadores de proceso fue 57.3%. Los menores cumplimientos se obtuvieron en información sobre signos de alarma (20.1%) e identificación de FRO durante la atención prenatal (23.5%). Los mayores, en el número recomendado de atenciones prenatales (90.8%) e inicio temprano de atención prenatal (85.2%).

En mujeres con FRO, seis indicadores mostraron menor cumplimiento en comparación con el grupo sin FRO, con diferencias en el contacto inmediato piel a piel (p<0.05) e información sobre cuidados del recién nacido (p<0.01). La única diferencia significativa en favor del grupo con FRO se obtuvo en APEO (p<0.01).

Para mujeres con FRO atendidas en instituciones de la SS se observó mayor cumplimiento en seis indicadores, así como el mayor promedio de cumplimiento global; sin embargo, el contacto inmediato piel a piel mostró el menor cumplimiento, aunque este dato no fue significativo.

Las instituciones financiadas por el SP mostraron cumplimientos más bajos en tres indicadores en comparación con las otras instituciones, con diferencias en el inicio temprano de la atención prenatal (p<0.05) y el número recomendado de atenciones prenatales (p<0.05). En la categoría de “privado y otros”, se observó el menor cumplimiento global y en cinco indicadores, especialmente en acciones de prevención durante la atención prenatal (p<0.01), APEO al egreso (p<0.05) y en información sobre métodos anticonceptivos (p<0.05).

En todos los indicadores de proceso se encontró menor cumplimento en el estrato rural, con diferencias en el inicio temprano de atención prenatal (p<0.01) y la identificación de FRO durante la APN (p<0.05).

Análisis multivariado

Los resultados del análisis de regresión lineal múltiple se muestran en el cuadro V. En los modelos I y III encontramos que en presencia de ECNT aumenta el cumplimiento (p<0.05), lo cual no ocurre en el proceso de APN (modelo II). No se observó que los antecedentes obstétricos dieran lugar a la mejora del cumplimiento de los indicadores. Por otra parte, al aumentar las morbilidades durante el embarazo o el parto, disminuyó el cumplimiento en los modelos I y III en 34 y 29%, respectivamente (p<0.05). Al controlar por nivel educativo se observó que el cumplimiento de los indicadores aumentó en los tres modelos (p<0.05). Este resultado fue similar, al ajustar por nivel socioeconómico. Sin embargo, se observó un mayor cumplimiento en el modelo III (p<0.05). En cuanto a los indicadores de APN y de APP en mujeres de zona rural se observó una disminución de 10 y 11%, respectivamente. Finalmente, hubo mayor cumplimiento de los indicadores de APP con 41% dentro del SP y 43% para las instituciones de SS.

Conclusiones

La calidad de la atención prenatal, del parto y del posparto, medida como el cumplimiento de las acciones básicas recomendadas por normas nacionales y lineamientos internacionales, es deficiente. La presencia de FRO no implica mejor atención, incluso, en alguna medida, la atención que se proporciona a este grupo puede mostrar niveles de calidad inferiores. En los estratos sociales con mayor desventaja, predomina la atención de menor calidad confirmando una vez más que las mujeres más pobres reciben menos beneficios relacionados con el cuidado del embarazo, parto y posparto.

Avanzar en la reducción de la mortalidad y morbilidad materna y perinatal, al mismo tiempo que se reducen las brechas de equidad en la calidad de la atención, ha sido una prioridad en las agendas internacionales que debe ser refrendada en los hechos por las autoridades de salud del país. Una vía es el fortalecimiento de los sistemas de evaluación que, como la Ensanut, contribuyen a evidenciar los problemas más importantes.

En este caso se ha mostrado la imperiosa necesidad de apuntalar la capacidad institucional para identificar oportunamente factores que ponen en riesgo la salud de las embarazadas y sus recién nacidos, y ejecutar acciones pertinentes para prevenir complicaciones fatales para las mujeres, las familias y la sociedad.

Limitaciones

Se encontraron omisiones en variables de interés, relacionadas con las ECNT en el cuestionario de adolescentes, e imprecisiones en algunas variables asociadas al riesgo, por ejemplo “enfermedad renal”, lo que pudo provocar errores en la estimación de la presencia de FRO. Es importante considerar el sesgo de memoria de las mujeres, sobre todo al explorar el embarazo en los cinco años previos al momento de la encuesta.